手術室感染控制的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，72歲，因“不慎摔倒致左髖部疼痛、活動受限2小時”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L；高血壓病史8年，口服硝苯地平控釋片（30mg，每日1次），血壓控制在140-150/80-90mmHg。否認冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否認手術、輸血史，否認藥物過敏史。（二）入院病情評估入院查體：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，SPO?98%（自然狀態(tài)下）。身高155-，體重62kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，急性病容，左髖部腫脹明顯，壓痛（+），叩擊痛（+），左下肢呈外旋畸形，縮短約2-，髖關節(jié)主動及被動活動均受限。其余肢體活動正常，皮膚黏膜無破損，全身淺表淋巴結未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N65%，Hb120g/L，PLT230×10?/L?？崭寡?.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。肝腎功能、電解質、凝血功能均在正常范圍。髖關節(jié)X線片示：左gu骨頸骨折（GardenⅢ型）。胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見明顯炎癥及占位性病變。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。（三）手術相關評估患者入院后完善相關術前檢查，排除手術禁忌證，于2025年3月18日在全麻下行“左側人工全髖關節(jié)置換術”。手術時長120分鐘，術中出血量約300ml，未輸血。術中使用頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預防感染（術前30分鐘給藥）。手術器械經高壓蒸汽滅菌，滅菌效果監(jiān)測合格。手術室環(huán)境監(jiān)測：空氣菌落數(shù)≤5cfu/（30分鐘·直徑9-平皿），物體表面菌落數(shù)≤5cfu/-2，醫(yī)護人員手菌落數(shù)≤5cfu/-2。（四）術后感染發(fā)生情況患者術后返回骨科病房，術后6小時T37.8℃，P90次/分，R20次/分，BP135/80mmHg。術后第1天，T38.2℃，左髖部手術切口敷料干燥，無滲血滲液，切口周圍輕度紅腫，壓痛（±）。血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N72%。術后第3天，患者T38.9℃，左髖部切口敷料可見少量淡黃色滲液，切口周圍紅腫范圍擴大至5-×4-，壓痛明顯，皮溫升高。急查血常規(guī)：WBC15.6×10?/L，N85%，CRP120mg/L，PCT1.8ng/ml。取切口滲液行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。術后第4天，細菌培養(yǎng)結果回報：金黃色葡萄球菌生長，對頭孢唑林、萬古霉素敏感，對青霉素耐藥。診斷為“左側人工全髖關節(jié)置換術后切口感染”。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過有效的護理干預，控制患者手術切口感染，促進切口愈合；維持患者血糖穩(wěn)定，增強機體抵抗力；預防感染擴散及并發(fā)癥發(fā)生；指導患者進行功能鍛煉，促進髖關節(jié)功能恢復，提高患者生活質量。（二）具體目標1.感染控制：術后7天內患者體溫降至37.5℃以下，血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標恢復正常；切口滲液明顯減少，紅腫范圍縮小，無新增感染征象。2.切口愈合：術后2周內切口無滲液、紅腫消退，肉芽組織新鮮，逐漸達到甲級愈合標準。3.血糖控制：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在≤10.0mmol/L，糖化血紅蛋白維持在6.5%以下。4.功能恢復：術后1周內患者可在床上進行髖關節(jié)被動活動；術后2周可借助助行器下床站立；術后1個月可借助助行器行走50米以上，髖關節(jié)活動度達到屈曲90°、外展30°、內旋15°。5.知識掌握：患者及家屬能掌握切口護理、血糖監(jiān)測、功能鍛煉的方法及注意事項，能識別感染復發(fā)的征象并及時報告。三、護理過程與干預措施（一）感染控制護理1.抗生素應用護理：根據細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果，遵醫(yī)囑給予萬古霉素0.5g靜脈滴注，每6小時1次。萬古霉素使用前嚴格核對藥物劑量、有效期，配置時使用生理鹽水稀釋，濃度為5mg/ml，滴注時間不少于1小時。滴注過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、血壓下降等過敏反應，以及有無耳鳴、聽力下降等腎毒性、耳毒性表現(xiàn)。同時監(jiān)測腎功能，每周復查血肌酐、尿素氮2次，確保用藥安全。用藥療程為2周，待患者體溫、炎癥指標恢復正常，切口無滲液后，改為口服頭孢唑林0.5g，每日4次，續(xù)貫治療1周。2.切口護理：采用無菌操作技術進行切口換藥，每日2次，若敷料滲液較多則及時更換。換藥前操作者嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴無菌手套、口罩、帽子。去除舊敷料時動作輕柔，避免牽拉切口。觀察切口情況，用生理鹽水棉球擦拭切口周圍皮膚，用碘伏棉球消毒切口及周圍5-范圍皮膚，消毒順序由內向外螺旋式擦拭，共消毒3遍。消毒后覆蓋無菌紗布，用膠布妥善固定。對于切口滲液，采用無菌注射器抽取后送檢，記錄滲液的顏色、性質、量。術后第5天，切口滲液明顯減少，紅腫范圍縮小至2-×1.5-，改為每日換藥1次。術后第10天，切口無滲液，紅腫消退，可見新鮮肉芽組織生長，改為每2天換藥1次，直至切口愈合。3.環(huán)境管理：將患者安置在單人隔離病房，保持病房環(huán)境清潔、安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。每日定時開窗通風2次，每次30分鐘，通風時注意為患者保暖，避免受涼。病房內地面、床頭柜、床欄等物體表面每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，穿隔離衣，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生后方可進入病房?；颊呤褂玫拇矄?、被套、枕套等物品每周更換2次，若被污染及時更換，更換后的物品按感染性醫(yī)療廢物處理。（二）血糖控制護理1.血糖監(jiān)測：由于感染會導致血糖升高，術后加強血糖監(jiān)測頻率。術后前3天，每4小時監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖；血糖穩(wěn)定后改為每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，記錄血糖變化情況。監(jiān)測血糖時嚴格執(zhí)行無菌操作，選擇手指末梢血，輪換采血部位，避免同一部位反復穿刺。若血糖超過目標范圍，及時報告醫(yī)生調整治療方案。2.飲食指導：與營養(yǎng)科協(xié)作，為患者制定個性化飲食計劃?？刂瓶偀崃繑z入，根據患者體重、活動量計算每日所需熱量，其中碳水化合物占50-60%，蛋白質占15-20%，脂肪占20-25%。選擇低升糖x食物，如粗糧、雜豆、蔬菜等，避免食用高糖、高脂肪食物。三餐定時定量，少食多餐，可在兩餐之間及睡前適量加餐，防止低血糖發(fā)生。指導患者家屬準備食物時注意烹飪方法，以蒸、煮、燉為主，減少油炸、紅燒。3.藥物護理：患者原口服二甲雙胍緩釋片，因術后感染血糖控制不佳，遵醫(yī)囑改為胰島素治療，采用短效胰島素聯(lián)合中效胰島素皮下注射。短效胰島素于三餐前30分鐘注射，中效胰島素于睡前注射。注射前嚴格核對胰島素類型、劑量、有效期，檢查胰島素外觀，短效胰島素為澄清透明液體，中效胰島素為乳白色混懸液，使用前需充分搖勻。選擇腹部、上臂外側、大腿外側等部位輪換注射，每次注射間距至少2-，避免在瘢痕、硬結、皮膚破損處注射。注射后觀察患者有無低血糖反應，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等癥狀，及時監(jiān)測血糖，若血糖≤3.9mmol/L，給予50%葡萄糖注射液20ml口服或靜脈推注，并記錄處理過程及效果。（三）全身支持療法護理1.營養(yǎng)支持：患者術后感染消耗較大，需加強營養(yǎng)支持，促進機體修復。鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。若患者食欲不佳，遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次；維生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次。定期監(jiān)測血常規(guī)、血清白蛋白等營養(yǎng)指標，根據指標變化調整營養(yǎng)支持方案。術后第7天，患者Hb115g/L，血清白蛋白35g/L，營養(yǎng)狀況較前改善。2.液體管理：保持患者水、電解質平衡，根據患者出入量及實驗室檢查結果調整輸液方案。術后前3天，每日補液量約2000-2500ml，其中生理鹽水500ml，5%葡萄糖注射液1000ml，平衡液1000ml。監(jiān)測患者尿量，保持每日尿量在1500ml以上。定期復查電解質，若出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質紊亂情況，及時補充相應電解質。3.基礎護理：加強口腔護理，每日2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔，保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。協(xié)助患者翻身拍背，每2小時1次，促進痰液排出，預防肺部感染。保持患者皮膚清潔干燥，尤其是骶尾部、足跟等骨突部位，避免壓瘡發(fā)生。指導患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，預防泌尿系統(tǒng)感染。（四）病情觀察護理1.生命體征監(jiān)測：術后嚴密監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、SPO?變化，每4小時測量1次，體溫超過38.5℃時每2小時測量1次，并記錄監(jiān)測結果。若體溫持續(xù)升高或出現(xiàn)寒戰(zhàn)，及時報告醫(yī)生，采取物理降溫或藥物降溫措施，如溫水擦浴、冰袋冷敷或遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服。2.切口及*局部癥狀觀察：密切觀察切口滲液的顏色、性質、量，切口周圍皮膚的紅腫、壓痛、皮溫情況，以及髖關節(jié)的活動度。每日測量切口周圍紅腫范圍，記錄變化情況。若發(fā)現(xiàn)切口滲液增多、顏色變?yōu)槟撔浴⒓t腫范圍擴大或患者出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛加劇、活動受限加重等情況，及時報告醫(yī)生處理。3.全身癥狀觀察：觀察患者有無乏力、食欲減退、精神萎靡等全身感染癥狀，以及有無咳嗽、咳痰、胸痛等肺部感染癥狀，有無尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)感染癥狀。定期復查血常規(guī)、CRP、PCT、肝腎功能等實驗室指標，監(jiān)測感染控制情況及有無藥物不良反應。術后第7天，患者體溫降至37.2℃，血常規(guī)：WBC8.8×10?/L，N68%，CRP25mg/L，PCT0.3ng/ml，炎癥指標基本恢復正常。（五）功能鍛煉護理1.臥床期間功能鍛煉：術后第1天，指導患者進行踝關節(jié)背伸、跖屈運動，每個動作保持5秒，每組10次，每日3組；進行gu四頭肌等長收縮運動，即大腿肌肉用力收縮，保持5秒后放松，每組10次，每日3組。術后第2天，增加直腿抬高運動，患者平臥，膝關節(jié)伸直，緩慢抬高下肢至30°，保持5秒后緩慢放下，每組10次，每日3組。鍛煉過程中注意觀察患者有無不適，避免過度勞累。2.下床活動鍛煉：術后第2周，患者切口感染控制良好，遵醫(yī)囑協(xié)助患者下床活動。下床前先指導患者在床上坐起，適應片刻后再在護士協(xié)助下借助助行器站立，站立時間從5分鐘開始，逐漸增加至15-20分鐘，每日2-3次。站立穩(wěn)定后，指導患者借助助行器行走，行走速度緩慢，步幅不宜過大，每次行走距離從10米開始，逐漸增加至30米。行走過程中密切觀察患者的面色、呼吸、步態(tài)等情況，確保安全。3.髖關節(jié)功能鍛煉：術后第3周，指導患者進行髖關節(jié)屈曲、外展、內旋等主動活動。髖關節(jié)屈曲訓練：患者坐于床邊，緩慢屈曲髖關節(jié)至90°，保持5秒后緩慢伸直，每組10次，每日3組。髖關節(jié)外展訓練：患者平臥，緩慢外展髖關節(jié)至30°，保持5秒后緩慢收回，每組10次，每日3組。髖關節(jié)內旋訓練：患者平臥，膝關節(jié)屈曲90°，緩慢內旋髖關節(jié)至15°，保持5秒后緩慢外旋，每組10次，每日3組。鍛煉過程中注意避免髖關節(jié)過度屈曲、內收、內旋，防止人工髖關節(jié)脫位。（六）健康宣教護理1.切口護理宣教：向患者及家屬講解切口感染的原因、表現(xiàn)及護理方法，指導家屬協(xié)助觀察切口情況，如發(fā)現(xiàn)敷料滲液、切口紅腫、疼痛加劇等異常及時報告護士。告知患者換藥時需保持切口清潔干燥，避免自行觸摸或更換敷料。2.血糖管理宣教：向患者及家屬講解血糖控制對感染愈合的重要性，指導患者正確進行血糖監(jiān)測的方法，包括采血部位選擇、操作步驟、血糖記錄等。告知患者胰島素注射的注意事項，如注射部位輪換、劑量核對、低血糖反應的識別與處理等。指導患者合理飲食，規(guī)律作息，避免情緒波動對血糖的影響。3.功能鍛煉宣教：向患者及家屬講解功能鍛煉的目的、意義及具體方法，強調循序漸進、持之以恒的重要性。告知患者鍛煉過程中的注意事項，如避免過度勞累、防止跌倒、避免髖關節(jié)脫位的動作等。指導家屬在患者鍛煉時給予協(xié)助和保護，確保鍛煉安全有效。4.出院指導：告知患者出院后需繼續(xù)遵醫(yī)囑服用抗生素及降糖藥物，不可自行停藥或調整劑量。定期復查血常規(guī)、血糖、髖關節(jié)X線片等，術后1個月、3個月、6個月各復查1次。指導患者出院后繼續(xù)進行功能鍛煉，逐漸增加活動量和活動時間，避免劇烈運動和重體力勞動。告知患者若出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液，體溫升高，髖關節(jié)活動受限或其他不適癥狀，需及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作護理：在患者治療過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師等多學科團隊協(xié)作，針對患者的感染情況、血糖控制、營養(yǎng)支持等問題制定個性化的治療和護理方案。如與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，與藥劑師溝通萬古霉素的用藥安全，確?；颊叩玫饺?、系統(tǒng)的護理。2.精細化感染控制：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，加強切口護理和環(huán)境管理，密切觀察感染征象，及時調整抗生素治療方案。通過細致的護理干預，患者的感染在短期內得到有效控制，炎癥指標迅速恢復正常，未發(fā)生感染擴散及并發(fā)癥。3.個性化血糖管理：根據患者的血糖變化情況，及時調整降糖治療方案，從口服藥物改為胰島素治療，并加強血糖監(jiān)測和飲食指導。通過個性化的血糖管理，患者的血糖控制在目標范圍內，為感染愈合和機體恢復提供了良好的基礎。4.系統(tǒng)化功能鍛煉：根據患者的病情恢復情況，分階段制定功能鍛煉計劃，從臥床期間的肌肉收縮運動到下床活動和髖關節(jié)功能訓練，循序漸進，確?；颊咴诎踩那疤嵯轮鸩交謴腕y關節(jié)功能。通過系統(tǒng)化的功能鍛煉，患者術后1個月髖關節(jié)活動度達到預期目標，生活質量得到提高。（二）護理不足1.術前感染風險評估不足：患者為老年患者，伴有2型糖尿病病史，屬于手術室感染的高危人群。但術前對患者的感染風險評估不夠全面，未充分考慮到血糖控制情況對手術感染的影響，術前血糖控制不夠理想，可能增加了術后感染的風險。2.術后觀察的預見性不足：術后前2天患者已出現(xiàn)體溫升高、切口周圍輕度紅腫等感染早期征象，但未引起足夠重視，未及時采取進一步的檢查和干預措施，導致感染x。在今后的護理工作中，應提高對感染早期征象的識別能力，加強預見性護理。3.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進行了健康宣教，但宣教內容不夠深入，對患者及家屬的理解和掌握情況評估不足。部分家屬對血糖監(jiān)測和切口護理的方法掌握不夠熟練，在患者出院后可能影響護理效果。（三）改進措施1.完善術前感染風險評估體系：對于老年患者、伴有慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓等）的手術患者，術前應進行全面的感染風險評估，包括血糖、營養(yǎng)狀況、免疫功能等指標的評估。針對高?；颊咧贫▊€性化的術前準備方案，