1T/NSSQXXX—2025養(yǎng)老機構(gòu)評估服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了養(yǎng)老機構(gòu)評估服務(wù)的基本要求、服務(wù)要求、評估、資料保存和監(jiān)督檢查。本文件適用于養(yǎng)老機構(gòu)的評估服務(wù)。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。4基本要求4.1人員要求4.1.1評估小組應(yīng)由1名醫(yī)護人員，1名社工，1名護士，1名康復(fù)師，1名營養(yǎng)師組成。評估人員宜通過評估員資格考核或為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)熟悉評估內(nèi)容并對評估工具的運用有足夠的知識及訓(xùn)練。評估人員應(yīng)經(jīng)過評估培訓(xùn)，掌握評估知識和技能，熟悉評估服務(wù)流程，正確實施各項評估，結(jié)論客觀真實。4.1.2醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)對新入住長者進行健康狀況、疾病狀況等進行評估；負(fù)責(zé)對有明顯能力變化以及需要定期評估的長者進行評估，并填寫相關(guān)記錄；與家屬簽訂《護理等級變更通知書》。4.1.3護士應(yīng)負(fù)責(zé)對新入住長者進行吞咽、血壓、跌倒風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險、皮膚狀況等進行評估；負(fù)責(zé)觀察長者生活能力，把生活能力明顯改變的長者上報各專業(yè)評估人員，并約好動態(tài)評估日期；負(fù)責(zé)統(tǒng)計定期評估長者名單并上報動態(tài)評估小組；負(fù)責(zé)觀察長者生活能力，把生活能力明顯改變的長者上報醫(yī)生、根據(jù)新的評估結(jié)果與個人照顧計劃內(nèi)容進行長者的護理。4.1.4社工應(yīng)負(fù)責(zé)對新入住長者進行精神狀況、認(rèn)知狀態(tài)、社會關(guān)系等進行評估；負(fù)責(zé)對有明顯能力變化以及需要定期評估的長者進行評估，并填寫相關(guān)記錄；負(fù)責(zé)對需要動態(tài)評估的長者進行解釋說明，讓長者了解情況并配合。4.1.5康復(fù)師應(yīng)負(fù)責(zé)對新入住長者進行肌力、關(guān)節(jié)活動度、平衡能力、偏癱狀態(tài)（需要時）、痙攣狀態(tài)（需要時）、步行能力等方面的評估；負(fù)責(zé)對有需要康復(fù)的長者進行定期評估并及時調(diào)整康復(fù)方案，并填寫相關(guān)記錄。4.1.6營養(yǎng)師應(yīng)負(fù)責(zé)對新入住長者進行營養(yǎng)、膳食方面等進行評估。4.2職責(zé)權(quán)限4.2.1綜合管理部應(yīng)負(fù)責(zé)主導(dǎo)協(xié)調(diào)長者入住評估，評估輪候的全面實施，審批輪候入住。4.2.2醫(yī)務(wù)部應(yīng)負(fù)責(zé)主導(dǎo)協(xié)調(diào)長者每半年定期評估，評估資料的歸檔及搜集。4.2.3綜合管理部（社工）應(yīng)督促各專業(yè)評估人員對長者進行動態(tài)評估。2T/NSSQXXX—20254.2.4醫(yī)務(wù)部應(yīng)負(fù)責(zé)監(jiān)督與檢查動態(tài)評估是否及時準(zhǔn)確，記錄是否完整規(guī)范。4.2.5護理組長應(yīng)負(fù)責(zé)通知長者家屬護理等級變更及變更后床位以及費用的改變，并填寫《家屬溝通記錄本》。4.2.6綜合管理部應(yīng)負(fù)責(zé)資料篩查、評估準(zhǔn)備、入住辦理、資料的統(tǒng)計和歸檔等具體負(fù)責(zé)對新入住長者按照《老年人照顧需求等級評定表》要求進行評估。負(fù)責(zé)搜集政府文件，制定標(biāo)準(zhǔn)制度下發(fā)評估小組。4.3設(shè)施設(shè)備要求設(shè)施應(yīng)提供包括但不限于飯碗、水杯、筷子、勺子、花灑、毛巾、牙刷、漱口杯、梳子、洗臉巾、有紐扣上衣、褲子、紙巾、坐便椅/馬桶、床、拐杖、報紙、垃圾桶、運動素材和無障礙設(shè)施。4.4場地環(huán)境要求4.4.1評估環(huán)境應(yīng)獨立設(shè)置，室內(nèi)干凈整潔，溫度適宜。4.4.2能力評估室可分為以下幾個區(qū)域：起居評估區(qū)、洗漱評估區(qū)、飲食評估區(qū)、認(rèn)知能力評估區(qū)、運動功能評估區(qū)、體征數(shù)量測量區(qū)。5服務(wù)要求5.1一般要求5.1.1工作人員接待輪候長者時應(yīng)儀表端莊，服飾整潔，熱情周到、大方得體。5.1.2工作人員應(yīng)對入住長者個人信息保密；工作人員不應(yīng)擅自違反入院評估管理規(guī)范。5.1.3評估人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)背景，評估時所有評估人員到場，其中至少有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師。評估人員不應(yīng)以任何理由向院外人員私自泄露涉及長者及家屬隱私的信息。5.1.4出入院接待服務(wù)中心工作人員應(yīng)負(fù)責(zé)每天開啟及關(guān)閉評估室門窗，隨時整理能力評估室，保持評估室整潔。5.1.5評估應(yīng)堅持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，堅持公開、公平、公正原則。5.1.6每次評估應(yīng)由至少兩名評估人員同時開展評估工作，且至少1人具有醫(yī)學(xué)或護理學(xué)學(xué)歷背景，或獲得社會工作者資格證書，或獲得三級（高級工）養(yǎng)老護理員職業(yè)技能證書。5.1.7每年應(yīng)至少進行1次階段性評估，保存評估記錄。長者入院（初次）評估覆蓋率100%，每半年至少開展1次階段性評估，長者出現(xiàn)特殊情況應(yīng)及時評估。5.2評估內(nèi)容5.2.1生理健康評估長者入住前除做相應(yīng)項目評估外，應(yīng)提供近2個月內(nèi)的體檢報告（體檢費用自理）。5.2.2照顧需求等級評估5.2.2.1護士評估應(yīng)包含但不限于：a)《MORSE跌倒危險因素評估表》用來評估長者跌倒風(fēng)險；b)《Norton壓瘡危險因素評估表》用來評估長者壓瘡風(fēng)險以及皮膚情況；c)《洼田飲水嗆咳實驗評估表》用來評估長者吞咽能力。5.2.2.2康復(fù)師評估應(yīng)包含但不限于：a)《關(guān)節(jié)活動度、徒手肌力檢查評定表》用來檢查長者肌力以及關(guān)節(jié)活動能力；T/NSSQXXX—20253b)《Holden步行功能評定表》用來檢查長者步行能力；c)《Berg平衡評定表》用來檢查長者平衡功能；d)《Brunnstrom偏癱運動功能評估表》用來檢查長者偏癱程度（如適用）；e)《改良Ashworth痙攣評價表》用來檢查偏癱長者肌張力程度（如適用）。5.2.2.3營養(yǎng)師評估應(yīng)包含但不限于《MMA-SF營養(yǎng)評估表》與《MMA-FF營養(yǎng)評估表》用來檢查長者營養(yǎng)狀況。和《焦慮自評表（SAS）》，檢查長者精神狀況。《9項患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）》見附錄A。《焦慮自評表（SAS）》見附錄B。5.2.2.5醫(yī)生評估應(yīng)包含但不限于《健康狀況自我陳述書》、體檢報告、病歷、MMSE診斷證明，用來檢查長者健康狀況、疾病狀況。5.2.2.6頤養(yǎng)部評估應(yīng)包含但不限于《失禁評估表》《失禁性皮炎（IAD）評估表》，用來檢查長者皮膚情況以及相應(yīng)的護理特點。5.2.3入住評估應(yīng)依據(jù)評估結(jié)果確定長者是否適合入住（傳染病、精神病不予收住），確定護理級別，按護理級別確定長者適宜入住的區(qū)域，建立健康檔案，安排試住。5.2.4動態(tài)評估長者出現(xiàn)重大疾病或其他原因?qū)е律钅芰蚓駹顟B(tài)明顯改變的或已到評估期限的，應(yīng)對長者進行重新評估。5.3評估要求5.3.1資料收集出入院客服應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)推送的名單通過電話了解申請人的身份和入住意向，告知家屬帶長者去體檢，預(yù)約情況記錄存放在《輪候通話記錄登記本》中用于備查。5.3.2實施評估5.3.2.1評估前，可邀請一位熟悉長者情況的家屬進入評估室全程協(xié)助評估。由評估人員打開攝像裝置，對評估過程以及結(jié)果講解全程錄像。社工應(yīng)向長者及家屬介紹評估室上墻規(guī)范。所有評估人員到達現(xiàn)場后方可開始進行評估，各專業(yè)評估應(yīng)規(guī)范有序進行。長者精神狀態(tài)良好，情緒穩(wěn)定方可進行評估。5.3.2.2評估過程中，長者如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停止評估；如長者有生活輔助工具，如老花鏡、助聽器等，評估人員應(yīng)幫長者佩戴，以便于溝通。注：長者如日常生活中無佩戴輔助工具，則進行相應(yīng)評估時，如聽5.3.2.3除長者及協(xié)助評估的家屬以及評估人員外，任何人不得隨意進出評估室；評估人員應(yīng)注意禮儀禮貌，貫徹執(zhí)行五心服務(wù)；評估人員應(yīng)按照各表格標(biāo)準(zhǔn)進行評估，體現(xiàn)評估工作的專業(yè)性及準(zhǔn)確性；評估人員應(yīng)以實際評估長者為主要評估手段，以詢問家屬為輔助評估手段。5.3.2.4評估完成后，應(yīng)由醫(yī)生負(fù)責(zé)對長者及家屬講解護理等級確定的依據(jù)，家屬表示同意明白方可；如家屬表示不同意評估結(jié)果，可向?qū)俚剌喓蚬芾磙k公室申請復(fù)評；評估人員應(yīng)負(fù)責(zé)復(fù)原評估室，整理好所用工具；評估小組應(yīng)根據(jù)評估評分，按照長者相關(guān)評估結(jié)果調(diào)整長者護理個案或進行分區(qū)管理，并將結(jié)果告知長者或家屬。T/NSSQXXX—202545.3.3結(jié)果確認(rèn)5.3.3.1申請人對評估結(jié)果無異議應(yīng)簽名確認(rèn)，出入院工作人員當(dāng)天在輪候系統(tǒng)后臺錄入評估對象的評估結(jié)果。申請人在《老年人照顧需求等級評定表》《評估入住確認(rèn)書》上確認(rèn)簽名。2個工作日內(nèi)，各崗位評估人員應(yīng)將各自負(fù)責(zé)評估的結(jié)果錄入管理系統(tǒng)。5.3.3.2如申請人對評估結(jié)果有異議應(yīng)當(dāng)場提出，出入院工作人員應(yīng)協(xié)助申請人向?qū)俚乩夏耆朔?wù)中心申請復(fù)評。5.3.4放棄評估申請人自行放棄評估的，應(yīng)由出入院工作人員進入評估報告界面做出“退出輪候”操作，并記錄在《放棄評估輪候記錄表》內(nèi)。5.3.5評估報告審批評估人員應(yīng)將申請人的評估報告及相關(guān)資料整理后報院長審批，不合格的應(yīng)向申請人做好解釋。出入院客服對審批通過的申請人進行告知，并預(yù)約入住時間。5.3.6評估結(jié)果應(yīng)用5.3.6.1各專業(yè)評估人員應(yīng)在長者入住后1個月內(nèi)，依據(jù)各自評估結(jié)果與長者入住后實際情況制定長者個人照護計劃，并由個案護理負(fù)責(zé)人保存原版資料。5.3.6.2長者個人照護計劃應(yīng)包括但不限于確定照護等級，以及生活照護、風(fēng)險防范、康復(fù)、心理/精神支持、認(rèn)知照護、委托服務(wù)等服務(wù)內(nèi)容。照顧計劃執(zhí)行內(nèi)容應(yīng)得到老年人及相關(guān)第三方確認(rèn)。6評估6.1評估要求6.1.1長者如無特殊情況每6個月進行一次動態(tài)評估。6.1.26月份內(nèi)，動態(tài)評估長者為上年度12月1日至本年度5月31日接受評估的長者。6.1.312月份內(nèi)，動態(tài)評估長者為本年度6月1日至本年度11月30日接受評估的長者。6.1.4特殊情況如長者能力出現(xiàn)改變或出現(xiàn)認(rèn)知障礙，隨時進行動態(tài)評估。6.2動態(tài)評估6.2.1當(dāng)長者的自理能力、認(rèn)知能力、相關(guān)風(fēng)險和病情發(fā)生較大變化時，護理員或班組長應(yīng)在1個工作日內(nèi)對長者的情況進行初步判斷；對需要即時評估的長者，護理組長應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部通知評估小組人員進行即時評估，并在三天內(nèi)完成。6.2.2護士應(yīng)及時把長者護理等級及護理內(nèi)容改變的情況通知護理組長，并且在院內(nèi)系統(tǒng)上進行相應(yīng)操作。6.2.3護理組長應(yīng)在接到通知3個工作日內(nèi)與家屬溝通，并把溝通情況記錄在《家屬溝通記錄本》，頤養(yǎng)部應(yīng)及時檢查記錄完成情況。6.2.4如需修改個人照顧計劃時，社工應(yīng)在動態(tài)評估后1個月內(nèi)完成個人照顧計劃的調(diào)整。6.3定期評估由醫(yī)務(wù)部組織協(xié)調(diào)在院長者每6個月進行一次定期評估，評估地點為長者房間或能力評估室，具體評估時間按實際情況安排。T/NSSQXXX—202556.4服務(wù)流程6.4.1動態(tài)評估由評估小組人員確定評估時間并提前通知長者家屬前往院內(nèi)參加長者評估工作，如家屬無法參加，由醫(yī)務(wù)部電話告知家屬相關(guān)評估的目的和意義，達成告知和爭取家屬配合的目的。6.4.2評估當(dāng)日，由醫(yī)務(wù)部組織協(xié)調(diào)評估小組前往長者房間或在院內(nèi)評估室為長者進行評估。評估前重申評估的目的和意義，評估中根據(jù)實際情況完成長者評估量表及專項量表的評估和記錄。6.4.3評估結(jié)束后，評估小組根據(jù)評估評分，按照長者相關(guān)評估結(jié)果調(diào)整護理個案或進行分區(qū)管理，并將結(jié)果告知長者或家屬。6.4.4復(fù)核評估，長者及其家屬收到《老年人能力評估報告》后，如對評估結(jié)論有異議的，可以自收到評定報告之日起10個工作日內(nèi)申請復(fù)核評估。復(fù)核評估由原評估機構(gòu)進行，參與首次評估的評估員不得參與復(fù)核評估。復(fù)核結(jié)論與原結(jié)論一致，維持原評估結(jié)論；復(fù)核結(jié)論與原結(jié)論不一致，告知新結(jié)論。復(fù)核評估結(jié)論為本次評估的最終結(jié)論。7資料保存7.1所有入院資料、評估資料應(yīng)整理裝訂，保存期限五年，到期銷毀有記錄。7.2評估資料應(yīng)字跡清楚，便于閱讀。評估資料不應(yīng)以其他目的傳播或泄露。8監(jiān)督檢查8.1醫(yī)務(wù)部應(yīng)協(xié)調(diào)、監(jiān)督各項評估工作的開展。8.2綜合管理部應(yīng)定期進行質(zhì)量監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時更正。T/NSSQXXX—20256（資料性）9項患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）附錄A給出了9項患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）。9項患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）長者姓名：床號：9個條目得分的簡單加和，5分、10分、15分、20分分別為輕度、中度、中重度及重度抑郁的閾值。T/NSSQXXX-20257（資料性）焦慮自評量表（SAS）附錄B給出了焦慮自評量表（SAS）。姓名：年齡：性別：評估日期：焦慮是一種比較普遍的精神體驗，長期存在焦慮反應(yīng)的人易發(fā)展為焦慮癥。本量表包含20個項目，分為4級評分，請你仔細(xì)閱讀每一條，然后根據(jù)最近一個星期以內(nèi)你的實際感覺看最符合下列哪種描述。A.很少有B.有時有C.大部分時間有D.A.很少有B.有時有C.大部分時間有D.A.很少有B.有時有C.大部分時間有D.A.很少有B.有時有C.大部分時間有D.A.很少有B.有時有C.大部分時間有D.A.很少有B.有時有C.大部分時間有D.A.很少有B.有時有C.大部分時間有D.A.很少有B.有時有C.大部分時間有D.A.很少有B.有時有C.大部分時間有D.絕大部分T/NSSQXXX-20258A.很少有B.有時有C.大部分時間有D.絕大部分A.很少有B.有時有C.大部分時間有D.絕大部分A.很少有B.有時有C.大部分時間有D.A.很少有B.有時有C.大部分時間有D.絕大部分A.很少有B.有時有C.大部分時間有D.絕大部分A.很少有B.有時有