臨床外科醫(yī)生競(jìng)賽試題庫及答案2025年一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，35歲，車禍后3小時(shí)急診入院，主訴左上腹持續(xù)性疼痛，伴惡心、口渴。查體：T36.8℃，P110次/分，BP90/60mmHg，面色蒼白，腹稍膨隆，左上腹壓痛（+），反跳痛（±），移動(dòng)性濁音（+）。血常規(guī)：Hb90g/L，WBC12×10?/L。最可能的診斷是：A.肝破裂B.脾破裂C.胰腺損傷D.小腸破裂答案：B解析：脾破裂多因左上腹外傷引起，典型表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血（血壓下降、Hb降低），左上腹壓痛及移動(dòng)性濁音陽性，符合該患者癥狀；肝破裂多為右上腹損傷，常伴膽汁性腹膜炎；胰腺損傷以腹膜后癥狀為主，血尿淀粉酶升高；小腸破裂以彌漫性腹膜炎為主要表現(xiàn)。2.關(guān)于低血容量性休克的早期液體復(fù)蘇，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.首選晶體液（如乳酸林格液）B.初始30分鐘內(nèi)快速輸注1000-2000ml晶體液C.血紅蛋白＜70g/L時(shí)應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液D.大量補(bǔ)液后仍需積極使用血管活性藥物維持血壓答案：D解析：低血容量性休克的核心是補(bǔ)充血容量，早期應(yīng)優(yōu)先補(bǔ)液（晶體液或膠體液），僅在充分容量復(fù)蘇后仍存在低血壓時(shí)，才考慮使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。血紅蛋白＜70g/L為輸血指征（目標(biāo)70-90g/L）。3.患者女性，68歲，因“突發(fā)上腹痛8小時(shí)”就診，伴寒戰(zhàn)、高熱（T39.5℃）、皮膚鞏膜黃染。查體：右上腹壓痛（+），Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（+）。血常規(guī)：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；血總膽紅素56μmol/L，直接膽紅素38μmol/L。最可能的診斷是：A.急性膽囊炎B.膽總管結(jié)石并膽管炎C.急性胰腺炎D.胃十二指腸潰瘍穿孔答案：B解析：Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）是膽總管結(jié)石合并膽管炎的典型表現(xiàn)，結(jié)合右上腹壓痛、Murphy征陽性（繼發(fā)膽囊受累）及膽紅素升高（以直接膽紅素為主），符合膽總管結(jié)石并膽管炎；急性膽囊炎無黃疸或僅有輕度黃疸；急性胰腺炎以左上腹或全腹痛為主，血淀粉酶升高；潰瘍穿孔為突發(fā)刀割樣全腹痛，板狀腹。4.關(guān)于乳腺癌TNM分期（AJCC第9版），以下哪項(xiàng)正確？A.T1期腫瘤最大徑≤2cmB.N1期指同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚C.M1期包括對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D.原位癌歸為T0期答案：A解析：AJCC第9版中，T1為腫瘤最大徑≤2cm（T1a≤0.5cm，T1b0.5-1cm，T1c1-2cm）；N1為同側(cè)1-3枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M1指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)）；原位癌（DCIS、LCIS）歸為Tis期，非T0。5.患者男性，50歲，因“右下肢腫脹、疼痛3天”入院，既往有長(zhǎng)期臥床史。超聲提示右股靜脈血栓形成。最關(guān)鍵的治療措施是：A.抬高患肢、抗凝治療B.溶栓治療C.放置下腔靜脈濾器D.手術(shù)取栓答案：A解析：下肢深靜脈血栓（DVT）的核心治療是抗凝（如低分子肝素、新型口服抗凝藥），可防止血栓蔓延、降低肺栓塞（PE）風(fēng)險(xiǎn)；溶栓治療適用于急性期（≤14天）、嚴(yán)重肢體缺血或廣泛髂股靜脈血栓；濾器僅用于抗凝禁忌或已發(fā)生PE且需進(jìn)一步抗凝者；手術(shù)取栓已較少應(yīng)用，僅在嚴(yán)格篩選病例中使用。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.關(guān)于急腹癥的鑒別診斷，以下哪些正確？A.胃十二指腸潰瘍穿孔：立位腹平片可見膈下游離氣體B.急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛C.絞窄性腸梗阻：嘔吐物或肛診指套染血，抗休克治療無效D.急性胰腺炎：血淀粉酶升高一定早于尿淀粉酶答案：ABC解析：胃十二指腸潰瘍穿孔約80%患者立位腹平片可見膈下游離氣體；急性闌尾炎典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛是重要體征；絞窄性腸梗阻因腸管缺血可出現(xiàn)血性嘔吐物或便，且休克難以糾正；血淀粉酶在起病2-12小時(shí)升高，尿淀粉酶在12-24小時(shí)升高，但重癥胰腺炎可能因胰腺?gòu)V泛壞死導(dǎo)致淀粉酶不升高，故“一定早于”錯(cuò)誤。2.關(guān)于圍手術(shù)期血糖管理，以下符合2023年《中國(guó)外科圍手術(shù)期血糖管理專家共識(shí)》的是：A.非糖尿病患者術(shù)前隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L需調(diào)整手術(shù)B.糖尿病患者空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小時(shí)≤10mmol/LC.術(shù)中血糖維持在6-10mmol/L，＜4.5mmol/L需處理低血糖D.術(shù)后胰島素用量應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整，避免夜間低血糖答案：BCD解析：共識(shí)指出，非糖尿病患者術(shù)前隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L（如無酮癥）不建議延遲手術(shù)，需術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；糖尿病患者術(shù)前空腹血糖目標(biāo)6-8mmol/L，餐后≤10mmol/L；術(shù)中血糖推薦6-10mmol/L，＜4.5mmol/L需靜脈推注葡萄糖；術(shù)后需動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素，夜間是低血糖高發(fā)時(shí)段，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。3.關(guān)于乳腺癌保乳手術(shù)的適應(yīng)證，正確的是：A.腫瘤最大徑≤3cmB.單發(fā)病灶，位于乳房周邊C.乳房體積與腫瘤大小比例合適（術(shù)后能保持外形）D.患者有保乳意愿答案：ABCD解析：保乳手術(shù)需滿足：腫瘤≤3cm（部分中心可放寬至5cm）、單灶、位置非中央?yún)^(qū)、乳房大小與腫瘤比例合適（避免術(shù)后畸形），且患者有保乳意愿；需排除多中心病灶、彌漫性鈣化、既往胸壁放療史等禁忌。4.關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的并發(fā)癥，以下正確的是：A.膽管損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.3%-0.5%B.出血多因膽囊動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈損傷C.術(shù)后膽漏可由迷走膽管或膽囊管殘端瘺引起D.戳孔疝多見于臍部戳孔答案：ABCD解析：LC中膽管損傷（尤其是肝外膽管）是最嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約0.3%-0.5%；出血常見于膽囊動(dòng)脈處理不當(dāng)或意外損傷肝右動(dòng)脈；膽漏可能因迷走膽管（如副肝管）未結(jié)扎或膽囊管殘端鈦夾脫落；戳孔疝多見于臍部（因切口較大），肥胖或多次手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)更高。5.關(guān)于股骨頸骨折的Garden分型，正確的是：A.Ⅰ型：不完全骨折（外展型）B.Ⅱ型：完全骨折無移位C.Ⅲ型：完全骨折部分移位（股骨頭內(nèi)收，頸干角減小）D.Ⅳ型：完全骨折完全移位（股骨頭與股骨頸分離）答案：ABCD解析：Garden分型基于骨折移位程度：Ⅰ型（不完全骨折，穩(wěn)定性好）、Ⅱ型（完全無移位）、Ⅲ型（部分移位，股骨頭外旋、頸干角減?。?、Ⅳ型（完全移位，股骨頸與股骨頭分離，血供破壞嚴(yán)重）。三、病例分析題（共40分）病例1（15分）患者男性，45歲，因“突發(fā)上腹痛6小時(shí)，加重2小時(shí)”急診入院。6小時(shí)前無誘因出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物），2小時(shí)前疼痛擴(kuò)散至全腹，伴發(fā)熱（T38.5℃）。既往有“胃潰瘍”病史5年，未規(guī)律治療。查體：T38.9℃，P110次/分，BP100/70mmHg，急性痛苦面容，全腹壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（+），肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音消失。血常規(guī)：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞92%；立位腹平片：膈下見新月形游離氣體。問題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？（5分）2.需與哪些疾病鑒別？（5分）3.治療原則？（5分）答案：1.診斷：胃十二指腸潰瘍急性穿孔（胃潰瘍穿孔）并彌漫性腹膜炎。（2分）診斷依據(jù)：①既往胃潰瘍病史；②突發(fā)上腹痛迅速擴(kuò)散至全腹；③全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹）；④肝濁音界縮?。怏w積聚膈下）；⑤立位腹平片見膈下游離氣體；⑥白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（感染反應(yīng)）。（3分）2.鑒別診斷：①急性膽囊炎：右上腹絞痛，Murphy征陽性，無膈下游離氣體；②急性胰腺炎：左上腹或全腹痛，血淀粉酶升高，CT可見胰腺腫脹；③急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，早期無上腹劇烈疼痛；④絞窄性腸梗阻：腹痛伴嘔吐、停止排氣排便，腹部X線見氣液平，無膈下游離氣體；⑤肝破裂：有外傷史，腹腔穿刺抽得不凝血，無潰瘍病史。（5分）3.治療原則：①禁食、胃腸減壓（減少胃內(nèi)容物繼續(xù)漏出）；②補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)紊亂；③抗感染（覆蓋G?桿菌及厭氧菌，如三代頭孢+甲硝唑）；④急診手術(shù)治療（首選腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，若腹腔污染重或潰瘍病史長(zhǎng)、懷疑惡性，可行胃大部切除術(shù)）；⑤術(shù)后抗?jié)冎委煟≒PI+胃黏膜保護(hù)劑，檢測(cè)Hp并根除）。（5分）病例2（15分）患者女性，60歲，因“右側(cè)乳房無痛性腫塊2月”就診。查體：右乳外上象限觸及3cm×2.5cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，無壓痛；右側(cè)腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié)（1cm×0.8cm），質(zhì)硬，活動(dòng)度差。乳腺超聲：右乳實(shí)性占位（BI-RADS5類），腋窩淋巴結(jié)腫大（考慮轉(zhuǎn)移）。乳腺M(fèi)RI：腫塊無包膜，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，符合惡性特征。粗針穿刺病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（ER（+），PR（+），HER2（-），Ki-6725%）。問題：1.臨床分期（AJCC第9版）？（3分）2.治療方案（包括手術(shù)、輔助治療）？（10分）3.術(shù)后隨訪重點(diǎn)？（2分）答案：1.臨床分期：T2N1M0（ⅡB期）。（3分）解析：腫瘤最大徑3cm（T2：2-5cm），同側(cè)腋窩1-3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。2.治療方案：①手術(shù)治療：首選乳腺癌改良根治術(shù)（切除患側(cè)乳房+腋窩淋巴結(jié)清掃，或前哨淋巴結(jié)活檢陽性后清掃）；若患者有保乳意愿且符合條件（腫瘤≤3cm，乳房大小合適），可考慮保乳手術(shù)+術(shù)后全乳放療。（3分）②輔助治療：-化療：術(shù)后輔助化療（如AC-T方案：多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇），因Ki-6725%提示增殖活躍；-內(nèi)分泌治療：ER/PR陽性，術(shù)后需長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療（絕經(jīng)后患者首選芳香化酶抑制劑如來曲唑，療程5-10年）；-放療：保乳術(shù)后需全乳放療；改良根治術(shù)后若腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚或腫瘤＞5cm，需胸壁+鎖骨上區(qū)放療；-靶向治療：HER2陰性，無需曲妥珠單抗。（7分）3.術(shù)后隨訪重點(diǎn)：①每3-6個(gè)月復(fù)查乳腺及腋窩超聲、胸片/胸部CT；②每年1次全身骨掃描（5年內(nèi)）；③監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物（CA15-3、CEA）；④內(nèi)分泌治療副作用（如骨質(zhì)疏松、血脂異常）；⑤對(duì)側(cè)乳房篩查（每年乳腺鉬靶或超聲）。（2分）病例3（10分）患者男性，25歲，高處墜落傷后1小時(shí)入院，主訴胸背部疼痛、呼吸困難。查體：T36.5℃，P130次/分，R30次/分，BP85/50mmHg，意識(shí)清楚，煩躁，口唇發(fā)紺。右側(cè)胸壁見反常呼吸運(yùn)動(dòng)（約3根肋骨連續(xù)性中斷），右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗。胸部X線：右側(cè)第4-6肋骨骨折（多段），右側(cè)胸腔大量積液（密度均勻），縱隔左偏。問題：1.初步診斷及診斷依據(jù)？（4分）2.需立即進(jìn)行的處理？（6分）答案：1.初步診斷：①右側(cè)多根多處肋骨骨折（連枷胸）；②右側(cè)血胸（中-大量）；③創(chuàng)傷性休克（低血容量性）。（2分）診斷依據(jù)：①高處墜落史；②右側(cè)胸壁反常呼吸（多根多處肋骨骨折導(dǎo)致胸壁軟化）；③右肺呼吸音消失、縱隔左偏（血胸壓迫肺組織）；④血壓下降（85/50mmHg）、心率增快（130次/分）提示休克；⑤胸部X線示肋骨骨折及胸腔積液（血胸）。（2分）2.立即處