2021子宮假性動脈瘤六例及文獻（全文）??當炎癥、損傷、醫(yī)源性因素等各種原因?qū)е伦訉m動脈損傷后，血液溢出并擴散到相鄰的組織和血管間隙，當溢出的血液與供血動脈相連時，即形成UAP。由于UAP僅為一層疏松結(jié)締組織、缺乏正常血管結(jié)構(gòu)，因此發(fā)生破裂出血的風險較真性動脈瘤顯著增高。一、臨床特點??UAP可繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)、經(jīng)陰道自然分娩、人工流產(chǎn)手術(shù)、清宮手術(shù)等，其中多數(shù)是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的，也有報道原因未明的妊娠期UAP病例［1］。胎盤剝離或子宮內(nèi)膜剝脫可能是破壞子宮動脈壁的連續(xù)性導致子宮動脈壁破損出血的重要因素［2］。目前，關(guān)于UAP的發(fā)病率尚無文獻報道。事實上，既往認為UAP罕見，但隨著剖宮產(chǎn)率的增高和診斷技術(shù)的提高，目前發(fā)現(xiàn)UAP的實際發(fā)生率可能并不低，很多UAP患者無癥狀未就診是導致臨床所見病例數(shù)少于實際發(fā)病數(shù)的可能原因。有研究通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，每1000例妊娠中即發(fā)生2~3例UAP［3］。Dohan等［4］的研究則發(fā)現(xiàn)，約3％的產(chǎn)后出血是由UAP導致的。本文報道的6例患者中，4例為產(chǎn)后或流產(chǎn)后（其中1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后，1例為難免流產(chǎn)后，1例為順產(chǎn)后，1例為人工流產(chǎn)手術(shù)后），1例為子宮肌瘤剔除術(shù)后，1例為子宮頸冷刀錐切術(shù)后。??UAP可表現(xiàn)為無癥狀（未破裂或破裂后的瘤腔因血栓自行閉合），也可表現(xiàn)為疼痛、腫塊壓迫鄰近血管神經(jīng)束、持續(xù)或間斷出血、破裂、血栓形成、遠端栓塞等［5］；其常自發(fā)性破裂，表現(xiàn)為突發(fā)的、無痛性的大量出血，并導致致命后果。UAP破裂的誘因包括咳嗽、性交，也可無明顯誘因自發(fā)破裂。破裂時間多為盆腔手術(shù)后1周至3個月，但也有子宮肌瘤手術(shù)后2年、剖宮產(chǎn)術(shù)后10年的報道［6,7］。??多數(shù)UAP形成于子宮壁較薄弱的內(nèi)層，因此當其體積較小時即發(fā)生破裂，血液流入子宮腔內(nèi)，并表現(xiàn)為突發(fā)的大量陰道流血；若血栓形成壓迫使瘤腔重新封閉，則表現(xiàn)為反復陰道流血。少數(shù)UAP位于相對較堅固的子宮肌層中，其通常在增大為較大體積時才發(fā)生破裂，表現(xiàn)為腹痛、腹腔內(nèi)出血等。在臨床上，UAP患者常因突發(fā)大量陰道流血急診來院，但由于UAP?？勺园l(fā)性止血，故易導致誤診，且常在再次出血時才引起重視而做出診斷。因此，對于突發(fā)或反復陰道流血者，尤其是產(chǎn)后或術(shù)后者，臨床醫(yī)師應考慮到UAP的可能性，其早期準確識別對于患者的預后尤為重要。本組6例患者的癥狀均為陰道流血，其中3例表現(xiàn)為反復陣發(fā)性大量陰道流血，1例為咳嗽后大量陰道流血，1例為流產(chǎn)后少量陰道流血淋漓不凈，1例為經(jīng)期延長。5例患者經(jīng)急診入院。二、診斷??UAP的診斷常借助彩超、CT、MRI、DSA檢查，前三者為非侵入性檢查方法，其中經(jīng)陰道彩超檢查是最常用的首選初篩檢查方法。UAP的典型超聲影像表現(xiàn)為搏動的低回聲包塊通過狹窄的頸部與其供應動脈相連，彩色多普勒掃描顯示“陰陽”模式，反映收縮期時血液流入假性動脈瘤內(nèi)，舒張期時血液從瘤腔流出，從而可與動靜脈畸形、動靜脈瘺等血管畸形相鑒別［8］。若臨床醫(yī)師未將UAP作為需排除或考慮的疾病，選擇了普通超聲檢查，而不是彩超檢查，則可能導致誤診。對于直徑＜10mm的假性動脈瘤，超聲檢查通常難以發(fā)現(xiàn)，則需要CT及MRI檢查明確診斷。??UAP在CT檢查時表現(xiàn)為一圓形盆腔包塊，在動脈期與動脈血管有相同的信號增強，造影劑外滲在CT檢查時清晰可見，三維重建則可明確UAP病灶和供血動脈［5］。Ogoyama等［9］的最新研究認為，動態(tài)CTA掃描可在產(chǎn)后出血患者中識別UAP，并可協(xié)助決策是否行UAE治療。CTA三維成像由于可較快速地準確發(fā)現(xiàn)UAP破裂部位和來源血管，相較于彩超檢查可更快速地清晰顯示血管病變部位［2］。??DSA依然是診斷和治療的“金標準”方法，但腹部CTA目前也被認可為診斷的“金標準”方法，并可為后續(xù)介入科行栓塞術(shù)治療提供指示［10］。本組所有6例患者均行彩超檢查診斷。除2例因失血性休克行急診床旁B超后立即行DSA檢查并同時行雙側(cè)UAE外，其余均行CTA檢查。2例患者同時行MRI檢查。三、治療??關(guān)于UAP的治療，對于破裂急性大出血的患者，首先開通兩靜脈通路、晶體擴容、輸血等，是復蘇的關(guān)鍵［11］，陰道填塞和經(jīng)陰道球囊壓迫也可在等待最終有效治療前暫時使用。由于迄今為止關(guān)于UAP的國內(nèi)外研究局限于少量的個案報道，并無證據(jù)級別較高的研究，故關(guān)于UAP最終有效治療的最佳方案尚無定論。但從已有的病例報道分析，由于UAE相較于子宮切除術(shù)具有微創(chuàng)、安全、高效、耐受性好、保存生育力、住院時間短等優(yōu)點［12］，且雙側(cè)栓塞較單側(cè)栓塞減少了復發(fā)的概率且不增加未來生育力損傷的風險［13］，因此，目前雙側(cè)UAE被認為是一線治療方案。??Isono等［14］分析既往所有英文文獻報道的57例UAP患者的資料，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后占所有病例的47.4％，其中行UAE的50例患者（占87.7％）中，治療成功率為94.0％。Erikson等［15］的回顧性研究分析了20例因產(chǎn)后出血行UAE的患者，發(fā)現(xiàn)其中3例為UAP導致，所有患者經(jīng)UAE均成功止血并無并發(fā)癥發(fā)生。Kim等［16］探究了UAE對于UAP破裂致產(chǎn)后出血的治療效果，發(fā)現(xiàn)止血成功率達93.9％，且均無并發(fā)癥發(fā)生；在后續(xù)隨訪到的29例患者中，均恢復規(guī)律月經(jīng)周期，其中9例已正常妊娠并足月分娩健康子代。??對于孕期UAP治療，則可行單側(cè)UAE以保證子宮的血液供應，例如，Ugwumadu等［1］報道了1例孕26周合并UAP的患者，對其施行了選擇性單側(cè)UAE，孕38周成功行計劃性剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一健康男嬰（出生體重2696g，術(shù)中出血1100ml），產(chǎn)后3個月復查超聲見一小的完全被栓塞的假性動脈瘤。??當缺少介入手術(shù)專家、UAE失敗或合并復雜的子宮破裂時，可選擇子宮切除術(shù)、雙側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)等傳統(tǒng)的手術(shù)方法。本組6例患者中，4例行雙側(cè)UAE治療，采用的栓塞材料為明膠海綿和彈簧鋼圈，UAE手術(shù)均成功且無并發(fā)癥。2例患者因腹部CTA檢查提示假性動脈瘤已血栓形成、瘤腔已閉合，要求暫不手術(shù)，出院觀察。在UAE后，應對患者進行后續(xù)的隨訪，以超聲或CTA檢查確認UAP已消失。??總之，UAP是一種極少見、但容易導致嚴重失血甚至致命、需要引起婦產(chǎn)科醫(yī)師重視的疾病。對于突發(fā)和反復的陰道流血，尤其是對于產(chǎn)后或盆腔手術(shù)后的患者，應考慮到UAP的可能性。臨床上應特別注意對UAP的早期識別和及時處理，否則病情容易急劇惡化，甚至危及生命。彩超、CTA檢查是U