2025年醫(yī)保問(wèn)題面試題庫(kù)及答案考試時(shí)長(zhǎng)：120分鐘滿分：100分一、選擇題（總共10題，每題2分）1.下列哪項(xiàng)不屬于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍？a)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)b)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)c)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)d)大病保險(xiǎn)2.醫(yī)保基金的支付方式不包括以下哪種模式？a)門診統(tǒng)籌b)住院統(tǒng)籌c)門診大病保障d)自費(fèi)藥品全額支付3.根據(jù)我國(guó)醫(yī)保政策，以下哪類藥品通常不屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品？a)臨床必需、療效確切但價(jià)格較高的藥品b)國(guó)家基本藥物目錄中的藥品c)治療罕見(jiàn)病的必需藥品d)未經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的藥品4.醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行機(jī)制中，以下哪項(xiàng)不屬于其主要監(jiān)管內(nèi)容？a)醫(yī)保基金的收支平衡b)醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋礳)醫(yī)?；鸬姆峙浔壤齞)醫(yī)保基金的審計(jì)監(jiān)督5.我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)不包括？a)基金籌集以個(gè)人繳費(fèi)為主b)政府提供一定比例的補(bǔ)貼c)保障水平與職工醫(yī)保一致d)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理6.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類和乙類，以下說(shuō)法正確的是？a)甲類藥品報(bào)銷比例高于乙類藥品b)乙類藥品需要患者自付一定比例c)甲類藥品需要患者全額自付d)乙類藥品不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?.醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)控制措施中，以下哪項(xiàng)不屬于其核心內(nèi)容？a)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)b)醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制c)醫(yī)保基金的投資收益分配d)醫(yī)保欺詐行為的打擊8.醫(yī)保支付方式改革中，“按病種分值付費(fèi)（DRG）”的主要目的是？a)提高醫(yī)院收入b)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)c)降低藥品使用率d)減少醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量9.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的主要難點(diǎn)不包括？a)跨區(qū)域信息系統(tǒng)對(duì)接b)醫(yī)?；鸾Y(jié)算比例差異c)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不均等d)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移10.醫(yī)?；鸬氖褂眯试u(píng)估中，以下哪項(xiàng)指標(biāo)不屬于其核心衡量標(biāo)準(zhǔn)？a)醫(yī)?；鸾Y(jié)余率b)醫(yī)?；鹗褂寐蔯)醫(yī)保報(bào)銷比例d)醫(yī)保基金投資回報(bào)率二、判斷題（總共10題，每題2分）1.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行“廣覆蓋、?；尽钡脑瓌t。（正確）2.醫(yī)?；鸬幕I集主要依靠個(gè)人繳費(fèi)，政府無(wú)需承擔(dān)補(bǔ)貼責(zé)任。（錯(cuò)誤）3.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品全部納入報(bào)銷范圍，無(wú)需患者自付。（錯(cuò)誤）4.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入水平。（錯(cuò)誤）5.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算已實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的全面覆蓋。（錯(cuò)誤）6.醫(yī)保基金的監(jiān)管主要由衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)。（錯(cuò)誤）7.醫(yī)保基金的保值增值不屬于其監(jiān)管范圍。（錯(cuò)誤）8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以有效防止醫(yī)保欺詐行為。（正確）9.醫(yī)保支付方式改革中，“按人頭付費(fèi)”適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（錯(cuò)誤）10.醫(yī)保基金的使用效率評(píng)估僅關(guān)注基金結(jié)余率。（錯(cuò)誤）三、填空題（總共10題，每題2分）1.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括______和______兩大類。2.醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞街饕╛_____、______和______。3.醫(yī)保目錄分為_(kāi)_____和______兩類，其中______藥品報(bào)銷比例更高。4.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管主要由______、______和______等部門負(fù)責(zé)。5.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的主要難點(diǎn)在于______和______。6.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)是______，主要方式包括______和______。7.醫(yī)保基金的籌集主要依靠______、______和______三種途徑。8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能包括______、______和______。9.醫(yī)保基金的使用效率評(píng)估的核心指標(biāo)包括______、______和______。10.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的全國(guó)統(tǒng)一平臺(tái)主要解決______和______問(wèn)題。四、簡(jiǎn)答題（總共4題，每題5分）1.簡(jiǎn)述我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)。答：我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)包括：（1）廣覆蓋：覆蓋范圍廣泛，包括職工和居民兩大群體；（2）?；荆阂员Ｕ匣踞t(yī)療需求為主，非所有醫(yī)療費(fèi)用均納入報(bào)銷范圍；（3）多層次：包括基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等補(bǔ)充保障；（4）政府主導(dǎo)：政府承擔(dān)一定補(bǔ)貼責(zé)任，基金管理規(guī)范；（5）屬地管理：醫(yī)保政策由省級(jí)統(tǒng)籌，部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。解析：我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心是“廣覆蓋、?；尽?，旨在通過(guò)政府、個(gè)人、企業(yè)共同參與，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但并非所有醫(yī)療費(fèi)用均納入報(bào)銷范圍，需區(qū)分甲乙類藥品和自付比例。2.醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)是什么？答：醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)包括：（1）控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；（2）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；（3）優(yōu)化醫(yī)療資源配置；（4）減輕患者負(fù)擔(dān)；（5）促進(jìn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。解析：支付方式改革的核心是通過(guò)“按病種分值付費(fèi)（DRG）”或“按人頭付費(fèi)”等模式，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，避免過(guò)度醫(yī)療和費(fèi)用虛高。3.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的主要難點(diǎn)有哪些？答：醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的主要難點(diǎn)包括：（1）信息系統(tǒng)不互通：跨區(qū)域數(shù)據(jù)共享困難；（2）報(bào)銷比例差異：不同地區(qū)政策不一致；（3）醫(yī)療資源不均衡：異地就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量難以保證；（4）基金結(jié)算復(fù)雜：跨區(qū)域資金劃撥流程繁瑣。解析：異地就醫(yī)結(jié)算的核心是解決“信息壁壘”和“政策差異”，需通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算。4.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管主要有哪些措施？答：醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管主要措施包括：（1）智能監(jiān)控系統(tǒng)：利用大數(shù)據(jù)技術(shù)監(jiān)測(cè)異常行為；（2）費(fèi)用審核機(jī)制：嚴(yán)格審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用；（3）審計(jì)監(jiān)督：定期對(duì)醫(yī)?；鹗罩нM(jìn)行審計(jì)；（4）打擊欺詐騙保：嚴(yán)懲偽造病歷、虛假報(bào)銷等行為。解析：監(jiān)管的核心是確?；鸢踩褪褂眯剩柰ㄟ^(guò)技術(shù)手段和制度約束相結(jié)合的方式實(shí)現(xiàn)。五、討論題（總共4題，每題5分）1.如何優(yōu)化我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍？答：優(yōu)化覆蓋范圍可從以下方面入手：（1）擴(kuò)大靈活就業(yè)人員參保：提供更多參保渠道和補(bǔ)貼政策；（2）加強(qiáng)居民醫(yī)保整合：統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例；（3）完善大病保險(xiǎn)：提高大病保障水平；（4）探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)：補(bǔ)充基本醫(yī)保不足。解析：當(dāng)前醫(yī)保覆蓋仍存在部分群體參保不足問(wèn)題，需通過(guò)政策創(chuàng)新和資金支持?jǐn)U大覆蓋面，同時(shí)兼顧基金可持續(xù)性。2.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響有哪些？答：支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響包括：（1）收入模式轉(zhuǎn)變：從按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向按績(jī)效付費(fèi)；（2）服務(wù)質(zhì)量提升：促使醫(yī)院注重醫(yī)療效率和質(zhì)量；（3）成本控制壓力：需優(yōu)化資源配置，減少不必要的檢查；（4）競(jìng)爭(zhēng)格局變化：優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更具優(yōu)勢(shì)。解析：支付方式改革的核心是“控費(fèi)增效”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需適應(yīng)新的收入模式，提升管理水平。3.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的未來(lái)發(fā)展方向是什么？答：未來(lái)發(fā)展方向包括：（1）全國(guó)統(tǒng)一平臺(tái)建設(shè)：實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享和標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算；（2）異地就醫(yī)待遇統(tǒng)一：逐步縮小地區(qū)間報(bào)銷比例差異；（3）智能審核技術(shù)升級(jí)：利用AI技術(shù)提高結(jié)算效率；（4）醫(yī)療資源均衡化：推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。解析：異地就醫(yī)結(jié)算需通過(guò)技術(shù)手段和政策協(xié)同實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，同時(shí)解決醫(yī)療資源不均衡問(wèn)題。4.醫(yī)?；鸬氖褂眯嗜绾翁嵘看穑禾嵘褂眯士蓮囊韵路矫嫒胧郑海?）優(yōu)化基金分配：向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜；（2）加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)管：減少不合理支出；（3）引入績(jī)效評(píng)估：將基金使用效率與醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)掛鉤；（4）探索基金投資：提高基金保值增值能力。解析：基金使用效率的核心是“精算管理”，需通過(guò)技術(shù)手段和政策創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置。參考答案一、選擇題1.c2.d3.d4.b5.c6.b7.c8.b9.d10.d二、判斷題1.√2.×3.×4.×5.×6.×7.×8.√9.×10.×三、填空題1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.門診統(tǒng)籌住院統(tǒng)籌門診大病保障3.甲類乙類甲類4.醫(yī)保局財(cái)政部人社部5.信息系統(tǒng)不互通報(bào)銷比例差異6.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)按病種分值付費(fèi)按人頭付費(fèi)7.個(gè)人繳費(fèi)政府補(bǔ)貼企業(yè)補(bǔ)充8.異常費(fèi)用監(jiān)測(cè)欺詐行為識(shí)別費(fèi)用審核支持9.醫(yī)?；鸾Y(jié)余率醫(yī)?；鹗褂寐梳t(yī)保報(bào)銷比例10.數(shù)據(jù)共享資金結(jié)算四、簡(jiǎn)答題1.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)：廣覆蓋、?；?、多層次、政府主導(dǎo)、屬地管理。解析：基本醫(yī)保的核心是“廣覆蓋、保基本”，通過(guò)政府、個(gè)人、企業(yè)共同參與，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2.醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)：控制醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化資源配置、減輕患者負(fù)擔(dān)、促進(jìn)基金可持續(xù)運(yùn)行。解析：支付方式改革的核心是通過(guò)“按病種分值付費(fèi)（DRG）”或“按人頭付費(fèi)”等模式，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，避免過(guò)度醫(yī)療和費(fèi)用虛高。3.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的主要難點(diǎn)：信息系統(tǒng)不互通、報(bào)銷比例差異、醫(yī)療資源不均衡、基金結(jié)算復(fù)雜。解析：異地就醫(yī)結(jié)算的核心是解決“信息壁壘”和“政策差異”，需通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算。4.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管主要措施：智能監(jiān)控系統(tǒng)、費(fèi)用審核機(jī)制、審計(jì)監(jiān)督、打擊欺詐騙保。解析：監(jiān)管的核心是確?；鸢踩褪褂眯?，需通過(guò)技術(shù)手段和制度約束相結(jié)合的方式實(shí)現(xiàn)。五、討論題1.優(yōu)化覆蓋范圍：擴(kuò)大靈活就業(yè)人員參保、加強(qiáng)居民醫(yī)保整合、完善大病保險(xiǎn)、探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。解析：當(dāng)前醫(yī)保覆蓋仍存在部分群體參保不足問(wèn)題，需通過(guò)政策創(chuàng)新和資金支持?jǐn)U大覆蓋面，同時(shí)兼顧基金可持續(xù)性。2.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響：收入模式轉(zhuǎn)變、服務(wù)質(zhì)量提升、成本控制壓力、競(jìng)爭(zhēng)格局變化。