蕁麻疹常見病臨床表現(xiàn)和聯(lián)合用藥指南一、引言蕁麻疹是一種常見的皮膚疾病，在全球范圍內(nèi)都有著較高的發(fā)病率。它不僅會給患者帶來身體上的不適，如瘙癢、皮疹等，還可能對患者的日常生活、工作和心理狀態(tài)產(chǎn)生負面影響。了解蕁麻疹的臨床表現(xiàn)，對于及時發(fā)現(xiàn)和診斷疾病至關重要。同時，掌握聯(lián)合用藥指南，能夠為臨床治療提供科學、有效的用藥方案，提高治療效果，減少疾病的復發(fā)。本指南旨在為臨床醫(yī)生、藥師以及患者提供全面、詳細的蕁麻疹常見病臨床表現(xiàn)和聯(lián)合用藥指導。二、蕁麻疹的概述（一）定義蕁麻疹俗稱“風疹塊”，是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應。通常在2～24小時內(nèi)消退，但反復發(fā)生新的皮疹，病程遷延數(shù)日至數(shù)月。臨床上較為常見。（二）流行病學蕁麻疹是一種常見的皮膚病，全球約20%的人在一生中至少發(fā)作過一次蕁麻疹?？砂l(fā)生于任何年齡、性別和種族。其發(fā)病率在不同地區(qū)和人群中有所差異，一般來說，女性略多于男性，兒童和青少年也是高發(fā)人群。（三）病因及發(fā)病機制1.病因食物：如魚、蝦、蟹、蛋類等，某些植物性食物如草莓、可可、番茄和大蒜等也可誘發(fā)。藥物：常見的有青霉素、血清制劑、各種疫苗、呋喃唑酮和磺胺等，藥物中含有致敏原的輔料如苯丙烯酸也可能引起蕁麻疹。感染：各種病毒感染（如病毒性上呼吸道感染、肝炎、傳染性單核細胞增多癥等）、細菌感染（如金黃色葡萄球菌及鏈球菌引起的敗血癥、扁桃體炎、慢性中耳炎、鼻竇炎等）、真菌感染和寄生蟲感染（如蛔蟲、鉤蟲等）都可能誘發(fā)。物理因素：冷、熱、日光、摩擦及壓力等物理刺激。動物及植物因素：如昆蟲叮咬、毒毛蟲刺激、動物皮屑、羽毛及花粉等。精神因素：情緒波動、精神緊張、抑郁等。內(nèi)臟和全身性疾病：如風濕熱、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、代謝障礙、內(nèi)分泌紊亂、自身免疫性甲狀腺炎等。2.發(fā)病機制免疫性機制：主要是IgE介導的I型變態(tài)反應。當機體接觸變應原后，產(chǎn)生IgE抗體，該抗體與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的Fc受體結(jié)合，使機體處于致敏狀態(tài)。當相同變應原再次進入機體時，與結(jié)合在細胞表面的IgE抗體特異性結(jié)合，促使肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放組胺、白三烯、前列腺素等生物活性介質(zhì)，引起皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加，從而導致蕁麻疹的發(fā)生。非免疫性機制：某些藥物、食物添加劑、物理因素等可直接刺激肥大細胞釋放組胺等介質(zhì)，或通過補體系統(tǒng)激活、花生四烯酸代謝異常等途徑引起炎癥反應，導致蕁麻疹的發(fā)生。三、蕁麻疹的臨床表現(xiàn)（一）急性蕁麻疹1.癥狀特點起病較急，患者常突然自覺皮膚瘙癢，很快于瘙癢部位出現(xiàn)大小不等的紅色風團，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，可孤立分布或擴大融合成片，皮膚表面凹凸不平，呈橘皮樣外觀。風團顏色可呈淡紅色或蒼白色，周圍有紅暈。風團持續(xù)時間一般不超過24小時，但新的風團可此起彼伏，不斷發(fā)生。病情嚴重者可伴有心慌、煩躁、惡心、嘔吐，甚至血壓降低等過敏性休克癥狀。部分患者可累及胃腸道黏膜，出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀；累及呼吸道黏膜，可出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息。2.病程急性蕁麻疹的病程一般在6周以內(nèi)。多數(shù)患者在去除病因或經(jīng)過適當治療后，可在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)痊愈。（二）慢性蕁麻疹1.癥狀特點風團反復發(fā)生，時多時少，病情遷延達6周以上。風團的大小、形態(tài)和發(fā)作頻率因人而異，有的患者風團較小，數(shù)量較多，呈散在分布；有的患者風團較大，可融合成片。瘙癢程度輕重不一，可影響患者的睡眠和日常生活。慢性蕁麻疹的發(fā)作時間不定，部分患者在晨起或臨睡前發(fā)作或加重，也有患者無明顯規(guī)律。2.病程慢性蕁麻疹的病程較長，可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，給患者帶來較大的身心負擔。（三）特殊類型蕁麻疹1.皮膚劃痕癥又稱人工蕁麻疹，患者對外來較弱的機械性刺激引起生理性反應增強，在皮膚上產(chǎn)生風團。用手搔抓或用鈍器劃過皮膚后，沿劃痕線出現(xiàn)條狀隆起，伴或不伴有瘙癢，約半小時后可自行消退。皮膚劃痕癥可單獨發(fā)生或與其他類型蕁麻疹同時存在。2.寒冷性蕁麻疹可分為家族性和獲得性兩種。家族性寒冷性蕁麻疹為常染色體顯性遺傳，較為罕見。于出生后不久或早年發(fā)病，終身反復不止。受冷后數(shù)小時出現(xiàn)泛發(fā)性風團，可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、關節(jié)痛等全身癥狀，風團持續(xù)12～24小時。獲得性寒冷性蕁麻疹較常見，表現(xiàn)為接觸冷風、冷水或冷物后，暴露或接觸部位產(chǎn)生風團或斑塊狀水腫，嚴重者可出現(xiàn)手麻、唇麻、胸悶、心悸、腹痛、腹瀉、暈厥甚至休克等癥狀。有時進食冷飲可引起口腔和喉頭水腫。冰塊試驗陽性，即把冰塊置于前臂屈側(cè)，經(jīng)2～5分鐘，局部可出現(xiàn)風團。3.膽堿能性蕁麻疹多見于青年。主要由于運動、受熱、情緒緊張、進食熱飲或乙醇飲料后，軀體深部溫度上升，促使膽堿能神經(jīng)發(fā)生沖動而釋放乙酰膽堿，作用于肥大細胞而發(fā)病。表現(xiàn)為受刺激后數(shù)分鐘出現(xiàn)直徑1～3mm的圓形丘疹性風團，周圍有程度不一的紅暈，常散發(fā)于軀干上部和上肢，互不融合。自覺劇癢、麻刺感或燒灼感，有時僅有劇癢而無皮損。一般在30～60分鐘內(nèi)消退。少數(shù)患者可伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛等全身癥狀。4.日光性蕁麻疹較少見，常由中波、長波紫外線或可見光引起。皮膚暴露于日光數(shù)分鐘后，局部迅速出現(xiàn)瘙癢、紅斑和風團，風團發(fā)生后約經(jīng)1至數(shù)小時消退。發(fā)生皮疹的同時，可伴有畏寒、乏力、暈厥、痙攣性腹痛等全身癥狀。5.壓力性蕁麻疹皮膚在受到較重和較持久的壓力4～6小時后發(fā)生，受壓部位出現(xiàn)彌漫性、境界不清的水腫性疼痛斑塊，累及皮膚及皮下組織，與血管性水腫類似，一般持續(xù)8～12小時消退。常見于行走后的足底、久坐后的臀部等部位。四、蕁麻疹的診斷（一）病史采集詳細詢問患者的病史是診斷蕁麻疹的重要環(huán)節(jié)。包括風團的發(fā)生時間、部位、形態(tài)、大小、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、瘙癢程度等癥狀特點，以及是否有伴隨癥狀如腹痛、腹瀉、呼吸困難等。同時，了解患者的飲食、用藥、感染、接觸史、物理刺激、精神狀態(tài)等可能的誘發(fā)因素，家族中是否有類似疾病史等。（二）體格檢查主要檢查皮膚風團的形態(tài)、大小、分布情況，是否有搔抓痕跡、皮膚破損等。同時，注意檢查患者的生命體征，如體溫、血壓、心率等，以及是否有呼吸道、胃腸道等系統(tǒng)的異常體征。（三）實驗室檢查1.血常規(guī)：可了解患者是否有感染等情況，如白細胞計數(shù)升高可能提示有細菌感染，嗜酸性粒細胞增多可能與過敏反應有關。2.過敏原檢測：對于懷疑與過敏因素有關的蕁麻疹患者，可進行過敏原檢測。常用的方法有皮膚點刺試驗、血清特異性IgE檢測等。皮膚點刺試驗是將少量常見過敏原液體滴于前臂皮膚表面，然后用特制的點刺針輕輕刺入皮膚，觀察15～20分鐘后皮膚的反應。血清特異性IgE檢測是通過采集患者的血液，檢測血清中針對某種過敏原的特異性IgE抗體水平。3.其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，還可進行相關的檢查，如甲狀腺功能檢查、自身抗體檢測、病毒學檢查等，以排除其他可能的疾病。五、蕁麻疹的聯(lián)合用藥指南（一）治療目標控制癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，減少疾病的復發(fā)。對于急性蕁麻疹，應盡快緩解癥狀，防止病情進展至過敏性休克等嚴重情況；對于慢性蕁麻疹，應長期控制癥狀，減少發(fā)作頻率和發(fā)作程度。（二）聯(lián)合用藥原則1.個體化治療：根據(jù)患者的年齡、病情嚴重程度、病程長短、癥狀特點、誘發(fā)因素、藥物不良反應等因素，制定個體化的聯(lián)合用藥方案。2.循序漸進：一般先采用單一藥物治療，如療效不佳，再考慮聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥時，應從低劑量開始，逐漸增加劑量，以減少藥物不良反應的發(fā)生。3.合理搭配：選擇作用機制不同的藥物進行聯(lián)合，以增強療效，減少藥物的副作用。同時，要注意藥物之間的相互作用，避免聯(lián)合使用可能增加不良反應的藥物。（三）常用藥物及作用機制1.抗組胺藥第一代抗組胺藥：如氯苯那敏、苯海拉明、賽庚啶等。通過與組胺競爭效應細胞上的組胺H1受體，使組胺不能與H1受體結(jié)合，從而抑制組胺引起的毛細血管擴張、血管通透性增加、平滑肌收縮等作用，達到抗過敏和止癢的效果。但這類藥物具有較強的中樞鎮(zhèn)靜作用，可引起嗜睡、乏力、口干等不良反應，高空作業(yè)者、駕駛員等人群應慎用。第二代抗組胺藥：如西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奧洛他定等。與第一代抗組胺藥相比，第二代抗組胺藥的抗組胺作用更強，且中樞鎮(zhèn)靜作用較弱，副作用相對較少。它們通過選擇性地阻斷外周H1受體，發(fā)揮抗過敏作用，是目前治療蕁麻疹的一線用藥。2.糖皮質(zhì)激素如潑尼松、地塞米松等。具有強大的抗炎、抗過敏作用，能抑制組胺等炎癥介質(zhì)的釋放，減輕血管擴張和組織水腫，迅速緩解蕁麻疹的癥狀。但糖皮質(zhì)激素長期使用可引起多種不良反應，如庫欣綜合征、骨質(zhì)疏松、感染等，因此一般用于病情嚴重、常規(guī)治療效果不佳的患者，且應短期使用。3.免疫抑制劑如環(huán)孢素、甲氨蝶呤等。主要用于治療難治性慢性蕁麻疹，尤其是伴有自身免疫因素的患者。免疫抑制劑通過抑制免疫系統(tǒng)的活性，減少免疫反應對機體的損傷，但這類藥物的副作用較大，使用過程中需要密切監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝腎功能等指標。4.其他藥物白三烯調(diào)節(jié)劑：如孟魯司特鈉，可通過抑制白三烯的合成和釋放，減輕炎癥反應，對部分蕁麻疹患者有一定的療效，可與抗組胺藥聯(lián)合使用。鈣劑：如葡萄糖酸鈣，能增加毛細血管的致密度，降低其通透性，減少滲出，從而減輕皮膚水腫和瘙癢癥狀，可作為輔助治療藥物。維生素C：具有抗氧化和抗過敏作用，能增強血管壁的韌性，減少組胺的釋放，可與其他藥物聯(lián)合使用。（四）不同類型蕁麻疹的聯(lián)合用藥方案1.急性蕁麻疹對于病情較輕的患者，可首選第二代抗組胺藥單藥治療，如氯雷他定10mg，每日1次；或西替利嗪10mg，每日1次。若癥狀較重，單用抗組胺藥效果不佳，可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素。如潑尼松1mg/（kg·d），晨起頓服，或地塞米松5～10mg靜脈滴注，待癥狀控制后逐漸減量停藥。同時，可加用鈣劑和維生素C輔助治療，如10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，每日1次；維生素C0.5～1g口服，每日3次。若患者出現(xiàn)過敏性休克等嚴重癥狀，應立即皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5～1ml，同時靜脈滴注糖皮質(zhì)激素（如地塞米松10～20mg）、抗組胺藥（如苯海拉明20mg肌內(nèi)注射）等進行搶救。2.慢性蕁麻疹首選第二代抗組胺藥常規(guī)劑量治療，如依巴斯汀10～20mg，每日1次；或奧洛他定5mg，每日2次。若治療1周后癥狀未得到有效控制，可考慮增加劑量至常規(guī)劑量的2～4倍。若增加抗組胺藥劑量后仍效果不佳，可聯(lián)合使用白三烯調(diào)節(jié)劑，如孟魯司特鈉10mg，每日1次。對于難治性慢性蕁麻疹，可在上述治療的基礎上，聯(lián)合使用免疫抑制劑，如環(huán)孢素3～5mg/（kg·d），分2次口服，但使用過程中需密切監(jiān)測血藥濃度和肝腎功能。3.特殊類型蕁麻疹皮膚劃痕癥：可選用第二代抗組胺藥，如氯雷他定聯(lián)合西替利嗪治療。若效果不佳，可加用酮替芬，0.5～1mg，每日2次。寒冷性蕁麻疹：除使用第二代抗組胺藥外，可聯(lián)合使用賽庚啶，2～4mg，每日3次，賽庚啶對寒冷性蕁麻疹有較好的療效。同時，患者應注意保暖，避免接觸寒冷刺激。膽堿能性蕁麻疹：首選第二代抗組胺藥，如阿伐斯汀8mg，每日3次。若效果不明顯，可聯(lián)合使用達那唑，0.2g，每日2～3次，達那唑可穩(wěn)定肥大細胞膜，減少組胺釋放。日光性蕁麻疹：除抗組胺藥治療外，可聯(lián)合使用羥氯喹，0.2g，每日2次，羥氯喹具有抗光過敏和免疫調(diào)節(jié)作用。同時，患者應避免日光暴曬，外出時做好防護措施。壓力性蕁麻疹：可選用第二代抗組胺藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，如潑尼松聯(lián)合依巴斯汀。癥狀控制后逐漸減少糖皮質(zhì)激素的用量。六、用藥注意事項（一）藥物不良反應1.密切觀察患者使用藥物后的不良反應，如抗組胺藥可能引起嗜睡、口干、頭暈等癥狀，糖皮質(zhì)激素可能引起庫欣綜合征、骨質(zhì)疏松、感染等不良反應，免疫抑制劑可能導致骨髓抑制、肝腎功能損害等。一旦出現(xiàn)不良反應，應及時調(diào)整用藥方案。2.告知患者用藥后可能出現(xiàn)的不良反應，讓患者有心理準備，并指導患者如何應對。如使用有嗜睡作用的抗組胺藥期間，避免駕駛、操作機器等危險行為。（二）藥物相互作用1.了解藥物之間的相互作用，避免聯(lián)合使用可能增加不良反應或降低療效的藥物。如西咪替丁等肝藥酶抑制劑可增加第二代抗組胺藥的血藥濃度，增加不良反應的發(fā)生風險；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、唑類抗真菌藥等與某些第二代抗組胺藥（如特非那定、阿司咪唑）合用時，可能導致嚴重的心臟毒性。2.在聯(lián)合用藥時，應根據(jù)藥物的相互作用情況，調(diào)整藥物的劑量或更換藥物。（三）用藥療程1.急性蕁麻疹患者在癥狀完全控制后，應繼續(xù)用藥數(shù)天鞏固治療，以防止復發(fā)。一般來說，癥狀控制后再用藥3～5天。2.慢性蕁麻疹患者的用藥療程較長，一般需要連續(xù)用藥數(shù)月甚至數(shù)年。在癥狀得到有效控制后，應逐漸減少藥物劑量，以最小有效劑量維持治療，防止疾病復發(fā)。減藥過程應緩慢，一般每2～4周減一次劑量。（四）特殊人群用藥1.孕婦和哺乳期婦女：在孕期和哺乳期，用藥需謹慎。盡量選擇對胎兒和嬰兒影響較小的藥物，如第二代抗組胺藥中的氯雷他定、西替利嗪等在孕期使用相對安全，但仍需在醫(yī)生的指導下使用。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等藥物一般不建議使用。2.兒童：兒童用藥應根據(jù)年齡和體重調(diào)整劑量。第二代抗組胺藥是兒童治療蕁麻疹的首選藥物，如氯雷他定糖漿、西替利嗪滴劑等。同時，要注意藥物的口感和劑型，方便兒童服用。3.老年