肺彌漫微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷第一頁，共61頁。基本概念解剖基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)HRCT形態(tài)分布特點診斷與鑒別診斷第二頁，共61頁。1.基本概念肺彌漫性疾?。―iffuselungdisease,DLD）：表現(xiàn)為分布于兩肺野或大部分肺野大小不等的結(jié)節(jié)狀、小片狀、線狀或網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影，病理主要為肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)的彌漫性滲出、炎性細胞浸潤和/或纖維化。結(jié)節(jié)：由含氣肺組織圍繞，長徑與寬徑之比小于2的局灶性軟組織密度病變，線性結(jié)構(gòu)的局限性增厚也可確定為結(jié)節(jié)。

第三頁，共61頁。小結(jié)節(jié)微結(jié)節(jié)粟粒結(jié)節(jié)第四頁，共61頁。2.解剖基礎(chǔ)肺實質(zhì)：具氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡和肺泡壁肺間質(zhì)：為結(jié)締組織所組成的肺支架和間隙，位于支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下。第五頁，共61頁。肺小葉示意圖第六頁，共61頁。3.病理基礎(chǔ)間質(zhì)結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié)第七頁，共61頁。3.1間質(zhì)結(jié)節(jié)間質(zhì)結(jié)節(jié)位于肺間質(zhì)內(nèi)，包括支氣管血管束、小葉中心、小葉間隔和胸膜下。為各種原因的肉芽腫、腫瘤、纖維組織及淀粉樣物質(zhì)等。常見的間質(zhì)結(jié)節(jié)主要為淋巴管周圍病變，如癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病、塵肺。血行播散性病變，如血行性轉(zhuǎn)移癌及血行播散性肺結(jié)核也可形成間質(zhì)結(jié)節(jié)。第八頁，共61頁。3.2氣腔結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)又稱為磨玻璃結(jié)節(jié)，是肺泡內(nèi)的實變影像。常見于各種炎癥，也見于出血及水腫。常見的氣腔結(jié)節(jié)病變?yōu)檫^敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫及支氣管播散性肺結(jié)核等。第九頁，共61頁。3.3小氣道結(jié)節(jié)小氣道腔內(nèi)的病變形成位于小葉中心部的結(jié)節(jié)。是支氣管末梢分支、細支氣管及肺泡導(dǎo)管因黏液或炎性分泌物充填而引起的異常擴張。常見疾病有泛毛細支氣管炎，細支氣管炎第十頁，共61頁。4.HRCT形態(tài)間質(zhì)結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié)第十一頁，共61頁。但在組織學(xué)上并不一定代表腺泡實變。結(jié)節(jié)邊緣清楚、銳利。簇樣分布：塵肺、支氣管播散結(jié)核根據(jù)結(jié)節(jié)與肺臟固有結(jié)構(gòu)的關(guān)系，肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)一般分為3類：氣腔結(jié)節(jié)可使鄰近的血管模糊不清。如結(jié)節(jié)邊緣清楚銳利提示為間質(zhì)結(jié)節(jié)，常見于結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、塵肺等。第二十二頁，共61頁。結(jié)節(jié)周圍一般無滲出病變，故邊緣清楚。第二十七頁，共61頁。第四十二頁，共61頁。肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷根據(jù)結(jié)節(jié)與肺臟固有結(jié)構(gòu)的關(guān)系，肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)一般分為3類：是支氣管末梢分支、細支氣管及肺泡導(dǎo)管因黏液或炎性分泌物充填而引起的異常擴張。第四十四頁，共61頁。第三十二頁，共61頁。因結(jié)節(jié)的影像形態(tài)及分布特點均無特異性，故臨床表現(xiàn)至關(guān)重要。4.1間質(zhì)結(jié)節(jié)

結(jié)節(jié)邊緣清楚、銳利。結(jié)節(jié)較小時，甚至在1-2mm即可在HRCT檢查時顯示。結(jié)節(jié)周圍一般無滲出病變，故邊緣清楚。第十二頁，共61頁。第十三頁，共61頁。4.2氣腔結(jié)節(jié)

結(jié)節(jié)位于肺小葉中心，在肺臟外圍部較多見。結(jié)節(jié)質(zhì)地均勻，呈軟組織密度，CT值常低于鄰近的血管，表現(xiàn)為邊緣模糊的結(jié)節(jié)病灶，也可為束狀或梅花瓣狀（圖2）。因其大小接近腺泡，又稱為腺泡結(jié)節(jié)。但在組織學(xué)上并不一定代表腺泡實變。氣腔結(jié)節(jié)可使鄰近的血管模糊不清。第十四頁，共61頁。第十五頁，共61頁。4.3小氣道結(jié)節(jié)HRCT可見3-5mm大小的結(jié)節(jié)狀和短線狀影像，并與支氣管血管束相連，使病變的支氣管樹如樹枝的枝芽，稱為“樹芽征“（tree-in-bud）。小氣道結(jié)節(jié)邊緣清楚，位于支氣管各級分支周圍，可達到小葉中心支氣管（圖3）第十六頁，共61頁。第十七頁，共61頁。5.分布特點

根據(jù)結(jié)節(jié)與肺臟固有結(jié)構(gòu)的關(guān)系，肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)一般分為3類：隨機分布結(jié)節(jié)淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)小葉中心分布結(jié)節(jié)

第十八頁，共61頁。5.1隨機分布結(jié)節(jié)第十九頁，共61頁。常規(guī)CTHRCT第二十頁，共61頁。第二十一頁，共61頁。第二十二頁，共61頁。第二十三頁，共61頁。第二十四頁，共61頁。隨機分布結(jié)節(jié)

常見疾病：粟粒性肺結(jié)核血行播散性轉(zhuǎn)移瘤

第二十五頁，共61頁。5.2淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)第二十六頁，共61頁。第二十七頁，共61頁。第二十八頁，共61頁。第二十九頁，共61頁。第三十頁，共61頁。第三十一頁，共61頁。淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)

常見疾?。航Y(jié)節(jié)病煤工塵肺癌性淋巴管炎第三十二頁，共61頁。5.3小葉中心分布結(jié)節(jié)第三十三頁，共61頁。第三十四頁，共61頁。第三十五頁，共61頁。第三十六頁，共61頁。小葉中心分布結(jié)節(jié)

常見疾病：支氣管炎性病變支氣管播散結(jié)核過敏性肺泡炎

第三十七頁，共61頁。6.診斷與鑒別診斷影像檢查方法的選擇診斷與鑒別診斷第三十八頁，共61頁。6.1影像檢查方法的選擇

合理地選擇影像檢查方法，可以避免肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的漏診，并有助于小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷常規(guī)CTHRCT三維重建第三十九頁，共61頁。6.1.1常規(guī)CT常規(guī)CT一般能較好地顯示結(jié)節(jié)的存在，但對小結(jié)節(jié)的形態(tài)和特征顯示較HRCT差，并易于遺漏小于3mm的粟粒結(jié)節(jié)。第四十頁，共61頁。6.1.2HRCT

HRCT能較常規(guī)CT更好地顯示小結(jié)節(jié)的形態(tài)和特征，對小于3mm的粟粒結(jié)節(jié)也能較好顯示，但當結(jié)節(jié)大小與相鄰血管斷面相似時，鑒別較為困難。第四十一頁，共61頁。第四十二頁，共61頁。6.1.3三維重建

三維重建對小結(jié)節(jié)的顯示是常規(guī)CT和HRCT的有益補充，其中最大密度投影（MIP）重建應(yīng)用最多，MIP既可較好地顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)和特征，又有助于鑒別結(jié)節(jié)影和血管斷面。第四十三頁，共61頁。常規(guī)CTHRCT第四十四頁，共61頁。常規(guī)CT8.5mmMIP第四十五頁，共61頁。HRCT8.5mmMIP第四十六頁，共61頁。8.5mmMIP3.5mmMIP第四十七頁，共61頁。6.2診斷與鑒別診斷HRCT形態(tài)分布特點臨床表現(xiàn)第四十八頁，共61頁。6.2.1HRCT形態(tài)

結(jié)節(jié)的HRCT形態(tài)可提示結(jié)節(jié)的發(fā)生部位，即結(jié)節(jié)是發(fā)生于間質(zhì)內(nèi)，還是發(fā)生于氣腔或小氣道內(nèi)。如結(jié)節(jié)邊緣清楚銳利提示為間質(zhì)結(jié)節(jié)，常見于結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、塵肺等。第四十九頁，共61頁。分布特點不同疾病其結(jié)節(jié)分布特點不同。隨機分布結(jié)節(jié)見于血行性轉(zhuǎn)移瘤、血行播散性肺結(jié)核。上肺野分布為主：結(jié)節(jié)病、塵肺、肺噬酸性肉芽腫簇樣分布：塵肺、支氣管播散結(jié)核第五十頁，共61頁。6.2.3臨床表現(xiàn)

因結(jié)節(jié)的影像形態(tài)及分布特點均無特異性，故臨床表現(xiàn)至關(guān)重要。如患者同為隨機分布結(jié)節(jié)，有結(jié)核癥狀者應(yīng)首先考慮血行播散性肺結(jié)核，如有原發(fā)腫瘤，則應(yīng)考慮為血行性轉(zhuǎn)移瘤。第五十一頁，共61頁。小結(jié)第五十二頁，共61頁。有助于肺彌漫性微小結(jié)節(jié)鑒別診斷的征象：胸膜下結(jié)節(jié)樹芽征小葉間隔結(jié)節(jié)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)大小結(jié)節(jié)邊緣結(jié)節(jié)在肺上、中、下野及內(nèi)、中、外帶的分布趨勢合并肺間質(zhì)纖維化第五十三頁，共61頁。最能提示為隨機分布結(jié)節(jié)的征象

胸膜下結(jié)節(jié)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)小葉間隔結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)邊緣清楚，敏感性分別為52.7%、50.0%、39.5%及38.6%。第五十四頁，共61頁。最能提示為淋巴管周圍結(jié)節(jié)的征象

肺間質(zhì)纖維化小葉間隔結(jié)節(jié)肺中上野結(jié)節(jié)較多支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)胸膜下結(jié)節(jié)敏感性分別為90.6%、60.5%、51.9%、46.6%及44.1%。第五十五頁，共61頁。最能提示為小葉中心結(jié)節(jié)的征象

樹芽征結(jié)節(jié)大小均勻結(jié)節(jié)較?。ā?mm）小葉中心結(jié)節(jié)敏感性分別為93.0%、55.6%、54.9%及38.2%。第五十六頁，共61頁。肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷

無胸膜下結(jié)節(jié)-小葉中心分布有樹芽征-支氣管炎性病變或支氣管播散結(jié)核無樹芽征-過敏性肺炎第五十七頁，共61頁。第五十八頁