臨床骨科小講課演講人：日期:目錄CATALOGUE02.四肢骨折處理04.脊柱疾病管理05.創(chuàng)傷骨科處理01.03.關(guān)節(jié)疾病診療06.圍手術(shù)期管理骨科基礎(chǔ)概述骨科基礎(chǔ)概述01PART骨骼系統(tǒng)解剖要點(diǎn)長骨由骨干（密質(zhì)骨）、骨骨骺（松質(zhì)骨）及生長板（兒童期）組成，承擔(dān)承重、運(yùn)動(dòng)及造血功能，需重點(diǎn)掌握其血供（滋養(yǎng)動(dòng)脈）和生物力學(xué)特性。長骨結(jié)構(gòu)與功能根據(jù)活動(dòng)度分為纖維關(guān)節(jié)（如顱縫）、軟骨關(guān)節(jié)（如恥骨聯(lián)合）和滑膜關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)），滑膜關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴韌帶、關(guān)節(jié)囊及肌肉協(xié)同作用。關(guān)節(jié)分類與運(yùn)動(dòng)學(xué)脊柱由椎體、椎間盤、韌帶及神經(jīng)根構(gòu)成，需理解生理彎曲（頸前凸、胸后凸）對(duì)緩沖壓力及維持平衡的意義，以及椎間孔與神經(jīng)根的毗鄰關(guān)系。脊柱三維解剖常見骨科疾病分類創(chuàng)傷性疾病包括骨折（開放性/閉合性）、脫位（如肩關(guān)節(jié)前脫位）及軟組織損傷（韌帶撕裂、肌腱斷裂），需結(jié)合損傷機(jī)制（直接暴力、間接暴力）進(jìn)行診斷。退行性病變?nèi)绻顷P(guān)節(jié)炎（軟骨磨損）、椎間盤突出（髓核壓迫神經(jīng)根）及腰椎管狹窄癥，與年齡、勞損及代謝因素密切相關(guān)。先天性/發(fā)育異常如先天性髖關(guān)節(jié)脫位（髖臼發(fā)育不良）、脊柱側(cè)凸（Cobb角評(píng)估）及成骨不全（脆骨病），需早期干預(yù)以避免畸形進(jìn)展。骨科診療基本原則精準(zhǔn)診斷結(jié)合病史、體格檢查（如神經(jīng)血管評(píng)估）及影像學(xué)（X線、MRI、CT三維重建），必要時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查（如血鈣、堿性磷酸酶）排除代謝性骨病。功能康復(fù)導(dǎo)向術(shù)后早期介入物理治療（如CPM機(jī)）、漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練及心理支持，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及日常生活能力為目標(biāo)。個(gè)體化治療根據(jù)患者年齡、活動(dòng)需求及合并癥選擇保守（石膏固定、康復(fù)訓(xùn)練）或手術(shù)（內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換），強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（如康復(fù)科、營養(yǎng)科）。四肢骨折處理02PART上肢骨折臨床特點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜上肢骨骼包括鎖骨、肩胛骨、肱骨、尺橈骨及手部小骨，骨折后可能伴隨神經(jīng)血管損傷，需結(jié)合影像學(xué)精準(zhǔn)評(píng)估。功能恢復(fù)要求高兒童特殊表現(xiàn)上肢承擔(dān)精細(xì)操作功能，治療需兼顧穩(wěn)定性與靈活性，如橈骨遠(yuǎn)端骨折需恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整以避免遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能障礙。兒童肱骨髁上骨折常見，因骨骺未閉合易發(fā)生生長板損傷，需采用閉合復(fù)位克氏針固定減少生長畸形風(fēng)險(xiǎn)。下肢骨折固定技術(shù)髓內(nèi)釘技術(shù)適用于股骨干、脛骨干骨折，通過生物力學(xué)中軸固定實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重，減少軟組織剝離并發(fā)癥。外固定架應(yīng)用骨質(zhì)疏松患者的下肢骨折需采用鎖定鋼板增強(qiáng)把持力，如股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用股骨近端鎖定系統(tǒng)（PFNA）。開放性骨折或嚴(yán)重軟組織損傷時(shí)，外固定架可提供臨時(shí)穩(wěn)定，便于創(chuàng)面處理及二期內(nèi)固定轉(zhuǎn)換。鎖定鋼板選擇關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理要點(diǎn)解剖復(fù)位優(yōu)先關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過2mm將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，需通過CT三維重建規(guī)劃手術(shù)入路，如脛骨平臺(tái)骨折采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口。軟骨保護(hù)技術(shù)術(shù)中采用低創(chuàng)傷器械（如骨膜剝離器）處理骨折塊，避免軟骨細(xì)胞二次損傷，術(shù)后早期CPM機(jī)鍛煉促進(jìn)軟骨修復(fù)。載荷分享理念復(fù)雜關(guān)節(jié)骨折需結(jié)合支撐植骨（如髂骨塊）填補(bǔ)骨缺損，聯(lián)合鎖定鋼板實(shí)現(xiàn)力學(xué)傳導(dǎo)，避免內(nèi)固定失效。關(guān)節(jié)疾病診療03PART早期（軟骨軟化期）關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)蛋白多糖流失和纖維化，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，患者表現(xiàn)為活動(dòng)后隱痛，X線可見軟骨下骨硬化或微小骨贅形成，需通過生活方式調(diào)整和營養(yǎng)補(bǔ)充干預(yù)。晚期（骨性融合期）關(guān)節(jié)軟骨完全破壞，骨贅大量增生導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，X線顯示骨性強(qiáng)直，患者喪失關(guān)節(jié)功能，需考慮截骨矯形或關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后需長期康復(fù)訓(xùn)練。中期（軟骨缺損期）關(guān)節(jié)軟骨局部剝脫，軟骨下骨暴露并出現(xiàn)囊性變，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和晨僵，MRI可顯示半月板變性，需聯(lián)合NSAIDs藥物和關(guān)節(jié)腔注射治療。終末期（關(guān)節(jié)失能期）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞伴肌肉萎縮，出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙和生活質(zhì)量下降，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)需評(píng)估全關(guān)節(jié)置換術(shù)的可行性及圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)管控方案。退行性關(guān)節(jié)炎分期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)處理早期藥物干預(yù)確診后立即啟動(dòng)DMARDs（如甲氨蝶呤）聯(lián)合小劑量激素治療，定期監(jiān)測(cè)ESR/CRP和關(guān)節(jié)超聲，強(qiáng)調(diào)"治療窗口期"概念以阻止關(guān)節(jié)侵蝕進(jìn)展。01生物靶向治療對(duì)傳統(tǒng)DMARDs無效者采用TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗）或JAK抑制劑，需篩查結(jié)核和乙肝病毒攜帶狀態(tài)，治療期間每3個(gè)月評(píng)估關(guān)節(jié)破壞進(jìn)度。外科干預(yù)時(shí)機(jī)針對(duì)持續(xù)滑膜增生導(dǎo)致的腕管綜合征需行腱鞘滑膜切除，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形時(shí)考慮滑膜切除聯(lián)合關(guān)節(jié)重建術(shù)，術(shù)前需控制疾病活動(dòng)度（DAS28<3.2）。多模式康復(fù)管理包括定制支具保護(hù)受損關(guān)節(jié)、低溫?zé)岑熅徑獬拷㈥P(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練預(yù)防攣縮，以及職業(yè)治療師指導(dǎo)的日常生活能力訓(xùn)練方案。020304人工關(guān)節(jié)置換指征絕對(duì)適應(yīng)癥終末期骨關(guān)節(jié)炎伴VAS疼痛評(píng)分>7分且保守治療無效，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞（Larsen分級(jí)≥IV），創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)面塌陷>50%，所有病例需滿足患者預(yù)期壽命>10年。01相對(duì)適應(yīng)癥高齡患者（>75歲）的股骨頸骨折GardenIII/IV型，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎（CroweI-II型），需個(gè)體化評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益比。02禁忌癥評(píng)估活動(dòng)性感染（ESR>40mm/h，CRP>20mg/L），嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值<-3.5），神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)，以及血管病變導(dǎo)致術(shù)后切口愈合高風(fēng)險(xiǎn)。03假體選擇原則60歲以下患者優(yōu)選生物型假體，骨缺損嚴(yán)重者需準(zhǔn)備金屬墊塊或骨移植，肥胖患者（BMI>35）建議選用高交聯(lián)聚乙烯襯墊，翻修病例需準(zhǔn)備組配式假體系統(tǒng)。04脊柱疾病管理04PART椎間盤突出分型膨出型（Protrusion）纖維環(huán)部分?jǐn)嗔?，髓核向后方局限性膨出但未突破外層纖維環(huán)，常見于慢性勞損患者，表現(xiàn)為輕度神經(jīng)根刺激癥狀，保守治療有效率較高。突出型（Extrusion）纖維環(huán)完全破裂，髓核突破纖維環(huán)但未突破后縱韌帶，可能壓迫神經(jīng)根或硬膜囊，需根據(jù)癥狀選擇微創(chuàng)介入（如椎間孔鏡）或開放手術(shù)。脫垂游離型（Sequestration）髓核突破后縱韌帶并游離至椎管內(nèi)，易導(dǎo)致馬尾綜合征或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，需急診手術(shù)清除游離髓核組織。Schmorl結(jié)節(jié)型髓核經(jīng)終板突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，多無癥狀，但可能引發(fā)椎體塌陷或慢性疼痛，需長期隨訪觀察。脊柱退變階梯治療保守治療（一級(jí)階梯）01包括非甾體抗炎藥、物理治療、硬膜外注射等，適用于早期退變伴輕度癥狀者，需結(jié)合核心肌群鍛煉延緩進(jìn)展。微創(chuàng)介入（二級(jí)階梯）02如射頻消融、椎間盤臭氧消融或經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，適用于保守治療無效的中度退變患者，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。減壓融合手術(shù)（三級(jí)階梯）03針對(duì)嚴(yán)重椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)或神經(jīng)功能缺損者，需行椎板切除減壓+椎間融合術(shù)（PLIF/TLIF），術(shù)后需嚴(yán)格康復(fù)訓(xùn)練。非融合動(dòng)態(tài)穩(wěn)定技術(shù)（補(bǔ)充方案）04如棘突間撐開裝置（Coflex）或人工椎間盤置換，適用于年輕患者以保留節(jié)段活動(dòng)度，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。使用頸托、脊柱板等工具保持脊柱中立位，避免二次損傷，尤其注意高位頸椎損傷（如Jefferson骨折）的軸向穩(wěn)定性。通過運(yùn)動(dòng)/感覺評(píng)分、肛門括約肌功能等快速判斷脊髓損傷程度，A級(jí)（完全性損傷）需緊急手術(shù)減壓。X線篩查后必須行CT三維重建明確骨折分型（如AO分型），MRI評(píng)估韌帶損傷及脊髓壓迫情況。完全性脊髓損傷患者需在8小時(shí)內(nèi)完成甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，合并椎管占位者24小時(shí)內(nèi)手術(shù)可改善神經(jīng)預(yù)后。脊柱創(chuàng)傷急救原則現(xiàn)場(chǎng)固定與搬運(yùn)ASIA分級(jí)評(píng)估影像學(xué)三聯(lián)評(píng)估黃金時(shí)間窗干預(yù)創(chuàng)傷骨科處理05PART開放性骨折分型Gustilo-Anderson分型根據(jù)傷口大小、污染程度及軟組織損傷分為三型（I型：傷口<1cm，清潔；II型：傷口>1cm，中度污染；III型：嚴(yán)重軟組織損傷或血管神經(jīng)損傷，進(jìn)一步分為IIIA、IIIB、IIIC亞型）。030201AO/OTA分型基于骨折解剖位置和復(fù)雜程度編碼，適用于科研和臨床標(biāo)準(zhǔn)化記錄，分為骨干、干骺端、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等亞類。Tscherne分型（閉合骨折軟組織損傷）雖針對(duì)閉合骨折，但可輔助評(píng)估開放性骨折的深層軟組織損傷（0級(jí)：無損傷；3級(jí)：嚴(yán)重?cái)D壓或脫套傷）。ATLS原則（高級(jí)創(chuàng)傷生命支持）遵循ABCDE流程（氣道、呼吸、循環(huán)、功能障礙、暴露/環(huán)境控制），優(yōu)先處理危及生命的損傷，如張力性氣胸或大出血。損傷控制骨科（DCO）對(duì)不穩(wěn)定患者分階段處理，初期僅行臨時(shí)固定（如外固定架），待生理狀態(tài)穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。多學(xué)科協(xié)作（MDT）聯(lián)合普外科、神經(jīng)外科、ICU等團(tuán)隊(duì)，同步評(píng)估顱腦、胸腹損傷，避免漏診及治療沖突。多發(fā)傷處理流程直接壓迫與止血帶活動(dòng)性出血首選加壓包扎，四肢大出血可應(yīng)用止血帶（記錄時(shí)間，每1-2小時(shí)松解1次）。外固定架應(yīng)用適用于開放性骨折或骨盆骨折的臨時(shí)穩(wěn)定，具有快速安裝、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可兼顧軟組織處理。內(nèi)固定選擇根據(jù)骨折類型選用鋼板、髓內(nèi)釘或克氏針，開放性骨折需徹底清創(chuàng)后延遲內(nèi)固定（通常48-72小時(shí)后）。血管介入技術(shù)對(duì)合并血管損傷者，可聯(lián)合介入科行栓塞或支架植入，減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。止血與固定技術(shù)圍手術(shù)期管理06PART術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)全面病史采集與體格檢查多學(xué)科協(xié)作與風(fēng)險(xiǎn)分層實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查需系統(tǒng)評(píng)估患者既往疾病史、用藥史及過敏史，重點(diǎn)排查心血管、呼吸系統(tǒng)及代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)。體格檢查應(yīng)關(guān)注手術(shù)部位局部條件（如皮膚完整性、感染跡象）及全身狀態(tài)（如關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力）。常規(guī)檢查包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)；影像學(xué)需根據(jù)手術(shù)類型選擇X線、MRI或CT，明確病變范圍及毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系。高齡或高風(fēng)險(xiǎn)患者需加做心肺功能評(píng)估（如心電圖、肺功能測(cè)試）。對(duì)合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓）的患者，需聯(lián)合內(nèi)科、麻醉科制定個(gè)體化方案，采用ASA分級(jí)或POSSUM評(píng)分量化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化術(shù)前干預(yù)措施。03術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防02感染管理嚴(yán)格無菌操作，合理使用預(yù)防性抗生素（覆蓋常見病原菌），術(shù)后定期換藥并觀察切口愈合情況。糖尿病患者需強(qiáng)化血糖控制以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。疼痛與譫妄干預(yù)采用多模式鎮(zhèn)痛（NSAIDs、局部神經(jīng)阻滯），避免阿片類藥物過量；老年患者需監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)，減少環(huán)境刺激，必要時(shí)使用非藥物干預(yù)（如家屬陪伴）。01深靜脈血栓（DVT）防控早期活動(dòng)結(jié)合機(jī)械預(yù)防（彈力襪、間歇充氣加壓裝置），高風(fēng)險(xiǎn)患者需藥物抗凝（如低分子肝素），同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能及出血傾向。分階段目標(biāo)設(shè)定根據(jù)手術(shù)類型