放棄就醫(yī)協(xié)議書模板甲方（患者方）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因自身原因，決定放棄在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的甲方基于自身對病情的判斷、個人意愿、經(jīng)濟(jì)狀況等多方面因素的綜合考量，決定放棄在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步的醫(yī)療服務(wù)。乙方尊重甲方的自主決定，雙方就放棄就醫(yī)事宜簽訂本協(xié)議，以確保雙方的行為符合法律法規(guī)要求，避免后續(xù)可能產(chǎn)生的糾紛。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：乙方為甲方提供了包括但不限于門診診療、住院治療、檢查檢驗、手術(shù)操作、護(hù)理服務(wù)等一系列醫(yī)療服務(wù)項目。甲方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)已接受過的醫(yī)療服務(wù)情況如下（如有）：門診診療：就診日期，診斷結(jié)果，開具藥方。住院治療：住院起止日期，住院科室，治療措施。檢查檢驗：檢查檢驗項目，報告日期，結(jié)果。2.未完成的醫(yī)療服務(wù)：若甲方在簽訂本協(xié)議時尚有未完成的醫(yī)療服務(wù)項目，乙方應(yīng)向甲方明確告知該等項目的具體內(nèi)容，包括但不限于后續(xù)的治療計劃、建議檢查項目、康復(fù)指導(dǎo)等。具體未完成的醫(yī)療服務(wù)項目如下（如有）：治療計劃：建議檢查項目：康復(fù)指導(dǎo)：三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定放棄在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)治療，并要求乙方停止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。甲方有權(quán)要求乙方提供已接受醫(yī)療服務(wù)的詳細(xì)記錄及相關(guān)資料。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方告知自身病情、病史、過敏史等與醫(yī)療相關(guān)的重要信息，以便乙方能夠準(zhǔn)確評估甲方的健康狀況。甲方應(yīng)按照乙方要求支付已產(chǎn)生的醫(yī)療費用，不得拖欠。甲方應(yīng)妥善保管乙方提供的醫(yī)療記錄及相關(guān)資料，不得擅自篡改或丟失。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方支付已產(chǎn)生的醫(yī)療費用。乙方有權(quán)要求甲方配合完成與已提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料交接等手續(xù)。2.義務(wù)乙方應(yīng)向甲方充分說明放棄就醫(yī)可能產(chǎn)生的風(fēng)險及后果，確保甲方在充分知情的情況下做出決定。乙方應(yīng)按照法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供已接受醫(yī)療服務(wù)的詳細(xì)記錄及相關(guān)資料，包括病歷、檢查報告、診斷證明等。乙方應(yīng)妥善保管甲方的醫(yī)療信息，不得泄露甲方隱私。四、費用結(jié)算1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，向乙方結(jié)清截至簽訂協(xié)議之日已產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用。醫(yī)療費用明細(xì)如下：門診費用：元，具體項目及金額：住院費用：元，其中床位費元、護(hù)理費元、治療費元、藥品費元等（如有其他費用項目，請逐一列出）。檢查檢驗費用：元，具體檢查檢驗項目及金額：2.若甲方未能在上述規(guī)定時間內(nèi)結(jié)清費用，乙方有權(quán)按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定采取必要措施追討欠費，由此產(chǎn)生的額外費用（如滯納金、催款費用等）由甲方承擔(dān)。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供的所有醫(yī)療服務(wù)，并通過法律途徑追討欠費及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供醫(yī)療記錄及相關(guān)資料，或泄露甲方隱私，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金元。3.若甲方擅自篡改或丟失乙方提供的醫(yī)療記錄及相關(guān)資料，導(dǎo)致乙方無法正常開展醫(yī)療工作或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額以乙方實際損失為準(zhǔn)。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.