大學(xué)2025年外科學(xué)專項(xiàng)訓(xùn)練卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、名詞解釋（每題2分，共10分）1.甲狀腺危象2.腹股溝疝3.急性化膿性膽囊炎4.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤5.股骨頸骨折二、簡(jiǎn)答題（每題5分，共25分）1.簡(jiǎn)述急性闌尾炎手術(shù)的適應(yīng)證。2.簡(jiǎn)述乳腺癌根治術(shù)的適應(yīng)證。3.簡(jiǎn)述門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)。4.簡(jiǎn)述骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)。5.簡(jiǎn)述原發(fā)性肝癌的診斷要點(diǎn)。三、論述題（每題10分，共30分）1.試述甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)前準(zhǔn)備。2.試述腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)。3.試述消化道出血的常見(jiàn)原因、診斷思路及治療原則。四、病例分析題（每題15分，共30分）1.患者男，45歲，突發(fā)右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天。查體：體溫39.2℃，鞏膜輕度黃染，右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。肝功能：總膽紅素升高，ALT升高。提問(wèn)：（1）初步診斷？（2）還需進(jìn)行哪些檢查以明確診斷？（3）主要的治療措施有哪些？2.患者女，65歲，發(fā)現(xiàn)左乳房無(wú)痛性腫塊2月。腫塊位于外上象限，約3cm×2cm，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差。左側(cè)腋窩可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。提問(wèn)：（1）最可能的診斷？（2）還需進(jìn)行哪些檢查以確診及評(píng)估分期？（3）簡(jiǎn)述該病的主要治療方式及術(shù)后隨訪的重要性。試卷答案一、名詞解釋1.甲狀腺危象：甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下（如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等）出現(xiàn)的嚴(yán)重急性加重綜合征，表現(xiàn)為高熱、心動(dòng)過(guò)速、煩躁不安、大汗、惡心嘔吐、腹瀉、甚至休克、昏迷等。2.腹股溝疝：疝內(nèi)容物經(jīng)腹股溝區(qū)薄弱點(diǎn)或孔隙進(jìn)入陰囊的疝。根據(jù)疝內(nèi)容物是否進(jìn)入陰囊，可分為斜疝和直疝。3.急性化膿性膽囊炎：膽囊管梗阻繼發(fā)細(xì)菌感染引起的膽囊急性炎癥，臨床表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，Murphy征陽(yáng)性，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。4.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤：起源于腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腫瘤，分泌大量?jī)翰璺影罚I上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等），引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓，可伴心悸、出汗、頭痛、視力模糊等。5.股骨頸骨折：發(fā)生在股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，易發(fā)生在老年人，常因摔倒導(dǎo)致?？梢鸹贾顒?dòng)受限，患肢短縮、外旋畸形。二、簡(jiǎn)答題1.急性闌尾炎手術(shù)適應(yīng)證：*確診急性闌尾炎：包括急性單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性闌尾炎。*慢性闌尾炎急性發(fā)作。*闌尾周圍膿腫形成，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或膿腫有擴(kuò)大趨勢(shì)者（部分需手術(shù)切開(kāi)引流）。*老年人急性闌尾炎，病情重，非手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大。*妊娠期急性闌尾炎，因診斷困難且易發(fā)生并發(fā)癥，多主張?jiān)缙谑中g(shù)。*闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎或門靜脈炎者。2.乳腺癌根治術(shù)適應(yīng)證：*經(jīng)手術(shù)切緣及腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)后病理證實(shí)，原發(fā)癌灶較大會(huì)伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（特別是4個(gè)以上淋巴結(jié)陽(yáng)性或淋巴結(jié)包膜外轉(zhuǎn)移）。*乳腺癌復(fù)發(fā)癌，原發(fā)灶或胸壁、肺、骨骼等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不嚴(yán)重，尚可切除者。*適用于炎性乳腺癌等特殊情況。*本術(shù)式范圍大，創(chuàng)傷大，術(shù)后功能影響明顯，故不作為首選術(shù)式，通常用于較晚期或有廣泛轉(zhuǎn)移的情況。3.門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)：*脾腫大：早期出現(xiàn)，進(jìn)行性加重，質(zhì)硬，可伴有脾功能亢進(jìn)（白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞減少）。*腹水：是晚期主要表現(xiàn)，原因包括門靜脈壓力增高、低蛋白血癥、肝功能減退、淋巴回流障礙等。*食管胃底靜脈曲張：門靜脈壓力升高導(dǎo)致食管胃底靜脈擴(kuò)張、迂曲，可引起胃食管出血甚至窒息。*腹壁靜脈曲張：腹壁可見(jiàn)靜脈迂曲，血流自下向上走行，稱為海蛇頭。*黃疸、肝性腦?。和砥诒憩F(xiàn)，反映肝功能嚴(yán)重?fù)p害。4.骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)：*局部疼痛基本消失，無(wú)壓痛、無(wú)異常活動(dòng)。*局部腫脹、瘀斑基本消退，無(wú)功能障礙。*X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，骨髓腔再通。*患肢具有滿意的負(fù)重能力，可逐步恢復(fù)功能活動(dòng)。5.原發(fā)性肝癌的診斷要點(diǎn)：*病史：多見(jiàn)于中年以上，有乙肝、丙肝、肝硬化等病史。*癥狀：早期常無(wú)癥狀，晚期可有肝區(qū)疼痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水、消化道癥狀等。*體征：肝腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，可有壓痛，部分可有腹水、肝掌、蜘蛛痣等。*實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白（AFP）升高是重要的腫瘤標(biāo)志物，但需結(jié)合其他檢查；肝功能檢查可有異常。*影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI是主要的診斷手段，可顯示肝內(nèi)占位性病變的大小、形態(tài)、位置及血供情況，有助于診斷和分期。三、論述題1.甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)前準(zhǔn)備：*手術(shù)適應(yīng)證：*中度以上原發(fā)性甲亢，藥物治療效果不佳或藥物過(guò)敏、無(wú)效、復(fù)發(fā)者。*甲亢合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病，不宜或不愿長(zhǎng)期服藥者。*甲亢合并白細(xì)胞減少、血小板減少或全血細(xì)胞減少。*游走性甲狀腺腫，引起壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫影響呼吸或吞咽功能者。*胸骨后甲狀腺腫。*自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。*不能堅(jiān)持服藥或不能定期復(fù)查者。*手術(shù)禁忌證：*重度甲亢伴嚴(yán)重心、肝、腎功能損害者（待病情控制后再考慮手術(shù)）。*甲亢癥狀較輕，經(jīng)系統(tǒng)藥物治療可控制者。*年輕患者、兒童、青少年，優(yōu)先考慮藥物治療。*晚期甲亢，伴有胸骨后甲狀腺腫，心肺功能差，不能耐受手術(shù)者。*合并嚴(yán)重糖尿病、出血性疾病或精神病者。*術(shù)前未能充分準(zhǔn)備，甲亢癥狀未能得到控制者（需待癥狀控制后，待甲狀腺縮小、變硬，T3、T4降至正?；蚪咏＃谞钕贁z131I率下降至低于25%且峰值后移）。*術(shù)前準(zhǔn)備：*休息與精神安慰：避免精神刺激，保證充足睡眠。*藥物準(zhǔn)備：通常用碘劑（如復(fù)方碘溶液）使甲狀腺縮小變硬，降低其血流灌注，減少術(shù)中出血和術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生。待甲亢癥狀基本控制（脈率<90次/分，基礎(chǔ)代謝率<+20%）后，停用抗甲狀腺藥物（ATD），改用碘劑準(zhǔn)備。對(duì)于不能耐受碘劑或需要盡快手術(shù)者，可繼續(xù)服用ATD至術(shù)前，但需注意加用碘劑。*心理準(zhǔn)備：穩(wěn)定患者情緒，使其了解手術(shù)必要性及配合要點(diǎn)。*其他：包括普萘洛爾（心得安）控制心率、改善心肌收縮力；對(duì)于睡眠呼吸暫停綜合征者，可短期使用地西泮（安定）。2.腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)：*適應(yīng)證：*協(xié)助診斷：明確腹腔內(nèi)是否有液體、氣體或固體占位，判斷液體性質(zhì)（漏出液、滲出液、膿液），協(xié)助診斷腹水原因（肝硬化、心衰、腫瘤、感染等）、消化道穿孔部位（胃、腸）、腹腔內(nèi)出血量及原因（肝破裂、脾破裂等）、胰腺炎（胰性腹腔積液）。*放置引流管：治療性穿刺引流，如膿液引流、膽汁引流（經(jīng)膽囊造口）、腹腔積液引流（胸腹聯(lián)合引流）、腹腔內(nèi)注射藥物或化療藥物。*腹腔沖洗：用于某些術(shù)后并發(fā)癥的處理或診斷性目的。*禁忌證：*有嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙者。*腹腔內(nèi)巨大腫瘤壓迫導(dǎo)致腸管扭曲、壞死，或腫瘤破裂者。*腹穿部位或附近有感染、膿腫，或存在腸粘連、腸套疊、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等，易造成感染擴(kuò)散或腸管損傷。*妊娠中、晚期，尤其宮高高于肋緣下者，避免在腹盆腔進(jìn)行穿刺，以防損傷胎兒。*嚴(yán)重腸麻痹或腸梗阻者。*患者極度衰弱或躁動(dòng)不安，不能配合者。*有膈疝、診斷不明的肺部疾病、大量胸腔積液者，穿刺可能誤傷肺組織。*注意事項(xiàng)：*嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止腹腔感染。*選擇合適穿刺點(diǎn)：根據(jù)目的和檢查結(jié)果判斷液體位置，通常選擇液體最聚積、最易穿到部位。腹水多在左下腹或右下腹；消化道穿孔氣體多在膈下（左膈下穿刺）；肝破裂多在右下腹或臍周；脾破裂多在左下腹。*避開(kāi)臟器：熟悉局部解剖，避免損傷肝、脾、腎、腸管等重要臟器。一般選擇距腹壁下動(dòng)脈2-3cm處進(jìn)針。*控制穿刺深度和抽吸量：首次穿刺抽液量不宜過(guò)多（診斷性<100ml，治療性可適量），過(guò)多可引起腹腔壓力驟降，導(dǎo)致內(nèi)臟血管擴(kuò)張、血壓下降、暈厥（低血容量性休克），或膈肌下降壓迫心肺引起呼吸困難。*密切觀察：穿刺過(guò)程中及術(shù)后注意觀察患者有無(wú)頭暈、心悸、氣促、出血、腹痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)。*記錄：記錄穿刺液的顏色、性質(zhì)、氣味、量，并送檢相關(guān)化驗(yàn)檢查。3.消化道出血的常見(jiàn)原因、診斷思路及治療原則：*常見(jiàn)原因：*上消化道出血：食管胃底靜脈曲張破裂、消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）、胃癌、藥物（特別是非甾體抗炎藥NSAIDs）、食管炎、賁門撕裂綜合征等。*下消化道出血：結(jié)直腸腫瘤、結(jié)直腸息肉、炎癥性腸?。肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）、血管畸形、憩室病、缺血性結(jié)腸炎、感染性腸炎、肛裂、痔瘡等。*診斷思路：*確認(rèn)有無(wú)活動(dòng)性出血及出血量：根據(jù)黑便顏色（柏油樣便提示上消化道）、嘔血（咖啡色樣物）、血壓、心率、血容量狀況、Hb、Hct變化等判斷。*初步判斷出血部位：結(jié)合嘔血與黑便關(guān)系、既往史、伴隨癥狀（如腹痛、發(fā)熱、便血性質(zhì)）、體格檢查（貧血貌、腹部壓痛、肝掌、蜘蛛痣等）。*進(jìn)一步定位診斷：*上消化道出血：可選用胃鏡檢查（首選，可直視病變、取活檢、行內(nèi)鏡下治療），選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描，CT血管造影（CTA），膠囊內(nèi)鏡，吞線試驗(yàn)等。*下消化道出血：可選用結(jié)腸鏡檢查（首選，尤其是右半結(jié)腸病變），選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，CTA，核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描，膠囊內(nèi)鏡，雙氣囊結(jié)腸鏡，經(jīng)肛門超聲等。*排除消化道外出血：對(duì)于不明原因的出血，需考慮泌尿道、婦科、呼吸道等其他部位出血。*原發(fā)病因診斷：根據(jù)定位檢查結(jié)果，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、感染指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物等）、影像學(xué)檢查，明確出血的原發(fā)疾病。*治療原則：*迅速補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克：這是首要原則。根據(jù)血壓、心率、尿量等指標(biāo)，快速靜脈輸注液體（晶體液、膠體液）和血液制品。*止血：根據(jù)出血原因和部位，采取相應(yīng)措施。*非手術(shù)治療：適用于出血量不大、生命體征穩(wěn)定的患者。包括：臥床休息、禁食、靜脈抑酸藥物（如PPI）、生長(zhǎng)抑素及其類似物、內(nèi)鏡下止血治療（如硬化劑注射、電凝、鈦夾、套扎、止血夾等）、動(dòng)脈介入栓塞治療、三腔二囊管壓迫（主要用于食管胃底靜脈曲張出血）、藥物輸注（如垂體后葉素、血管加壓素、止血藥）等。*手術(shù)治療：適用于出血量大、生命體征不穩(wěn)定、內(nèi)鏡或介入治療失敗、或存在手術(shù)指征（如潰瘍穿孔、腫瘤侵犯、血管畸形無(wú)法栓塞）的患者。手術(shù)方式根據(jù)出血部位和原因選擇。*預(yù)防再出血：針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，如潰瘍根除幽門螺桿菌、靜脈曲張?zhí)自蛩ㄈ?預(yù)防性藥物、腫瘤切除或姑息治療、治療炎癥性腸病等。定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)病情變化。*預(yù)防并發(fā)癥：如感染、肝性腦?。ǜ斡沧儯?、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能衰竭等。四、病例分析題1.患者男，45歲，突發(fā)右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天。查體：體溫39.2℃，鞏膜輕度黃染，右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。肝功能：總膽紅素升高，ALT升高。提問(wèn)：（1）初步診斷？（2）還需進(jìn)行哪些檢查以明確診斷？（3）主要的治療措施有哪些？（1）初步診斷：急性化膿性膽囊炎。（2）還需進(jìn)行的檢查：*影像學(xué)檢查：B超（首選，可顯示膽囊增大、壁厚、強(qiáng)回聲沉積、結(jié)石、炎癥征象）、腹部CT（可更清晰顯示膽囊及周圍情況，尤其有無(wú)穿孔、腹膜增厚、膿腫形成）。*實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)+藥敏（了解致病菌及敏感藥物，指導(dǎo)抗生素使用）、肝功能（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等）、電解質(zhì)、腎功能。*腹腔穿刺（必要時(shí)）：若高度懷疑膽囊穿孔并發(fā)腹膜炎，可進(jìn)行腹腔穿刺，檢查穿刺液的性質(zhì)、顏色、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，協(xié)助診斷。（3）主要的治療措施：*抗感染治療：根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用。常選用針對(duì)革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素。*解熱鎮(zhèn)痛、支持治療：如使用對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等緩解疼痛，靜脈補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持。*非手術(shù)治療：適用于癥狀較輕、無(wú)腹膜刺激征、無(wú)膽囊穿孔或膽管炎的患者。包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、抗感染等。密切觀察病情變化。*手術(shù)治療：適用于非手術(shù)治療無(wú)效、病情加重、有腹膜刺激征、膽囊穿孔、膽管炎、膽囊結(jié)石引起者。首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），對(duì)于高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者，可考慮經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)（PTCD）或開(kāi)腹膽囊引流術(shù)。2.患者女，65歲，發(fā)現(xiàn)左乳房無(wú)痛性腫塊2月。腫塊位于外上象限，約3cm×2cm，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差。左側(cè)腋窩可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。提問(wèn)：（1）最可能的診斷？（2）還需進(jìn)行哪些檢查以確診及評(píng)估分期？（3）簡(jiǎn)述該病的主要治療方式及術(shù)后隨訪的重要性。（1）最可能的診斷：乳腺癌。（2）還需進(jìn)行的檢查：*影像學(xué)檢查：鉬靶X線攝影（乳腺X線攝影，是乳腺癌篩查和診斷的重要手段）、超聲檢查（補(bǔ)充評(píng)估腫塊性質(zhì)、大小、有無(wú)鈣化、與周圍組織關(guān)系）、MRI（軟組織分辨率高，對(duì)乳腺癌的檢出率和分期準(zhǔn)確性高，尤其適用于致密型乳腺、保乳手術(shù)評(píng)估、術(shù)后復(fù)查）。*活組織病理檢查：是確診乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。可通過(guò)穿刺活檢（細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查FNA、空心針穿刺活檢CNB）或手術(shù)活檢（切取活檢、切除活檢）獲得組織學(xué)診斷。*分期評(píng)估檢查：包括全身體格檢查、血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物（如癌胚抗原CEA、CA15-3、CA19-9）、胸部正位X光片（排查肺部轉(zhuǎn)移）、骨掃描（排查骨轉(zhuǎn)移）、腹部超聲或CT（排查肝、脾等腹部轉(zhuǎn)移）。必要時(shí)行腦MRI等。（3）主要治療方式及術(shù)后隨訪重要性：*主要治療方式：通常采用綜合治療模式，包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療。具