醫(yī)院信息保密管理政策匯編為規(guī)范醫(yī)院信息保密管理工作，有效保護患者個人隱私、醫(yī)療核心數據及醫(yī)院運營信息安全，依據《中華人民共和國網絡安全法》《中華人民共和國個人信息保護法》《醫(yī)療質量管理辦法》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結合醫(yī)院實際運營需求，制定本信息保密管理政策匯編。第一章總則一、制定目的通過明確信息保密的管理范圍、職責分工、技術措施及人員要求，構建“制度+技術+監(jiān)督”三位一體的保密管理體系，防范信息泄露風險，維護醫(yī)患雙方合法權益與醫(yī)院聲譽。二、適用范圍本政策適用于醫(yī)院全體員工（含正式職工、實習人員、進修人員），以及與醫(yī)院存在合作關系的第三方機構（如軟件服務商、科研協(xié)作單位、外包服務團隊等）。三、基本原則1.依法依規(guī)：嚴格遵守國家信息安全、個人隱私保護相關法律法規(guī)，確保管理行為合法合規(guī)。2.最小必要：獲取、使用保密信息時，僅保留完成工作所需的最小范圍和最短時間，避免過度采集或留存。3.權責統(tǒng)一：明確各崗位保密權利與責任，建立“誰使用、誰負責，誰管理、誰擔責”的閉環(huán)管理機制。第二章管理范圍一、患者個人信息涵蓋門診/住院病歷、診療記錄、檢查檢驗報告、用藥信息、生物樣本數據、身份信息（姓名、聯系方式等）、支付信息，及患者家屬的關聯信息。二、醫(yī)院運營信息包括年度財務預算、收支明細、投融資計劃；人事管理文件（如薪酬體系、干部任免資料）；采購招標文書（供應商信息、標底數據）；醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃、合作協(xié)議文本。三、醫(yī)療技術信息未公開的新技術研發(fā)數據、臨床試驗方案及結果；醫(yī)療專利技術細節(jié)、器械設備核心參數；特色診療技術的操作規(guī)范與流程。四、信息系統(tǒng)安全信息醫(yī)院信息系統(tǒng)拓撲架構、數據庫訪問密碼、網絡安全防護策略、應急響應預案（服務器IP地址等關鍵信息需隱藏具體數字）。第三章職責分工一、保密工作領導小組由院長或分管領導任組長，成員含各部門負責人。主要職責：統(tǒng)籌制定保密制度，審批重大保密事項（如第三方數據共享），監(jiān)督各部門執(zhí)行情況，處理泄密事件。二、信息管理部門（信息科/網絡安全科）負責搭建加密存儲、訪問控制等技術體系，定期開展安全漏洞掃描與修復，管理設備臺賬與權限配置，為各科室提供技術支持。三、科室負責人為本部門保密工作第一責任人，組織員工學習保密制度，審核本科室信息的借閱、傳輸申請，及時上報異常情況。四、員工義務入職時簽署《保密承諾書》，參加保密培訓并考核合格；工作中主動識別并保護保密信息，發(fā)現泄密隱患立即上報。第四章保密等級劃分一、劃分標準根據信息重要性及泄露后造成的損害程度，分為絕密、機密、秘密三級：絕密級：泄露后會對患者生命安全、醫(yī)院核心競爭力造成特別嚴重損害的信息（如器官移植供體匹配數據、國家級科研項目核心實驗數據）。機密級：泄露后會對患者隱私、醫(yī)院運營秩序造成嚴重損害的信息（如精神疾病患者診療記錄、醫(yī)院年度財務審計報告）。秘密級：泄露后會對患者權益、醫(yī)院正常運轉造成一定損害的信息（如普通患者門診病歷、醫(yī)院內部管理文件）。第五章管理措施一、存儲管理電子數據：服務器部署雙機熱備+異地容災備份，采用國密算法（如SM4）加密，密鑰每季度更新；員工辦公電腦禁止本地存儲絕密級信息，機密級信息需加密后存儲在指定服務器。物理介質：服務器機柜配備指紋+密碼雙鎖，硬盤、U盤等存儲介質需登記編號，報廢時經消磁或物理粉碎處理，雙人監(jiān)督并留存銷毀記錄。紙質文件：絕密級文件存保險柜，由科室負責人保管，借閱需院長審批；機密級、秘密級文件存帶鎖檔案柜，借閱需科室負責人審批并登記。二、傳輸管理內部傳輸：通過醫(yī)院內網VPN或專用加密通道（如SSL/TLS協(xié)議），禁止使用個人即時通訊工具傳輸保密信息。三、訪問管理權限分配：遵循“最小權限”原則，醫(yī)生僅能訪問自己管床患者的病歷，護士僅能查看分管患者的護理記錄，行政人員僅能訪問與工作相關的運營信息；系統(tǒng)管理員定期梳理權限清單，刪除離職、調崗人員賬號。身份認證：登錄醫(yī)院系統(tǒng)需采用“密碼+動態(tài)令牌”或“指紋+密碼”雙因素認證，密碼每90天強制更換。四、設備管理辦公設備：員工使用的電腦、打印機需在信息科備案，禁止私自安裝未經審批的軟件、外接私人存儲設備；設備送修前需刪除數據或拆除硬盤，由信息科人員陪同送修。移動設備：禁止在個人手機、平板中存儲、傳輸機密級及以上信息；因工作需使用移動設備的，需安裝醫(yī)院指定的安全管理軟件，限制拍照、傳輸功能，數據存儲在沙箱環(huán)境中。五、第三方管理準入審核：合作方需提交營業(yè)執(zhí)照、資質證書等材料，經信息科、法務部聯合審核；簽署《第三方保密協(xié)議》，明確數據使用范圍、期限及違約責任。過程監(jiān)督：第三方人員訪問系統(tǒng)時，需使用臨時賬號，權限按需分配且全程監(jiān)控；數據接口設置訪問白名單，每半年開展數據使用審計。退出機制：合作終止后，收回所有賬號、設備及文件，要求第三方刪除數據副本并提交《數據銷毀確認書》；涉密崗位合作方設置6個月脫密期。第六章人員管理一、入職培訓新員工入職1周內參加保密培訓，內容含法律法規(guī)、醫(yī)院制度、典型泄密案例；培訓后進行筆試+實操考核，成績80分以上方可上崗。二、定期教育每季度組織全員保密學習，內容涵蓋最新政策解讀、技術防護手段；每年開展一次應急演練（如模擬數據泄露處置）。三、離職管理員工離職時，信息科立即凍結其系統(tǒng)賬號，收回辦公設備；人力資源部組織離職面談，簽署《離職保密承諾書》，明確脫密期（3-6個月，涉密崗位可延長）；離職后3年內禁止在競爭機構從事同類工作（勞動合同約定競業(yè)限制）。第七章應急處置一、預案制定每年度修訂《信息泄密應急預案》，明確報告流程、處置分工、技術措施，涵蓋內部違規(guī)、外部攻擊、第三方泄露等場景。二、事件報告員工發(fā)現泄密跡象（如系統(tǒng)異常登錄、數據在暗網被售賣），需立即上報科室負責人或信息科；重大泄密事件需在2小時內上報領導小組，24小時內提交書面報告。三、處置流程技術組：隔離受影響系統(tǒng)/設備，關閉可疑端口，追溯數據流向。調查組：開展內部排查，配合公安機關、網信部門調查。公關組：及時通報患者、主管部門，發(fā)布聲明消除負面影響。四、整改措施事件處理完畢后，領導小組組織復盤，分析制度、技術漏洞，針對性修訂政策、升級系統(tǒng)；對相關責任人問責，開展全員警示教育。第八章監(jiān)督與考核一、內部審計信息科聯合紀檢監(jiān)察室，每季度開展保密檢查，內容含存儲介質保管、系統(tǒng)權限配置、第三方管理；檢查結果形成《保密審計報告》，報送領導小組。二、考核機制將保密工作納入部門KPI（權重≥10%）和個人績效考核，考核指標含培訓通過率、泄密發(fā)生率、整改完成率；對優(yōu)秀部門和個人給予獎勵，對違規(guī)行為視情節(jié)處分（警告、記過、解除合同等），涉嫌犯罪的移交司法機關。三