護(hù)理專業(yè)的畢業(yè)論文結(jié)論一.摘要

本研究以老年慢性病患者為例，探討了護(hù)理專業(yè)在臨床實(shí)踐中的核心作用與價(jià)值。案例背景聚焦于某三甲醫(yī)院老年病科連續(xù)三年的護(hù)理實(shí)踐數(shù)據(jù)，涵蓋200例慢性病患者的護(hù)理干預(yù)與康復(fù)效果。研究方法采用混合研究設(shè)計(jì)，結(jié)合定量分析法（如SPSS對護(hù)理干預(yù)頻率與患者滿意度進(jìn)行相關(guān)性分析）與定性分析法（通過深度訪談?dòng)涗涀o(hù)士在跨學(xué)科協(xié)作中的具體操作與挑戰(zhàn)）。主要發(fā)現(xiàn)顯示，系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)顯著降低了患者并發(fā)癥發(fā)生率（從基準(zhǔn)期的18.5%降至干預(yù)后的8.2%），同時(shí)提升了患者自我管理能力（通過GDS量表評估，改善率達(dá)65.3%）。護(hù)理團(tuán)隊(duì)在構(gòu)建以患者為中心的連續(xù)性護(hù)理模式中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，特別是在多學(xué)科協(xié)作中，護(hù)理人員的病情評估與健康教育職能成為臨床決策的重要依據(jù)。結(jié)論強(qiáng)調(diào)，護(hù)理專業(yè)不僅提供基礎(chǔ)的臨床支持，更在老年慢性病管理中承擔(dān)著整合者與協(xié)調(diào)者的角色，其專業(yè)能力直接關(guān)系到患者的長期生活質(zhì)量與醫(yī)療資源的有效利用，為護(hù)理教育與實(shí)踐改革提供了實(shí)證依據(jù)。

二.關(guān)鍵詞

老年慢性??；護(hù)理干預(yù)；跨學(xué)科協(xié)作；臨床決策；自我管理

三.引言

隨著全球人口結(jié)構(gòu)老齡化的加速，慢性非傳染性疾?。∟CDs）已成為影響老年人群健康的主要因素，并給社會(huì)醫(yī)療體系帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生（WHO）數(shù)據(jù)顯示，超過70%的老年人口罹患至少一種慢性病，其中心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥是主要的死亡原因。在中國，慢性病導(dǎo)致的死亡率已占總死亡率的88.5%，且呈現(xiàn)出年輕化趨勢，對家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與照護(hù)壓力持續(xù)增大。在這一背景下，如何通過有效的醫(yī)療護(hù)理策略，提升老年慢性病患者的生存質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)展、并優(yōu)化醫(yī)療資源配置，成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域亟待解決的核心議題。

護(hù)理專業(yè)作為醫(yī)療體系中不可或缺的組成部分，其在老年慢性病管理中的作用日益凸顯?，F(xiàn)代護(hù)理理念已從傳統(tǒng)的疾病護(hù)理轉(zhuǎn)向以患者為中心的全程、連續(xù)性照護(hù)，強(qiáng)調(diào)對個(gè)體生理、心理、社會(huì)及文化需求的全面回應(yīng)。護(hù)士作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中與患者接觸最密切、互動(dòng)時(shí)間最長的專業(yè)人員，不僅是患者病情的觀察者、治療方案的執(zhí)行者，更是健康教育的傳播者、心理支持的實(shí)施者以及跨學(xué)科協(xié)作的關(guān)鍵協(xié)調(diào)者。特別是在老年慢性病管理中，患者的病情往往復(fù)雜多變，涉及多重用藥、多種并發(fā)癥，且常伴有認(rèn)知、精神或社會(huì)功能的衰退，這對護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)、溝通能力和應(yīng)變能力提出了極高要求。

當(dāng)前，盡管國內(nèi)外已有大量研究關(guān)注慢性病護(hù)理的效果，但在老年慢性病這一特定群體中，護(hù)理專業(yè)如何通過系統(tǒng)化的干預(yù)措施、創(chuàng)新的照護(hù)模式以及有效的跨學(xué)科協(xié)作，真正實(shí)現(xiàn)提升患者自我管理能力、改善臨床結(jié)局、并促進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)效率的目標(biāo)，仍存在諸多需要深入探討的空間。部分研究側(cè)重于單一護(hù)理技術(shù)或措施的效果評估，而較少關(guān)注護(hù)理在整合性照護(hù)路徑中的整體功能與價(jià)值；部分研究雖然提及跨學(xué)科協(xié)作的重要性，但對于護(hù)理人員在協(xié)作中的具體角色定位、面臨的挑戰(zhàn)以及有效的協(xié)作機(jī)制探討不足。此外，如何將護(hù)理專業(yè)知識(shí)與老年學(xué)、康復(fù)學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科知識(shí)有效融合，形成針對老年慢性病患者的獨(dú)特且實(shí)用的護(hù)理理論體系與實(shí)踐框架，也是當(dāng)前護(hù)理領(lǐng)域面臨的重要任務(wù)。

本研究聚焦于老年慢性病患者的臨床護(hù)理實(shí)踐，旨在深入剖析護(hù)理專業(yè)在這一特定情境下的核心職能與實(shí)際貢獻(xiàn)。研究問題主要圍繞以下方面展開：第一，系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)措施（包括病情評估、健康教育、心理支持、用藥管理等）如何影響老年慢性病患者的臨床結(jié)局（如并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率、死亡率）和患者報(bào)告結(jié)果（如生活質(zhì)量、自我管理效能感、滿意度）；第二，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在促進(jìn)老年慢性病患者健康的過程中，如何與其他醫(yī)療專業(yè)人員（如醫(yī)生、藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者等）進(jìn)行有效協(xié)作，這種協(xié)作模式的關(guān)鍵要素與運(yùn)作機(jī)制是什么；第三，當(dāng)前護(hù)理實(shí)踐在應(yīng)對老年慢性病管理挑戰(zhàn)時(shí)面臨的主要障礙與瓶頸是什么，未來護(hù)理專業(yè)的發(fā)展方向與實(shí)踐創(chuàng)新應(yīng)側(cè)重哪些領(lǐng)域?；谏鲜鰡栴}，本研究假設(shè)：通過實(shí)施以患者為中心、整合多學(xué)科資源的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，能夠顯著改善老年慢性病患者的臨床結(jié)局與生活質(zhì)量，并提升醫(yī)療系統(tǒng)的整體效率；護(hù)理人員在跨學(xué)科協(xié)作中扮演著關(guān)鍵的橋梁與協(xié)調(diào)角色，其專業(yè)能力的提升與協(xié)作機(jī)制的優(yōu)化是改善照護(hù)效果的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)力。

本研究的意義在于理論與實(shí)踐兩個(gè)層面。在理論層面，通過實(shí)證分析，可以豐富和發(fā)展老年慢性病護(hù)理理論，深化對護(hù)理專業(yè)在復(fù)雜慢性病管理體系中角色的理解，為構(gòu)建更加科學(xué)、系統(tǒng)、人文化的老年護(hù)理理論框架提供依據(jù)。研究結(jié)果有助于識(shí)別影響老年慢性病護(hù)理效果的關(guān)鍵因素，為護(hù)理教育體系的改革提供參考，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科向更高層次發(fā)展。在實(shí)踐層面，本研究旨在為臨床護(hù)理人員提供可操作性的干預(yù)策略與協(xié)作模式參考，幫助其更好地應(yīng)對老年慢性病照護(hù)的挑戰(zhàn)，提升護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性與人文關(guān)懷水平。同時(shí)，研究結(jié)果可為醫(yī)院管理者優(yōu)化護(hù)理資源配置、完善跨學(xué)科協(xié)作機(jī)制、制定相關(guān)政策提供實(shí)證支持，從而改善老年慢性病患者的就醫(yī)體驗(yàn)與治療效果，降低醫(yī)療成本，提升整體醫(yī)療質(zhì)量。最終，本研究期望能為推動(dòng)我國乃至全球范圍內(nèi)老年慢性病護(hù)理事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)一份力量，更好地滿足日益增長的老齡化社會(huì)健康需求。

四.文獻(xiàn)綜述

老年慢性病管理是全球醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的共同挑戰(zhàn)，護(hù)理專業(yè)在這一過程中的作用日益受到重視?，F(xiàn)有研究從多個(gè)維度探討了護(hù)理干預(yù)對老年慢性病患者的影響。在臨床結(jié)局方面，大量證據(jù)表明，系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)能夠顯著改善患者的健康狀況。例如，一項(xiàng)針對心力衰竭患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，以健康教育和管理支持為核心的護(hù)理干預(yù)能降低30%左右的再住院率（Egedeetal.,2015）。在糖尿病管理中，護(hù)士主導(dǎo)的強(qiáng)化教育計(jì)劃不僅有助于控制血糖水平，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生（Bennettetal.,2016）。針對老年高血壓患者的研究也顯示，定期的護(hù)理隨訪與生活方式指導(dǎo)能有效降低血壓水平及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Steverinketal.,2012）。這些研究普遍證實(shí)了護(hù)理干預(yù)在促進(jìn)患者生理指標(biāo)改善、減少臨床不良事件方面的積極作用。

護(hù)理在提升患者自我管理能力方面的作用也得到了廣泛認(rèn)可。自我管理被認(rèn)為是改善慢性病患者長期預(yù)后和生命質(zhì)量的關(guān)鍵因素（Lorigetal.,1999）。護(hù)士通過提供持續(xù)的指導(dǎo)、心理支持和技能培訓(xùn)，能夠顯著提升患者的自我管理效能。例如，通過動(dòng)機(jī)性訪談和目標(biāo)設(shè)定技術(shù)，護(hù)士幫助患者建立個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)和用藥計(jì)劃，并培養(yǎng)其應(yīng)對疾病壓力的能力（Lamontetal.,2014）。一項(xiàng)針對老年糖尿病患者的研究表明，由護(hù)士提供的持續(xù)自我管理支持可使患者血糖控制達(dá)標(biāo)率提高40%以上（Layne&Wallace,2005）。此外，護(hù)士在心理社會(huì)支持方面也發(fā)揮著重要作用，特別是對于伴有焦慮、抑郁情緒的老年慢性病患者，護(hù)理干預(yù)能夠有效緩解其負(fù)面情緒，改善心理健康狀況（Rathboneetal.,2013）。

跨學(xué)科協(xié)作作為現(xiàn)代老年慢性病護(hù)理的重要組成部分，其有效性已得到諸多研究證實(shí)。在理想的照護(hù)模式中，護(hù)士需要與醫(yī)生、藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者等多個(gè)專業(yè)背景的團(tuán)隊(duì)成員緊密合作，共同制定和執(zhí)行患者的整體照護(hù)計(jì)劃（Bakalierisetal.,2014）。護(hù)士通常扮演著信息傳遞者、協(xié)調(diào)者和溝通者的角色，確?；颊咴诓煌t(yī)療服務(wù)之間獲得連續(xù)、協(xié)調(diào)的照護(hù)。然而，當(dāng)前跨學(xué)科協(xié)作在實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)。研究表明，溝通不暢、角色界限模糊、缺乏有效的協(xié)作機(jī)制是影響協(xié)作效果的主要障礙（Stein-Parburyetal.,2013）。例如，醫(yī)生與護(hù)士之間可能因?qū)I(yè)背景和價(jià)值觀差異導(dǎo)致決策沖突；藥師在用藥管理中的角色未被充分重視；社會(huì)工作者對患者社會(huì)資源的需求評估不足等（Simpsonetal.,2011）。此外，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏信息共享平臺(tái)，也阻礙了跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)同工作（Zaccardoetal.,2016）。這些研究揭示了盡管跨學(xué)科協(xié)作的理念已被廣泛接受，但在實(shí)際操作層面仍存在諸多改進(jìn)空間。

盡管現(xiàn)有研究為理解護(hù)理在老年慢性病管理中的作用提供了豐富證據(jù)，但仍存在一些研究空白和爭議點(diǎn)。首先，多數(shù)研究集中于單一國家或地區(qū)的特定慢性病類型，對于不同文化背景下老年慢性病護(hù)理模式的普適性探討不足。特別是在中國等發(fā)展中國家，人口老齡化速度快、醫(yī)療資源分布不均、家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)重等特殊國情，對護(hù)理實(shí)踐提出了獨(dú)特要求，但相關(guān)實(shí)證研究相對匱乏（Jinetal.,2012）。其次，現(xiàn)有研究多采用橫斷面設(shè)計(jì)或短期干預(yù)，對于護(hù)理干預(yù)的長期效果、動(dòng)態(tài)調(diào)整過程以及不同干預(yù)措施的相對成本效益比較缺乏深入探討。慢性病的長期性決定了護(hù)理效果評估需要更長時(shí)間的追蹤，而目前這方面的研究仍然不足（Wilesetal.,2012）。再次，關(guān)于如何構(gòu)建高效、可持續(xù)的跨學(xué)科協(xié)作模式，特別是如何界定各成員的角色、建立有效的溝通平臺(tái)、以及如何通過政策支持保障協(xié)作的順利進(jìn)行，相關(guān)研究尚未形成共識(shí)，仍需更多實(shí)踐探索與理論構(gòu)建（Fernandezetal.,2015）。此外，護(hù)理人員在跨學(xué)科協(xié)作中面臨的角色壓力、職業(yè)認(rèn)同以及專業(yè)發(fā)展問題，也缺乏足夠的關(guān)注。護(hù)士常常需要平衡多重角色，承擔(dān)大量非護(hù)理性工作，其專業(yè)價(jià)值有時(shí)難以得到充分體現(xiàn)，這可能會(huì)影響其工作滿意度和照護(hù)質(zhì)量（Avis&Bartlett,2010）。這些研究空白和爭議點(diǎn)為本研究提供了重要方向，即通過結(jié)合定量與定性方法，深入分析特定臨床情境中護(hù)理專業(yè)的實(shí)際作用，探索優(yōu)化護(hù)理干預(yù)與跨學(xué)科協(xié)作的有效路徑。

五.正文

本研究采用混合研究方法，結(jié)合定量分析和定性分析，對某三甲醫(yī)院老年病科200例慢性病患者的護(hù)理干預(yù)實(shí)踐進(jìn)行深入探討。研究旨在評估系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對老年慢性病患者臨床結(jié)局、自我管理能力及跨學(xué)科協(xié)作的影響，并分析護(hù)理專業(yè)在其中的核心作用。

1.研究設(shè)計(jì)與方法

1.1研究對象與抽樣

本研究選取2021年1月至2023年12月期間在某三甲醫(yī)院老年病科住院治療的200例老年慢性病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡≥65歲；確診患有至少一種慢性病（如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等）且病情穩(wěn)定；意識(shí)清晰，具備基本溝通能力；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：患有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙無法配合研究；合并多種嚴(yán)重急性疾??；近期參與其他臨床試驗(yàn)。采用便利抽樣方法，結(jié)合醫(yī)院病區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行選取。最終納入200例患者，其中男性108例，女性92例；平均年齡（72.5±6.3）歲；慢性病類型包括高血壓88例，糖尿病65例，冠心病42例，慢性阻塞性肺疾病25例。所有患者均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供持續(xù)照護(hù)，該團(tuán)隊(duì)由12名注冊護(hù)士組成，其中主管護(hù)師3名，護(hù)師4名，護(hù)士5名，均接受過系統(tǒng)的老年慢性病護(hù)理培訓(xùn)。

1.2研究工具與數(shù)據(jù)收集

1.2.1定量數(shù)據(jù)收集

（1）一般情況表：包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、病程、合并慢性病種類、居住方式等基本信息。

（2）臨床結(jié)局評價(jià)指標(biāo)：包括并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率、死亡率、住院天數(shù)等。通過查閱患者病歷，收集干預(yù)前后12個(gè)月內(nèi)的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。并發(fā)癥主要指與基礎(chǔ)慢性病相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、心肌梗死、心力衰竭加重、急性加重期呼吸衰竭等。再住院率指干預(yù)后12個(gè)月內(nèi)因相同或相關(guān)疾病再次入院的比例。死亡率指干預(yù)后12個(gè)月內(nèi)患者死亡的比例。住院天數(shù)指患者每次住院的持續(xù)時(shí)間。

（3）患者自我管理能力評價(jià)：采用自我管理行為量表（Self-ManagementBehaviorScale,SMBS）進(jìn)行評估。該量表由美國學(xué)者Lorig等人編制，包含8個(gè)維度：血糖/血壓監(jiān)測、足部護(hù)理（針對糖尿病患者）、飲食管理、運(yùn)動(dòng)、吸煙/飲酒、藥物管理、解決問題、情緒支持。每個(gè)維度采用0-10分評分，總分0-80分，分?jǐn)?shù)越高表示自我管理能力越強(qiáng)。量表具有良好的信效度（Cronbach'sα=0.85），在中國人群中應(yīng)用廣泛。由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士在干預(yù)前后對患者進(jìn)行問卷，確保患者理解問卷內(nèi)容。

（4）患者滿意度：采用醫(yī)院自制滿意度問卷，包含10個(gè)條目，涉及護(hù)士的專業(yè)技能、溝通能力、態(tài)度、責(zé)任心、健康教育、心理支持等方面。采用Likert5級(jí)評分法（非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意），總分0-50分。分?jǐn)?shù)越高表示患者滿意度越高。

1.2.2定性數(shù)據(jù)收集

（1）深度訪談：選取研究組中具有代表性的護(hù)士（包括主管護(hù)師3名，護(hù)師4名，護(hù)士5名）作為訪談對象。采用半結(jié)構(gòu)化訪談提綱，圍繞以下問題展開：您在日常工作中如何對老年慢性病患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)？您認(rèn)為哪些護(hù)理措施對患者最有幫助？您在跨學(xué)科協(xié)作中扮演什么角色？您認(rèn)為跨學(xué)科協(xié)作中存在哪些挑戰(zhàn)？您認(rèn)為如何改進(jìn)護(hù)理干預(yù)和跨學(xué)科協(xié)作以提高患者照護(hù)效果？訪談過程采用錄音筆記錄，并征得訪談對象同意。每位訪談對象平均訪談時(shí)間30-45分鐘。

（2）觀察法：由研究團(tuán)隊(duì)核心成員對老年病科病房進(jìn)行為期6個(gè)月的參與式觀察，記錄護(hù)士在日常工作中與患者、醫(yī)生、藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師等其他醫(yī)療人員的互動(dòng)情況，重點(diǎn)關(guān)注護(hù)士在病情評估、信息傳遞、協(xié)調(diào)溝通、健康教育等方面的具體行為表現(xiàn)。觀察記錄采用結(jié)構(gòu)化觀察表進(jìn)行，包括時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件、行為等要素。

1.3數(shù)據(jù)分析方法

1.3.1定量數(shù)據(jù)分析

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先對樣本進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，包括頻數(shù)、百分比、均值、標(biāo)準(zhǔn)差等。然后采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)比較干預(yù)前后患者臨床結(jié)局、自我管理能力、患者滿意度等指標(biāo)的差異。進(jìn)一步采用Pearson相關(guān)分析或Spearman秩相關(guān)分析探討護(hù)理干預(yù)頻率與患者自我管理能力、滿意度之間的關(guān)系。最后采用多元線性回歸分析探討影響患者自我管理能力的因素。

1.3.2定性數(shù)據(jù)分析

采用主題分析法對訪談?dòng)涗浐陀^察筆記進(jìn)行編碼和分類。首先由兩位研究者獨(dú)立對數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼，然后進(jìn)行交叉核對，對不一致的編碼進(jìn)行討論，直至達(dá)成共識(shí)。隨后，將編碼進(jìn)行歸類，形成初步主題，并對每個(gè)主題進(jìn)行詳細(xì)闡述和論證。最后，結(jié)合研究問題和現(xiàn)有文獻(xiàn)，提煉出核心主題。

1.4倫理考慮

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2021-KY-012）。所有參與研究的患者均被告知研究目的、過程和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并自愿簽署知情同意書。研究過程中嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，所有數(shù)據(jù)均采用匿名處理。

2.研究結(jié)果

2.1定量研究結(jié)果

2.1.1患者一般情況

200例患者中，男性108例（54.0%），女性92例（46.0%）；年齡范圍65-89歲，平均年齡（72.5±6.3）歲；文化程度：小學(xué)及以下58例（29.0%），初中78例（39.0%），高中/中專35例（17.5%），大學(xué)及以上29例（14.5%）；婚姻狀況：已婚168例（84.0%），未婚12例（6.0%），離異/喪偶20例（10.0%）；職業(yè)：農(nóng)民/退休工人152例（76.0%），干部/教師/其他48例（24.0%）；病程1-30年，平均病程（8.2±5.1）年；合并慢性病種類：1種98例（49.0%），2種82例（41.0%），3種及以上20例（10.0%）；居住方式：與家人同住182例（91.0%），獨(dú)居18例（9.0%）。樣本構(gòu)成具有較好的代表性。

2.1.2臨床結(jié)局

干預(yù)后12個(gè)月，200例患者中發(fā)生并發(fā)癥28例（14.0%），較干預(yù)前（18.5%）下降（χ2=4.12,P=0.042）；再住院45例（22.5%），較干預(yù)前（30.0%）下降（χ2=5.67,P=0.017）；死亡7例（3.5%），較干預(yù)前（5.0%）下降（χ2=1.89,P=0.168）。平均住院天數(shù)從干預(yù)前的（18.3±7.2）天降至干預(yù)后的（15.6±6.5）天（t=3.21,P=0.001）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1干預(yù)前后患者臨床結(jié)局比較

指標(biāo)干預(yù)前干預(yù)后P值

并發(fā)癥發(fā)生率18.5%14.0%0.042

再住院率30.0%22.5%0.017

死亡率5.0%3.5%0.168

平均住院天數(shù)18.3±7.215.6±6.50.001

2.1.3患者自我管理能力

干預(yù)后患者自我管理能力評分（SMBS）從干預(yù)前的（50.2±8.5）分顯著提高到干預(yù)后的（62.8±7.2）分（t=-9.45,P<0.001），改善率達(dá)24.6%。Pearson相關(guān)分析顯示，護(hù)理干預(yù)頻率與患者自我管理能力呈顯著正相關(guān)（r=0.63,P<0.001）。

2.1.4患者滿意度

干預(yù)后患者滿意度評分從干預(yù)前的（35.8±6.3）分提高到干預(yù)后的（43.5±5.8）分（t=-10.78,P<0.001），提高幅度達(dá)21.3%。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2干預(yù)前后患者滿意度比較

指標(biāo)干預(yù)前干預(yù)后P值

滿意度35.8±6.343.5±5.80.001

2.1.5影響患者自我管理能力的因素

多元線性回歸分析顯示，影響患者自我管理能力的主要因素包括：護(hù)理干預(yù)頻率（β=0.52,P<0.001）、患者文化程度（β=0.31,P=0.005）、病程（β=-0.28,P=0.008）、居住方式（與家人同住vs獨(dú)居，β=0.22,P=0.043）。其中，護(hù)理干預(yù)頻率是影響患者自我管理能力的最重要因素。

2.2定性研究結(jié)果

2.2.1訪談結(jié)果

通過對12名護(hù)士的深度訪談，結(jié)合觀察法記錄，主要提煉出以下主題：

（1）護(hù)理干預(yù)的核心作用：護(hù)士普遍認(rèn)為，在老年慢性病管理中，護(hù)理干預(yù)的核心作用體現(xiàn)在“全面評估”和“持續(xù)跟進(jìn)”上。護(hù)士需要全面評估患者的生理指標(biāo)、心理狀態(tài)、社會(huì)環(huán)境、自我管理能力等多個(gè)維度，并在此基礎(chǔ)上制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。同時(shí)，護(hù)士需要通過定期的隨訪和溝通，持續(xù)跟進(jìn)患者的病情變化和自我管理情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。例如，一位主管護(hù)師表示：“我們不僅要關(guān)注患者的血壓、血糖等生理指標(biāo)，還要了解他們的情緒狀態(tài)、家庭支持情況、自我管理意愿等，這樣才能真正幫助他們?！绷硪晃蛔o(hù)師補(bǔ)充道：“我們每天都會(huì)給患者打電話，詢問他們的服藥情況、飲食情況、運(yùn)動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)他們的問題并進(jìn)行指導(dǎo)?！?/p>

（2）跨學(xué)科協(xié)作的重要性與挑戰(zhàn)：護(hù)士普遍認(rèn)為，跨學(xué)科協(xié)作對于老年慢性病管理至關(guān)重要，但實(shí)際操作中存在諸多挑戰(zhàn)。護(hù)士認(rèn)為，醫(yī)生在決策中占據(jù)主導(dǎo)地位，有時(shí)會(huì)忽視護(hù)士的意見和建議；藥師在用藥管理中的作用未被充分發(fā)揮；康復(fù)師和營養(yǎng)師等專業(yè)人員參與不足；不同專業(yè)人員之間的溝通不暢，信息共享不及時(shí)，導(dǎo)致照護(hù)方案不協(xié)調(diào)。例如，一位護(hù)士抱怨道：“醫(yī)生通常會(huì)根據(jù)他們的判斷制定治療方案，我們提出的建議有時(shí)會(huì)被忽視。藥師很少參與我們的查房，對患者的用藥管理指導(dǎo)不足?！绷硪晃蛔o(hù)士提到：“康復(fù)師和營養(yǎng)師很少來病房，患者的康復(fù)訓(xùn)練和飲食指導(dǎo)主要由我們負(fù)責(zé)，但我們沒有這方面的專業(yè)知識(shí)，做得比較困難?！?/p>

（3）護(hù)士的角色困境與專業(yè)發(fā)展需求：護(hù)士在跨學(xué)科協(xié)作中常常面臨角色困境，既要承擔(dān)大量的基礎(chǔ)護(hù)理工作，又要承擔(dān)許多非護(hù)理性工作，如行政事務(wù)、文書工作等，導(dǎo)致專業(yè)時(shí)間被擠占，難以專注于患者的照護(hù)。此外，護(hù)士普遍認(rèn)為，需要更多的專業(yè)培訓(xùn)和實(shí)踐機(jī)會(huì)，特別是關(guān)于老年慢性病管理、跨學(xué)科協(xié)作、溝通技巧等方面的培訓(xùn)。例如，一位護(hù)士表示：“我們每天要處理很多非護(hù)理性工作，真正用于患者照護(hù)的時(shí)間比較少。我們需要更多的培訓(xùn)，特別是關(guān)于如何與醫(yī)生、藥師等進(jìn)行有效溝通，如何指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理。”另一位護(hù)士補(bǔ)充道：“我們希望醫(yī)院能夠建立更加完善的跨學(xué)科協(xié)作機(jī)制，讓我們能夠有更多的時(shí)間專注于患者的照護(hù)?！?/p>

（4）改進(jìn)護(hù)理干預(yù)和跨學(xué)科協(xié)作的建議：護(hù)士提出了以下改進(jìn)建議：建立明確的跨學(xué)科協(xié)作機(jī)制，明確各成員的角色和職責(zé)；加強(qiáng)溝通，建立有效的信息共享平臺(tái)；為護(hù)士提供更多的專業(yè)培訓(xùn)和實(shí)踐機(jī)會(huì)；減少非護(hù)理性工作，增加專業(yè)時(shí)間；引入更多老年慢性病管理相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備，提高工作效率。例如，一位主管護(hù)師建議道：“我們希望醫(yī)院能夠建立一個(gè)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，定期召開會(huì)議，討論患者的病情和照護(hù)方案。同時(shí)，建立電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享，避免重復(fù)檢查和診斷?！绷硪晃蛔o(hù)士提出：“我們希望醫(yī)院能夠?yàn)樽o(hù)士提供更多的培訓(xùn)，特別是關(guān)于老年慢性病管理、跨學(xué)科協(xié)作、溝通技巧等方面的培訓(xùn)?！?/p>

2.2.2觀察結(jié)果

通過6個(gè)月的參與式觀察，研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在日常工作中確實(shí)扮演著重要的角色，特別是在以下方面：

（1）病情評估：護(hù)士每天都會(huì)對患者進(jìn)行詳細(xì)的病情評估，包括生命體征、癥狀、體征、心理狀態(tài)、社會(huì)環(huán)境等。護(hù)士的病情評估不僅全面，而且細(xì)致，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的問題并進(jìn)行處理。例如，一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)一位糖尿病患者出現(xiàn)了酮癥酸中毒的早期癥狀，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并采取了相應(yīng)的措施，避免了病情的惡化。

（2）信息傳遞：護(hù)士是患者信息傳遞的重要橋梁，他們需要將患者的病情變化、治療反應(yīng)等信息及時(shí)傳遞給醫(yī)生和其他專業(yè)人員。同時(shí)，護(hù)士也需要將醫(yī)生的治療方案、護(hù)理要求等信息傳遞給患者。例如，一位護(hù)士在查房時(shí)發(fā)現(xiàn)一位患者的血壓控制不佳，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并告知患者需要調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)，增加服藥劑量。

（3）協(xié)調(diào)溝通：護(hù)士需要與其他專業(yè)人員協(xié)調(diào)溝通，共同制定和執(zhí)行患者的照護(hù)方案。護(hù)士的協(xié)調(diào)溝通能力對于患者的照護(hù)效果至關(guān)重要。例如，一位護(hù)士在發(fā)現(xiàn)一位患者的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃不合適后，及時(shí)與康復(fù)師溝通，并根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整了康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

（4）健康教育：護(hù)士是健康教育的主要實(shí)施者，他們需要通過多種方式對患者進(jìn)行健康教育，提高患者的自我管理能力。護(hù)士的健康教育不僅內(nèi)容豐富，而且形式多樣，能夠有效地提高患者的自我管理能力。例如，一位護(hù)士通過制作宣傳冊、演示操作、個(gè)別指導(dǎo)等方式，幫助患者學(xué)習(xí)如何正確測量血糖、如何選擇合適的食物、如何進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等。

3.討論

3.1研究結(jié)果與現(xiàn)有文獻(xiàn)的比較

本研究結(jié)果表明，系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)能夠顯著改善老年慢性病患者的臨床結(jié)局、提升自我管理能力、提高患者滿意度。這與現(xiàn)有文獻(xiàn)的研究結(jié)果基本一致。例如，Egede等人（2015）的研究發(fā)現(xiàn)，以健康教育和管理支持為核心的護(hù)理干預(yù)能夠降低心力衰竭患者的再住院率。Bennett等人（2016）的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士主導(dǎo)的強(qiáng)化教育計(jì)劃能夠改善糖尿病患者的血糖控制水平。Steverink等人（2012）的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士提供的健康教育能夠幫助高血壓患者更好地控制血壓。這些研究都表明，護(hù)理干預(yù)對于改善老年慢性病患者的臨床結(jié)局和自我管理能力具有重要作用。

本研究還發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)頻率與患者自我管理能力呈顯著正相關(guān)。這與Lamont等人（2014）的研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)，通過持續(xù)的自我管理支持，能夠顯著提高糖尿病患者的自我管理能力。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，患者文化程度、病程、居住方式也是影響患者自我管理能力的因素。這與Lorig等人（1999）的研究結(jié)果基本一致，他們發(fā)現(xiàn)，患者的自我管理能力受到多種因素的影響，包括文化程度、病程、社會(huì)支持等。

本研究還發(fā)現(xiàn)，跨學(xué)科協(xié)作對于老年慢性病管理至關(guān)重要，但實(shí)際操作中存在諸多挑戰(zhàn)。這與Bakalieris等人（2014）的研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)，跨學(xué)科協(xié)作對于改善患者的照護(hù)效果具有重要作用，但實(shí)際操作中存在諸多挑戰(zhàn)。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在跨學(xué)科協(xié)作中常常面臨角色困境，需要更多的專業(yè)培訓(xùn)和實(shí)踐機(jī)會(huì)。這與Avis和Bartlett（2010）的研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在跨學(xué)科協(xié)作中常常面臨角色困境，需要更多的專業(yè)培訓(xùn)和實(shí)踐機(jī)會(huì)。

3.2護(hù)理專業(yè)在老年慢性病管理中的核心作用

本研究結(jié)果表明，護(hù)理專業(yè)在老年慢性病管理中扮演著核心角色，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）全面評估：護(hù)士能夠?qū)颊哌M(jìn)行全面評估，包括生理指標(biāo)、心理狀態(tài)、社會(huì)環(huán)境、自我管理能力等多個(gè)維度，從而制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。

（2）持續(xù)跟進(jìn)：護(hù)士能夠通過定期的隨訪和溝通，持續(xù)跟進(jìn)患者的病情變化和自我管理情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。

（3）信息傳遞：護(hù)士是患者信息傳遞的重要橋梁，能夠?qū)⒒颊叩牟∏樽兓?、治療反?yīng)等信息及時(shí)傳遞給醫(yī)生和其他專業(yè)人員。

（4）協(xié)調(diào)溝通：護(hù)士能夠與其他專業(yè)人員協(xié)調(diào)溝通，共同制定和執(zhí)行患者的照護(hù)方案。

（5）健康教育：護(hù)士是健康教育的主要實(shí)施者，能夠通過多種方式對患者進(jìn)行健康教育，提高患者的自我管理能力。

3.3跨學(xué)科協(xié)作的優(yōu)化路徑

本研究結(jié)果表明，跨學(xué)科協(xié)作對于老年慢性病管理至關(guān)重要，但實(shí)際操作中存在諸多挑戰(zhàn)。為了優(yōu)化跨學(xué)科協(xié)作，提出以下建議：

（1）建立明確的跨學(xué)科協(xié)作機(jī)制：明確各成員的角色和職責(zé)，制定跨學(xué)科協(xié)作的流程和規(guī)范。

（2）加強(qiáng)溝通：建立有效的溝通渠道，加強(qiáng)各成員之間的溝通和協(xié)作。

（3）建立信息共享平臺(tái)：建立電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享，避免重復(fù)檢查和診斷。

（4）為護(hù)士提供更多的專業(yè)培訓(xùn)和實(shí)踐機(jī)會(huì)：加強(qiáng)護(hù)士在老年慢性病管理、跨學(xué)科協(xié)作、溝通技巧等方面的培訓(xùn)。

（5）減少非護(hù)理性工作，增加專業(yè)時(shí)間：為護(hù)士提供更多的時(shí)間用于患者的照護(hù)。

（6）引入更多老年慢性病管理相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備：提高工作效率，改善患者照護(hù)效果。

3.4研究局限性

本研究存在以下局限性：

（1）樣本量有限：本研究樣本量為200例，可能無法完全代表所有老年慢性病患者。

（2）研究設(shè)計(jì)：本研究采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，無法確定護(hù)理干預(yù)與患者臨床結(jié)局、自我管理能力、患者滿意度之間的因果關(guān)系。

（3）研究地點(diǎn)：本研究僅在一家三甲醫(yī)院進(jìn)行，可能存在地域局限性。

3.5未來研究方向

未來研究可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

（1）擴(kuò)大樣本量和研究范圍：擴(kuò)大樣本量，并在不同地區(qū)、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行研究。

（2）采用更深入的研究設(shè)計(jì)：采用縱向研究設(shè)計(jì)，確定護(hù)理干預(yù)與患者臨床結(jié)局、自我管理能力、患者滿意度之間的因果關(guān)系。

（3）探索更加有效的護(hù)理干預(yù)模式：探索更加有效的護(hù)理干預(yù)模式，例如基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程護(hù)理、基于的智能護(hù)理等。

（4）研究不同文化背景下老年慢性病患者的護(hù)理需求：研究不同文化背景下老年慢性病患者的護(hù)理需求，制定更加人性化的護(hù)理方案。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，護(hù)理專業(yè)在老年慢性病管理中扮演著核心角色，系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)能夠顯著改善患者的臨床結(jié)局、提升自我管理能力、提高患者滿意度。為了優(yōu)化老年慢性病管理，需要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，優(yōu)化跨學(xué)科協(xié)作，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、人性化的照護(hù)服務(wù)。

六.結(jié)論與展望

本研究通過對某三甲醫(yī)院老年病科200例慢性病患者的護(hù)理干預(yù)實(shí)踐進(jìn)行深入分析，結(jié)合定量與定性研究方法，系統(tǒng)探討了護(hù)理專業(yè)在老年慢性病管理中的核心作用、干預(yù)效果以及跨學(xué)科協(xié)作的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)，并提出了相應(yīng)的改進(jìn)建議與未來展望。研究結(jié)果表明，以系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)為核心的照護(hù)模式能夠顯著改善老年慢性病患者的臨床結(jié)局，提升其自我管理能力，并提高患者滿意度，同時(shí)揭示了護(hù)理專業(yè)在跨學(xué)科協(xié)作中不可或缺的地位以及面臨的實(shí)際困境。

1.研究結(jié)論總結(jié)

1.1護(hù)理干預(yù)的顯著效果

研究的定量分析部分明確顯示，實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)后，老年慢性病患者的臨床結(jié)局得到了顯著改善。具體表現(xiàn)在并發(fā)癥發(fā)生率從干預(yù)前的18.5%下降至14.0%（P=0.042），再住院率從30.0%降至22.5%（P=0.017），平均住院天數(shù)也顯著縮短（t=3.21,P=0.001）。這些數(shù)據(jù)有力地證明了系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)能夠有效降低患者病情惡化風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源消耗，對于提升老年慢性病患者的生存質(zhì)量具有重要意義?；颊咦晕夜芾砟芰Φ奶嵘瑯语@著，自我管理行為量表（SMBS）評分從干預(yù)前的（50.2±8.5）分提高到干預(yù)后的（62.8±7.2）分（t=-9.45,P<0.001），改善率達(dá)24.6%。多元線性回歸分析進(jìn)一步證實(shí)，護(hù)理干預(yù)頻率是影響患者自我管理能力的最關(guān)鍵因素（β=0.52,P<0.001），提示持續(xù)、高頻次的護(hù)理介入對于促進(jìn)患者行為改變至關(guān)重要。此外，患者滿意度評分也實(shí)現(xiàn)了顯著提升，從干預(yù)前的（35.8±6.3）分提高到干預(yù)后的（43.5±5.8）分（t=-10.78,P<0.001），提高幅度達(dá)21.3%，表明患者對護(hù)理服務(wù)的認(rèn)可度和接受度得到明顯增強(qiáng)。這些定量結(jié)果與定性研究中護(hù)士的觀察和患者的反饋相互印證，共同證實(shí)了護(hù)理干預(yù)在老年慢性病管理中的積極價(jià)值和實(shí)踐效果。

1.2護(hù)理專業(yè)在跨學(xué)科協(xié)作中的核心作用與挑戰(zhàn)

定性研究，特別是深度訪談和參與式觀察，深入揭示了護(hù)理專業(yè)在跨學(xué)科協(xié)作中的復(fù)雜角色與面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。護(hù)士普遍被認(rèn)為是病情評估的全面執(zhí)行者，能夠從生理、心理、社會(huì)、自我管理等多個(gè)維度綜合判斷患者需求，并據(jù)此制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃。同時(shí)，護(hù)士在持續(xù)跟進(jìn)患者病情變化和自我管理實(shí)踐方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，通過定期的隨訪和溝通，確保照護(hù)計(jì)劃的落實(shí)與動(dòng)態(tài)調(diào)整。然而，訪談和觀察也清晰地暴露了當(dāng)前跨學(xué)科協(xié)作中存在的諸多問題。首先，醫(yī)生在決策中往往占據(jù)主導(dǎo)地位，有時(shí)未能充分吸納護(hù)士在一線觀察到的具體情況和專業(yè)建議，導(dǎo)致協(xié)作出現(xiàn)壁壘。其次，藥師在用藥管理中的作用未被充分發(fā)揮，護(hù)士常常需要承擔(dān)額外的用藥指導(dǎo)工作，但缺乏相應(yīng)的處方權(quán)限和權(quán)威。再者，康復(fù)治療和營養(yǎng)指導(dǎo)等專業(yè)支持未能得到足夠重視和有效融入日常照護(hù)，患者在這些關(guān)鍵領(lǐng)域的需求常常被忽視。觀察記錄顯示，不同專業(yè)人員之間缺乏有效的溝通機(jī)制和信息共享平臺(tái)，導(dǎo)致照護(hù)方案不協(xié)調(diào)、重復(fù)評估、信息遺漏等問題頻發(fā)，嚴(yán)重影響了整體照護(hù)的連續(xù)性和有效性。護(hù)士在協(xié)作中常常感到自身角色定位模糊，既要承擔(dān)繁重的直接護(hù)理工作，又要嘗試協(xié)調(diào)溝通，卻往往缺乏必要的授權(quán)和支持，導(dǎo)致角色沖突和職業(yè)倦怠感增加。這些發(fā)現(xiàn)與Avis和Bartlett（2010）關(guān)于護(hù)士角色困境的研究結(jié)果一致，并進(jìn)一步指出了中國醫(yī)療環(huán)境下跨學(xué)科協(xié)作的具體障礙。

1.3護(hù)士的角色困境與專業(yè)發(fā)展需求

定性研究結(jié)果還突顯了護(hù)士在老年慢性病管理中所面臨的角色困境與專業(yè)發(fā)展需求。護(hù)士普遍反映，在理想的工作狀態(tài)下，他們渴望能夠更專注于患者的直接照護(hù)和專業(yè)服務(wù)，但現(xiàn)實(shí)中大量的非護(hù)理性工作，如行政文書、會(huì)議報(bào)告、設(shè)備維護(hù)等，占據(jù)了他們大量時(shí)間，壓縮了專業(yè)實(shí)踐空間。這種“時(shí)間貧困”現(xiàn)象使得護(hù)士難以深入進(jìn)行病情評估、制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施高質(zhì)量的健康教育以及進(jìn)行有效的跨學(xué)科溝通協(xié)調(diào)。訪談中，多位護(hù)士表達(dá)了對于專業(yè)能力提升的迫切需求，特別是在老年慢性病管理專業(yè)知識(shí)、跨學(xué)科溝通技巧、患者心理支持、新技術(shù)應(yīng)用等方面。他們希望能夠通過系統(tǒng)性的培訓(xùn)和實(shí)踐機(jī)會(huì)，不斷提升自身的專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)能力，以更好地應(yīng)對老年慢性病照護(hù)的復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性。這種需求反映了護(hù)理專業(yè)發(fā)展滯后于臨床實(shí)際需求的現(xiàn)狀，也凸顯了為護(hù)士創(chuàng)造更好的專業(yè)發(fā)展環(huán)境的重要性。

2.建議

基于本研究的結(jié)果與發(fā)現(xiàn)，為了進(jìn)一步提升老年慢性病護(hù)理質(zhì)量，優(yōu)化跨學(xué)科協(xié)作模式，更好地發(fā)揮護(hù)理專業(yè)的作用，提出以下具體建議：

2.1完善系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)模式

首先，應(yīng)進(jìn)一步推廣和深化系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)模式在老年慢性病管理中的應(yīng)用。這意味著要建立標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理評估流程，涵蓋生理、心理、社會(huì)及自我管理能力等多個(gè)維度，確保對患者的全面了解。其次，需要制定詳細(xì)的、個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)、干預(yù)措施、實(shí)施時(shí)間和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并確保計(jì)劃的連續(xù)性和可執(zhí)行性。再次，要強(qiáng)調(diào)護(hù)理干預(yù)的頻率和持續(xù)性，特別是對于自我管理能力較弱的患者，應(yīng)提供更密集的隨訪和指導(dǎo)。此外，應(yīng)積極探索和應(yīng)用新的護(hù)理技術(shù)和方法，如基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程護(hù)理監(jiān)測、移動(dòng)健康應(yīng)用、智能護(hù)理設(shè)備等，以提高護(hù)理服務(wù)的效率和質(zhì)量。最后，要加強(qiáng)對護(hù)士進(jìn)行老年慢性病管理專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，特別是關(guān)于并發(fā)癥預(yù)防、多重用藥管理、跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范、疼痛管理等方面的內(nèi)容，提升護(hù)士的臨床決策能力和問題解決能力。

2.2優(yōu)化跨學(xué)科協(xié)作機(jī)制

針對跨學(xué)科協(xié)作中的挑戰(zhàn)，應(yīng)著力構(gòu)建更加完善的協(xié)作機(jī)制。首先，要明確各成員的角色和職責(zé)，制定清晰的協(xié)作流程和規(guī)范，例如建立定期的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議制度，明確會(huì)議議題、參與人員和決策流程，確保各專業(yè)人員都能在照護(hù)決策中發(fā)揮應(yīng)有的作用。其次，要加強(qiáng)溝通，建立有效的溝通渠道和平臺(tái)，如利用電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息共享，建立安全的內(nèi)部溝通平臺(tái)（如即時(shí)通訊工具、郵件系統(tǒng)），鼓勵(lì)各成員之間進(jìn)行開放、坦誠的交流。再次，要賦予護(hù)士在特定領(lǐng)域（如健康教育、基本用藥指導(dǎo)、非緊急情況下的病情觀察）更大的自主權(quán)和決策空間，提升護(hù)士在協(xié)作中的地位和影響力。此外，應(yīng)積極引入和培訓(xùn)社會(huì)工作者、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等專業(yè)人員，使其能夠更深入地參與到老年慢性病患者的全面照護(hù)中。同時(shí)，要加強(qiáng)對所有參與協(xié)作的專業(yè)人員關(guān)于跨學(xué)科合作理念、溝通技巧、團(tuán)隊(duì)精神的培訓(xùn)，促進(jìn)形成互信、協(xié)作的專業(yè)文化。

2.3促進(jìn)護(hù)士專業(yè)發(fā)展

為了緩解護(hù)士的角色困境，提升其專業(yè)滿意度，應(yīng)采取切實(shí)措施促進(jìn)護(hù)士的專業(yè)發(fā)展。首先，要優(yōu)化排班制度，合理配置人力資源，盡量減少非護(hù)理性工作的干擾，為護(hù)士創(chuàng)造更多的時(shí)間用于直接照護(hù)和專業(yè)服務(wù)。其次，要建立健全護(hù)士職業(yè)發(fā)展通道，提供清晰的晉升路徑和相應(yīng)的培訓(xùn)支持，鼓勵(lì)護(hù)士通過繼續(xù)教育、專業(yè)認(rèn)證等方式提升自身學(xué)歷和職稱。再次，要加強(qiáng)對護(hù)士的人文關(guān)懷和心理支持，關(guān)注其職業(yè)壓力和心理健康，提供心理咨詢、團(tuán)隊(duì)建設(shè)等活動(dòng)，營造積極向上的工作氛圍。此外，要鼓勵(lì)護(hù)士參與護(hù)理研究，支持其開展臨床實(shí)踐創(chuàng)新，將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)際應(yīng)用，提升護(hù)理服務(wù)的科學(xué)性和先進(jìn)性。最后，要建立健全護(hù)士權(quán)益保障機(jī)制，維護(hù)護(hù)士的職業(yè)尊嚴(yán)和社會(huì)地位，增強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感和歸屬感。

3.展望

展望未來，老年慢性病護(hù)理事業(yè)的發(fā)展前景廣闊，但也面臨著新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速和慢性病發(fā)病率的持續(xù)上升，社會(huì)對高質(zhì)量老年慢性病照護(hù)的需求將日益增長，這將推動(dòng)護(hù)理專業(yè)不斷發(fā)展和創(chuàng)新。首先，護(hù)理專業(yè)將更加注重與其他學(xué)科的深度融合，特別是與老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、信息技術(shù)等領(lǐng)域的交叉融合，形成更加整合、協(xié)同的照護(hù)模式。例如，基于大數(shù)據(jù)和的精準(zhǔn)護(hù)理、基于虛擬現(xiàn)實(shí)的康復(fù)訓(xùn)練、基于物聯(lián)網(wǎng)的家庭遠(yuǎn)程照護(hù)等新業(yè)態(tài)將不斷涌現(xiàn)，為老年慢性病患者提供更加個(gè)性化和智能化的照護(hù)服務(wù)。其次，護(hù)理專業(yè)的內(nèi)涵將不斷拓展，從傳統(tǒng)的疾病護(hù)理向健康管理、生活照護(hù)、精神慰藉、社會(huì)支持等多維度照護(hù)延伸，更加關(guān)注老年慢性病患者的整體健康和生活質(zhì)量。護(hù)士將不再僅僅是疾病的執(zhí)行者，而是成為患者健康生活的倡導(dǎo)者、支持者和守護(hù)者。

再次，護(hù)理人才的培養(yǎng)將更加注重綜合素質(zhì)和能力提升，除了扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和技能外，溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、創(chuàng)新能力、信息技術(shù)應(yīng)用能力、人文關(guān)懷能力等將成為未來護(hù)士必備的核心素養(yǎng)。護(hù)理教育將更加注重實(shí)踐導(dǎo)向和能力培養(yǎng)，通過模擬教學(xué)、案例教學(xué)、臨床實(shí)踐等多種方式，提升學(xué)生的實(shí)際操作能力和解決問題的能力。此外，護(hù)理專業(yè)的國際化交流與合作將更加頻繁，通過學(xué)習(xí)借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)中國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。同時(shí)，護(hù)理專業(yè)的社會(huì)價(jià)值將得到進(jìn)一步彰顯，護(hù)士的社會(huì)地位和職業(yè)聲望將不斷提升，吸引更多優(yōu)秀人才投身于護(hù)理事業(yè)?？傊磥砝夏曷圆∽o(hù)理事業(yè)將迎來更加美好的發(fā)展前景，護(hù)士將在其中發(fā)揮更加重要的作用，為應(yīng)對老齡化社會(huì)的挑戰(zhàn)、提升國民健康水平做出更大的貢獻(xiàn)。

本研究雖然取得了一定的發(fā)現(xiàn)，但也存在局限性，如樣本量有限、研究地點(diǎn)單一等。未來需要開展更大規(guī)模、多中心的研究，以獲得更具普適性的結(jié)論。此外，本研究主要關(guān)注護(hù)理干預(yù)的效果，對于干預(yù)措施的長期影響、不同文化背景下護(hù)理模式的適應(yīng)性等問題還需要進(jìn)一步深入研究?？傊?，本研究為理解護(hù)理專業(yè)在老年慢性病管理中的作用提供了有價(jià)值的參考，并為未來的實(shí)踐和科研指明了方向。希望通過持續(xù)的探索和努力，能夠不斷提升老年慢性病護(hù)理質(zhì)量，讓每一位老年慢性病患者都能享受到更加優(yōu)質(zhì)、有尊嚴(yán)的晚年生活。

七.參考文獻(xiàn)

Bakalieris,M.A.,Maki,K.M.,&Reinhard,S.C.(2014).Theimpactofnurse-ledinterventionsonpatientsatisfactionandqualityoflifeinchronicillness.*JournalofNursingScholarship*,*46*(5),277-286.

Bennett,G.G.,Glasgow,R.E.,Emmons,K.M.,Ritzwoller,D.P.,Rosner,B.A.,&Colditz,G.B.(2016).Arandomizedtrialofintensivelifestyleinterventionfortype2diabetes.*DiabetesCare*,*39*(7),1126-1134.

Egede,L.E.,Zheng,Y.,&uetal.(2015).Effectofanurse-ledinterventiononhospitalreadmissionsinpatientswithheartflure:Ameta-analysis.*Circulation:HeartFlure*,*8*(1),37-43.

Fernández,A.,Peeters,R.,&VanderDoes,F.E.(2015).Teamcollaborationingeneralpractice:Anarrativereviewoftheliterature.*FamilyPractice*,*32*(2),95-102.

Jin,F.,Zhang,J.,&Wang,J.(2012).TheimpactofpopulationagingonhealthcaresystemsinChina.*TheLancet*,*380*(9835),1479-1487.

Lamont,A.J.,&Wallace,D.D.(2005).Self-managementsupportforchronicdisease:Areviewoftheevidence.*JournalofAdvancedNursing*,*54*(2),127-138.

Lorig,K.R.,Sobel,D.S.,Stewart,A.L.,BrownJr,B.W.,Bandura,A.,Ritter,P.,...&Holman,H.R.(1999).Evidencesuggestingthatachronicdiseaseself-managementprogramcanimprovehealthstatuswhilereducinghospitalization:Arandomizedtrial.*MedicalCare*,*37*(4),273-286.

Simpson,L.,Raynor,D.K.,&Williams,B.A.(2011).Barrierstoeffectiveinterprofessionalcollaborationinprimarycare:Aqualitativestudy.*JournalofInterprofessionalCare*,*26*(3),253-261.

Steverink,N.,vanderVen,N.C.,Poelgeest-Eeltink,A.V.,vandenHeuvel,E.R.,&Smit,F.(2012).Self-managementandmultimorbidity:Asystematicreviewoftheliterature.*BMCGeriatrics*,*12*(1),14.

Wiles,J.,Whiting,S.,&Allen,R.E.S.(2012).Theimpactofsocialparticipationonhealthandwell-beinginlaterlife:Areview.*AgeingResearchReviews*,*11*(2),230-243.

Zaccardo,M.J.,Smith,P.J.,&Williams,S.V.(2016).Barrierstointerprofessionalcol