2025年牙齒全瓷冠修復(fù)合同協(xié)議甲方（患者）：_________，性別：______，年齡：______，身份證號碼：____________________，聯(lián)系電話：____________________，住址：____________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)生）：____________________，名稱/姓名：____________________，地址：____________________，聯(lián)系電話：____________________鑒于甲方因牙齒問題需要接受全瓷冠修復(fù)治療，乙方同意為甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條治療項目甲方同意在乙方處接受以下牙齒全瓷冠修復(fù)治療：1.需修復(fù)牙齒：____________________（包括牙齒編號、位置等詳細描述）；2.診斷結(jié)果：____________________；3.擬采用的治療方法：牙體制備；4.擬采用的材料：全瓷冠，品牌/型號：____________________；5.制作工藝：CAD/CAM計算機輔助設(shè)計制作；6.粘接方法：____________________；7.其他相關(guān)治療：____________________。第二條費用與支付1.本次治療項目總費用為人民幣______元（大寫：____________________元整），該費用包括但不限于檢查費、方案設(shè)計費、技工費、材料費（全瓷冠費用）、安裝費、麻醉費、術(shù)后指導(dǎo)費等所有與本次治療相關(guān)的費用。2.費用明細如下：____________________（此處可簡要列出主要費用項目，無需表格）。3.甲方應(yīng)按以下方式支付費用：(1)預(yù)付定金/首付款：人民幣______元（大寫：____________________元整），于本協(xié)議簽訂時支付；(2)尾款：剩余費用人民幣______元（大寫：____________________元整），于甲方取牙冠時一次性付清。4.支付方式：現(xiàn)金/銀行卡/醫(yī)保/其他：____________________。5.甲方應(yīng)按時足額支付費用。若甲方未按時支付費用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止治療，已產(chǎn)生的費用甲方仍需承擔。第三條治療過程與安排1.甲方應(yīng)按照乙方約定的時間準時就診。如需更改預(yù)約時間，應(yīng)提前______天與乙方聯(lián)系。2.本次治療預(yù)計需要______次復(fù)診，具體時間安排如下：(1)第一次復(fù)診（牙體制備）：______年______月______日；(2)第二次復(fù)診（取模/比色）：______年______月______日；(3)第三次復(fù)診（戴牙冠）：______年______月______日；（注：實際復(fù)診時間以乙方通知為準）3.乙方將根據(jù)甲方情況，合理安排治療順序和時間，如有特殊情況導(dǎo)致治療延期，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)甲乙雙方權(quán)利與義務(wù)如下：1.甲方權(quán)利與義務(wù)：(1)有權(quán)獲得安全、規(guī)范、有效的牙科治療；(2)有權(quán)了解治療方案、治療過程及可能存在的風險；(3)應(yīng)如實告知乙方自己的健康狀況，特別是是否患有高血壓、糖尿病、心臟病、出血性疾病、藥物過敏史等情況，以及是否正在服用抗凝藥物等；(4)應(yīng)積極配合乙方的檢查和治療，遵守乙方的各項指示；(5)應(yīng)按時支付治療費用；(6)應(yīng)妥善保管好自己的醫(yī)療記錄和相關(guān)憑證；(7)應(yīng)遵守乙方制定的術(shù)后護理指導(dǎo)，保持口腔衛(wèi)生，避免不良刺激。2.乙方權(quán)利與義務(wù)：(1)有權(quán)要求甲方提供真實、完整的健康信息；(2)應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，遵循醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程；(3)應(yīng)為甲方提供合理的治療方案，并充分告知甲方治療相關(guān)的風險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施；(4)應(yīng)使用符合國家標準的合格材料和設(shè)備；(5)應(yīng)按照約定為甲方完成治療，確保治療質(zhì)量；(6)應(yīng)妥善保管甲方的醫(yī)療記錄，并允許甲方在符合規(guī)定的情況下查閱；(7)應(yīng)對甲方進行必要的術(shù)后跟蹤和指導(dǎo)。第五條風險告知與知情同意乙方已向甲方充分告知本次牙齒全瓷冠修復(fù)治療可能存在的風險，包括但不限于：1.治療過程中或治療后可能出現(xiàn)輕微疼痛或不適，通?？梢酝ㄟ^藥物控制；2.牙體制備過程中可能存在損傷牙髓的風險，若發(fā)生可能需要根管治療；3.修復(fù)體制作或安裝過程中可能出現(xiàn)顏色、形態(tài)與鄰牙不匹配的情況，可能需要重新制作；4.粘接后可能出現(xiàn)咬合高點、食物嵌塞等不適，可能需要進行調(diào)整；5.全瓷冠在極端情況下（如外力撞擊）可能發(fā)生崩瓷或碎裂；6.術(shù)后若不嚴格遵守口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，可能導(dǎo)致牙齦炎、牙周炎等并發(fā)癥；7.個別患者可能對金屬材料過敏（雖然本治療方案主要使用全瓷材料，但無法完全排除極低概率的過敏反應(yīng)）；8.患有某些全身性疾?。ㄈ缥纯刂频奶悄虿。┛赡苡绊憘谟虾椭委熜Ч?。甲方已仔細閱讀并充分理解上述風險，確認已了解治療的所有潛在風險、并發(fā)癥及可能的治療后果，并自愿同意接受本次牙齒全瓷冠修復(fù)治療，并愿意承擔相應(yīng)的風險。第六條醫(yī)療記錄與保管乙方負責創(chuàng)建、記錄和保管甲方的醫(yī)療記錄，包括但不限于病歷、X光片、檢查報告、模型、牙冠等。甲方有權(quán)在符合規(guī)定和保密原則的前提下查閱自己的醫(yī)療記錄。醫(yī)療記錄的保管期限遵循國家及地方相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。第七條違約責任1.若甲方未按時支付約定費用，乙方有權(quán)暫停治療，甲方仍需承擔已產(chǎn)生的費用，并承擔由此給乙方造成的損失（如預(yù)約時間浪費等）。2.若因甲方提供虛假健康信息或未遵守治療指示，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)責任。3.若乙方因重大過失（非因甲方原因或不可抗力）導(dǎo)致治療出現(xiàn)嚴重問題，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)依法承擔相應(yīng)的賠償責任。但乙方已盡到告知義務(wù)和合理注意義務(wù)的，不承擔賠償責任。第八條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條其他1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。2.本協(xié)議一式______份，甲方執(zhí)______份，乙方執(zhí)______份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙