2025年全科醫(yī)生家庭簽約服務(wù)技能測試答案及解析一、單項選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見（20232025）》，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心定位是：A.提供基本醫(yī)療服務(wù)為主B.作為居民健康“守門人”，提供全人全程健康管理C.重點完成簽約率考核指標(biāo)D.優(yōu)先服務(wù)高收入人群答案：B解析：2023年國家衛(wèi)健委等三部門聯(lián)合發(fā)布的指導(dǎo)意見明確指出，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心是構(gòu)建“預(yù)防治療康復(fù)健康促進(jìn)”一體化服務(wù)模式，定位為居民健康“守門人”，強(qiáng)調(diào)全人全程管理而非單一醫(yī)療服務(wù)（A錯誤）?？己酥笜?biāo)是手段而非核心（C錯誤），服務(wù)對象需覆蓋全人群，重點關(guān)注重點人群（D錯誤）。2.以下哪類人群不屬于2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“優(yōu)先覆蓋人群”？A.06歲兒童B.企業(yè)高管C.肺結(jié)核患者D.計劃生育特殊家庭答案：B解析：優(yōu)先覆蓋人群包括慢性病患者（如高血壓、糖尿?。⒗夏耆?、孕產(chǎn)婦、06歲兒童、殘疾人、肺結(jié)核等傳染病患者及計劃生育特殊家庭（A、C、D正確）。企業(yè)高管若無基礎(chǔ)疾病或特殊需求，不屬于優(yōu)先覆蓋范圍（B錯誤）。3.簽約服務(wù)包中“基礎(chǔ)包”必須包含的服務(wù)內(nèi)容是：A.腫瘤靶向治療B.年度免費體檢（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖）C.家庭病床設(shè)置D.遠(yuǎn)程醫(yī)療會診答案：B解析：基礎(chǔ)包是面向所有簽約居民的基本服務(wù)，包括健康檔案管理、健康教育、重點人群健康管理（如06歲兒童保健、孕產(chǎn)婦隨訪）、年度免費基本體檢（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等基礎(chǔ)項目）（B正確）。腫瘤靶向治療（專科服務(wù)）、家庭病床（個性化服務(wù)）、遠(yuǎn)程會診（需額外資源）屬于擴(kuò)展包或個性化包內(nèi)容（A、C、D錯誤）。4.簽約居民王某（72歲，高血壓3級）因忘記服藥出現(xiàn)頭暈，家庭醫(yī)生應(yīng)首先：A.直接建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院B.立即上門測量血壓，評估癥狀嚴(yán)重程度C.電話指導(dǎo)其增加降壓藥劑量D.要求其到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做CT檢查答案：B解析：全科醫(yī)生需遵循“首診負(fù)責(zé)”原則，對簽約患者急性癥狀應(yīng)先進(jìn)行初步評估（如現(xiàn)場或遠(yuǎn)程測血壓、詢問伴隨癥狀），判斷是否為高血壓急癥（如血壓＞180/120mmHg伴頭痛、嘔吐）。若為一般性頭暈（血壓160/100mmHg左右），可調(diào)整用藥并觀察；若懷疑急癥再轉(zhuǎn)診（A錯誤）。隨意增加劑量可能導(dǎo)致低血壓風(fēng)險（C錯誤）。CT檢查非首診必要（D錯誤）。5.家庭醫(yī)生團(tuán)隊在履約過程中，發(fā)現(xiàn)簽約居民健康檔案中“吸煙史”登記錯誤，正確的處理流程是：A.直接修改檔案，無需告知居民B.電話聯(lián)系居民核實后，雙人核對修改并標(biāo)注修改時間、修改人C.忽略錯誤，等待年度檔案更新時統(tǒng)一修正D.要求居民自行到社區(qū)中心修改答案：B解析：健康檔案需保持準(zhǔn)確性和可追溯性。發(fā)現(xiàn)錯誤時，應(yīng)首先與居民核實信息（保護(hù)隱私），修改時需雙人核對（避免操作失誤），并標(biāo)注修改時間、修改人（符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2025年版）》要求）（B正確）。直接修改或忽略錯誤違反檔案管理規(guī)范（A、C錯誤），要求居民自行修改增加其負(fù)擔(dān)（D錯誤）。二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分，少選得1分，錯選不得分）1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“團(tuán)隊協(xié)作”原則要求包括：A.全科醫(yī)生為核心，聯(lián)合護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、?？漆t(yī)師、健康管理師等B.團(tuán)隊內(nèi)部定期開展病例討論和技能培訓(xùn)C.專科醫(yī)師僅在患者轉(zhuǎn)診時參與，日常不介入D.建立團(tuán)隊成員分工表，明確簽約居民的責(zé)任醫(yī)生答案：ABD解析：團(tuán)隊協(xié)作強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作（A正確），需定期培訓(xùn)提升服務(wù)能力（B正確）。?？漆t(yī)師需通過“雙向轉(zhuǎn)診”或“遠(yuǎn)程指導(dǎo)”參與日常管理（如糖尿病患者的血糖控制方案調(diào)整）（C錯誤）。明確分工可避免服務(wù)遺漏（D正確）。2.以下屬于簽約服務(wù)“履約評估”核心指標(biāo)的是：A.簽約居民對服務(wù)內(nèi)容的知曉率B.高血壓患者規(guī)范管理率C.簽約團(tuán)隊年度培訓(xùn)次數(shù)D.65歲以上老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識完成率答案：ABD解析：履約評估需關(guān)注服務(wù)效果和居民滿意度，包括重點人群管理率（B、D）、居民知曉率（A）等。團(tuán)隊培訓(xùn)次數(shù)是過程指標(biāo)，非核心評估指標(biāo)（C錯誤）。3.針對簽約孕婦李某（孕12周），家庭醫(yī)生應(yīng)提供的服務(wù)包括：A.建立《母子健康手冊》B.指導(dǎo)補(bǔ)充葉酸至孕3個月C.預(yù)約上級醫(yī)院NT檢查D.評估妊娠風(fēng)險，標(biāo)記“橙色”風(fēng)險（合并輕度貧血）答案：ABCD解析：孕婦簽約服務(wù)包括建立健康檔案（《母子健康手冊》）（A）、孕期營養(yǎng)指導(dǎo)（葉酸補(bǔ)充）（B）、協(xié)助轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)行必要檢查（NT檢查為孕1113+6周關(guān)鍵項目）（C）、妊娠風(fēng)險評估（貧血屬一般風(fēng)險，標(biāo)記橙色需干預(yù)）（D），均符合《孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范》。三、案例分析題（共3題，每題15分，共45分）案例1：患者張某，男，68歲，簽約居民，診斷為2型糖尿?。ú∈?0年）、高血壓（3級），BMI28.5kg/m2，近期自測空腹血糖89mmol/L（目標(biāo)值≤7.0mmol/L），血壓150/95mmHg（目標(biāo)值≤140/90mmHg），主訴“最近總覺得乏力，不想運動，吃飯沒胃口”。家庭醫(yī)生門診隨訪時發(fā)現(xiàn)其近3個月未監(jiān)測餐后血糖，降糖藥為二甲雙胍0.5gtid（已用5年），未使用降壓藥。問題1：分析張某血糖、血壓控制不佳的可能原因。（5分）問題2：設(shè)計針對性干預(yù)措施。（10分）答案及解析：問題1：可能原因包括：①治療方案未調(diào)整：二甲雙胍長期使用可能出現(xiàn)療效衰減，且患者BMI超標(biāo)（超重），胰島素抵抗可能加重；未使用降壓藥（高血壓3級需藥物干預(yù)）。②監(jiān)測不足：僅監(jiān)測空腹血糖，未關(guān)注餐后血糖（餐后高血糖是糖尿病患者血糖波動的主要原因）。③生活方式干預(yù)失效：患者乏力、食欲差可能導(dǎo)致飲食不規(guī)律（如碳水化合物攝入不足或過量），缺乏運動（BMI超標(biāo)提示活動量不足）。④潛在并發(fā)癥：長期高血糖、高血壓可能合并早期腎?。ǚα赡転樨氀蚰I功能異常）、甲狀腺功能減退（需排除）。問題2：干預(yù)措施：①調(diào)整治療方案：血糖：加用SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈），可同時改善血糖、血壓及體重（循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持）；監(jiān)測肝腎功能后調(diào)整二甲雙胍劑量（若eGFR≥45ml/min可繼續(xù)使用）。血壓：啟動ACEI/ARB類藥物（如厄貝沙坦），優(yōu)先選擇長效制劑，避免血壓波動。②強(qiáng)化監(jiān)測：指導(dǎo)患者每日監(jiān)測空腹+餐后2小時血糖（至少3天/周），每周固定時間測血壓（早、晚各1次），記錄飲食日記（重點關(guān)注主食量、油脂攝入）。③生活方式干預(yù)：飲食：與患者共同制定“少量多餐”方案（每日56餐，減少單次碳水化合物攝入），增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、豆制品），限制鹽（＜5g/天）。運動：因患者乏力，建議從低強(qiáng)度開始（如餐后30分鐘散步1015分鐘），逐步增加至每周150分鐘中等強(qiáng)度運動（如快走、太極拳）。④并發(fā)癥篩查：開具血肌酐、尿素氮（評估腎功能）、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、糖化血紅蛋白（HbA1c，評估3個月血糖控制）檢查單，預(yù)約1周內(nèi)完成。⑤健康教育：通過圖文手冊+口頭講解，解釋“餐后血糖控制”的重要性（降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險），強(qiáng)調(diào)降壓藥需長期服用（避免血壓波動導(dǎo)致心腦血管事件）。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約團(tuán)隊收到居民王女士投訴：“簽約時說有‘一對一健康指導(dǎo)’，但半年只收到2條短信，醫(yī)生從來沒主動聯(lián)系過我?！苯?jīng)調(diào)查，王女士為35歲全職媽媽，無基礎(chǔ)疾病，簽約時選擇“基礎(chǔ)包”，團(tuán)隊因重點人群（如老年人、慢性病患者）管理任務(wù)重，忽略了對一般人群的主動服務(wù)。問題1：分析投訴的核心原因。（5分）問題2：提出改進(jìn)措施。（10分）答案及解析：問題1：核心原因：①服務(wù)承諾未履約：簽約時宣傳的“一對一健康指導(dǎo)”未落實，一般人群的服務(wù)內(nèi)容模糊（基礎(chǔ)包對一般人群的服務(wù)頻次、形式未明確）。②團(tuán)隊資源分配失衡：過度聚焦重點人群，忽視一般人群的服務(wù)需求（王女士作為全職媽媽可能關(guān)注育兒、女性健康等需求）。③溝通機(jī)制缺失：未建立“一般人群”的定期聯(lián)系渠道（如季度健康問卷、線上健康課堂邀請），導(dǎo)致居民感知服務(wù)“缺位”。問題2：改進(jìn)措施：①明確基礎(chǔ)包服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：修訂基礎(chǔ)包協(xié)議，注明“一般人群”的服務(wù)內(nèi)容（如每季度1次電話或微信健康問候、每年2次健康知識推送、根據(jù)需求提供育兒/女性健康咨詢），避免承諾模糊。②優(yōu)化團(tuán)隊分工：設(shè)立“一般人群健康管理崗”（由護(hù)士或健康管理師負(fù)責(zé)），專門對接無基礎(chǔ)疾病的簽約居民，定期收集需求（如通過問卷星發(fā)放“健康需求調(diào)查表”）。③創(chuàng)新服務(wù)形式：線上：建立“家庭醫(yī)生健康社群”，每日推送健康小知識（如兒童常見疾病預(yù)防、產(chǎn)后恢復(fù)技巧），王女士可在群內(nèi)提問，管理員24小時內(nèi)回復(fù)。線下：每月舉辦“家庭健康課堂”（如“03歲兒童喂養(yǎng)指南”“女性乳腺自查”），邀請王女士等一般人群參與，現(xiàn)場提供一對一咨詢。④加強(qiáng)履約監(jiān)督：在中心公示欄張貼“簽約服務(wù)進(jìn)度表”，標(biāo)注每位居民的服務(wù)完成情況（如王女士的“季度問候”完成時間），接受居民監(jiān)督；每月召開團(tuán)隊會議，分析一般人群服務(wù)短板。四、技能操作題（共1題，15分）題目：模擬家庭醫(yī)生為簽約居民（75歲獨居老人，有阿爾茨海默病病史，子女在外務(wù)工）開展“居家健康巡訪”，請簡述操作流程及注意事項。答案及解析：操作流程：1.巡訪前準(zhǔn)備：①信息核查：調(diào)取居民健康檔案，確認(rèn)基礎(chǔ)信息（姓名、住址）、既往病史（阿爾茨海默病嚴(yán)重程度、用藥情況）、過敏史、緊急聯(lián)系人（子女電話）。②物資準(zhǔn)備：攜帶血壓計、血糖儀、體溫槍、便攜式心電圖機(jī)（如有需要）、急救包（含常用急救藥品）、健康宣教材料（防跌倒、用藥提示卡）。③預(yù)約溝通：提前1天電話聯(lián)系老人（或鄰居），說明巡訪時間（選擇老人精神狀態(tài)較好的上午），避免突然到訪引起焦慮。2.現(xiàn)場巡訪實施：①環(huán)境安全評估：觀察居家環(huán)境（地面是否濕滑、有無障礙物、照明是否充足、衛(wèi)生間有無扶手），記錄潛在風(fēng)險（如廚房燃?xì)馕搓P(guān)、電線裸露）。②身體狀況評估：生命體征：測量血壓（坐位，雙側(cè)對比）、心率（注意是否有房顫心律）、血糖（空腹或隨機(jī)）、體溫（排除感染）。認(rèn)知功能：通過簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）快速評估（如“今天是幾號？”“請重復(fù)‘蘋果、香蕉、橘子’”）。用藥核查：查看老人藥盒，核對當(dāng)前用藥（如多奈哌齊、美金剛）的劑量、頻次，是否有漏服/誤服（如將降壓藥當(dāng)降糖藥服用）。③健康指導(dǎo)：用藥指導(dǎo)：用大字版“用藥日歷”標(biāo)注每日服藥時間（如“早餐后服多奈哌齊1片”），粘貼在藥盒上；提醒家屬將藥品鎖入專用藥箱（防老人誤服）。防跌倒指導(dǎo)：建議在衛(wèi)生間安裝扶手、地面鋪設(shè)防滑墊，夜間留小夜燈；避免穿拖鞋行走，選擇防滑鞋。心理支持：與老人親切交談（如回憶過去的開心事），觀察是否有抑郁情緒（如沉默、食欲下降），記錄后反饋給家屬。3.巡訪后跟進(jìn)：①記錄歸檔：24小時內(nèi)將巡訪結(jié)果錄入健康檔案（包括環(huán)境風(fēng)險點、生命體征、認(rèn)知評估得分、用藥問題），標(biāo)注“需重點關(guān)注”。②多部門聯(lián)動：向社區(qū)網(wǎng)格員反饋環(huán)境安全問題（如電線裸露），協(xié)調(diào)物業(yè)3日內(nèi)整改；聯(lián)系老人子女，發(fā)送巡訪報告（文字+圖片），建議至少每月視頻