腎結石的分類與預防2026一

摘要腎結石發(fā)病率不斷上升，盡管目前已有高效的治療手段，但結石術后的復發(fā)率較高，預防結石的新發(fā)和復發(fā)仍然是防治腎結石的重要策略。預防腎結石的關鍵在于了解其分類、病因和危險因素。本文基于最新的營養(yǎng)學角度對腎結石預防策略作一綜述，探討藥物治療、天然生物活性物、根治細菌及益生菌等在腎結石預防中的作用。二

正文腎結石的形成是由于無機物（如結晶鹽）與有機成分(如尿液中的大分子)在腎盂系統(tǒng)或腎實質內沉積所致。腎結石又稱腎結石病或尿石癥，在我國發(fā)病人群范圍廣泛，包括兒童、青少年及成年人，且發(fā)病率呈上升趨勢，且男性（11.9%）腎結石的患病率高于女性（9.4%）[1-2]。當前具有高效的治療手段治療腎結石，如體外沖擊波碎石、經皮腎鏡取石和輸尿管鏡碎石。治療方式的選擇主要依據結石大小、硬度和位置而定。然而，該疾病治療費用較高，手術治療給腎結石患者帶來巨大的經濟、身體和心理負擔[3]。因此，預防新發(fā)和復發(fā)性結石策略應得到更充分的重視，尤其是飲食習慣和感染等因素對結石形成的影響[4]。目前，我國已有多項腎結石預防建議或指南，用于指導醫(yī)師或患者預防腎結石，本綜述通過關注過去20年腎結石的研究進展，總結并更新近年來關于腎結石預防的策略。1.腎結石的類型及危險因素1.1含鈣結石腎結石可根據其主要晶體成分進行分類，而鈣是其中最常見的無機成分[5]。含鈣結石中最常見的是草酸鈣結石，其成分可以是單一草酸鈣，也可能與其他物質（如磷酸鈣）混合存在[5]。根據草酸鈣的水化狀態(tài)，腎結石中的草酸鈣可以分為三種形式：一水草酸鈣（calciumoxalatemonohydrate，COM）、二水草酸鈣（calciumoxalatedihydrate，COD）和三水草酸鈣（calciumoxalatetrihydrate，COT）[5]。高鈣尿、高草酸尿、低尿量和低鎂尿被認為是含鈣腎結石的主要危險因素，尤其是高草酸尿與高鈣尿會促進草酸鈣晶體的形成。磷酸鈣結石常以磷灰石的形式存在，常見類型包括羥基磷灰石和碳磷灰石[5]。磷酸鈣結石通常以混合結石的形式存在，與草酸鈣結石常見共存，而純磷酸鈣結石較為少見。兩者共享一些共同的代謝風險因素，例如高鈣尿和低尿量，這些因素會導致尿液中過飽和鈣的水平升高，從而促進結石的形成。然而，與草酸鈣晶體相比，磷酸鈣晶體的形成對尿液pH值更加敏感。含鈣結石是最常見的腎結石類型，形成機制主要有兩種，為腎結石的病理生理提供了基礎。①管腔內機制，發(fā)生在腎小管內，該機制通常與尿液中過飽和的鈣鹽溶液直接沉淀有關；②間質機制，主要發(fā)生在腎間質空間，這一過程涉及腎組織間質鈣鹽沉積后，在腎乳頭部位逐漸形成結晶。1.2鳥糞石鳥糞石主要由磷酸銨鎂組成，俗稱感染石，其通常與草酸鈣和磷酸鈣混合存在于結石基質中[6]。該類型的結石與尿路感染密切相關，通常由產脲酶的細菌引起，如變形桿菌和克雷伯氏菌，尿路感染導致氨生成增加，進而引起尿液堿化，促使鳥糞石晶體的形成[7]。一項研究表明，腎結石中鳥糞石含量較高的患者，其尿培養(yǎng)中變形桿菌的陽性率較高[8]。另外，其他細菌如大腸桿菌和腸球菌也與鳥糞石結石的形成密切相關。1.3尿酸結石尿酸結石主要由尿酸晶體組成，通常在酸性尿液中析出，大多數以二水合物的形式存在。這類結石在2型糖尿病和肥胖癥患者中較為常見，與代謝紊亂和體內酸堿平衡的改變密切相關。近年來，尿酸結石的患病率在男性中呈上升趨勢，其常與其他類型結石晶體混合存在，增加臨床診斷和處理的復雜性[9]。高尿酸血癥和持續(xù)性低尿pH（酸性尿）是尿酸結石形成的主要危險因素。因此，糾正酸性尿液和控制血尿酸水平是預防和管理尿酸結石的重要策略。1.4胱氨酸結石胱氨酸結石是一種罕見的腎結石類型，通常與胱氨酸尿癥相關，是一種由遺傳因素導致的疾病。該病由常染色體隱性基因突變引起，主要涉及調節(jié)腎胱氨酸轉運的SLC3A1基因[10]。這種遺傳性缺陷會導致胱氨酸運輸功能障礙，進而減少胱氨酸在腎小管中的重吸收，導致尿液中胱氨酸濃度升高，形成胱氨酸尿癥。在正常的尿液pH值（通常<6.5）下，胱氨酸的溶解性較低，容易沉淀并形成結晶，最終發(fā)展為胱氨酸結石[10]。2.預防腎結石策略2.1增加液體攝入和利尿脫水是形成腎結石的常見風險因素，通過增加液體攝入以保持水合狀態(tài)并降低尿液濃度，長期以來被視為預防腎結石的有效手段。通過增加飲水量或使用利尿劑增加尿液而減少結石形成的風險，利尿過程中，尿量的增加或水分重吸收的減少，會導致尿液的稀釋和尿滲透壓的降低。美國泌尿外科學會、歐洲泌尿外科學會和亞洲泌尿外科學會一致建議，腎結石患者需維持尿量在2.0~2.5L/d以上，液體攝入量應該達到2.5～3.0L/d。一項臨床試驗證實，低尿量與含鈣腎結石復發(fā)之間存在正相關，增加飲水量是預防腎結石的初步策略[11]。同時，一些常見飲品如咖啡、茶和酒精，也具有利尿作用。多項研究均指出，飲用咖啡、茶和酒精等飲料可能降低患腎結石的風險。最近，一項前瞻性隊列研究分析了來自英國生物銀行數據庫中43萬余名腎結石患者的數據，結果顯示，大量液體攝入以及飲用咖啡、茶和酒精可以顯著降低腎結石復發(fā)的風險[12]。大量攝入液體不僅提高尿量，增加晶體排除率，同時影響結石形成的其他環(huán)節(jié)，如結晶、晶體細胞粘附和晶體聚集，從而有效預防腎結石的形成。2.2改變生活方式和習慣超重和肥胖是腎結石重要的危險因素。因此，歐洲泌尿外科協(xié)會和亞洲泌尿外科協(xié)會建議肥胖核超重的腎結石患者通過減肥維持正常的體質量指數，以降低腎結石的風險。研究表明，通過控制飲食和增加運動可以促進尿檸檬酸鹽的排泄，降低腎結石風險[13]。體育活動對多種疾病具有保護作用，一項對中國南方腎結石患者的研究顯示，體育活動是腎結石的保護因素，適量增加活動量可以降低腎結石發(fā)病風險[14]。此外，工作環(huán)境和氣候的變化也會影響腎結石的發(fā)病率。長期在高溫環(huán)境中工作的工人，如鋼鐵行業(yè)和建筑行業(yè)的工人，因低尿量和脫水面臨較高的腎結石風險[14]。因此，這些工人增加液體攝入可以有效降低腎結石的風險。多項研究表明吸煙會增加多種腎臟疾病的患病風險，但吸煙與腎結石之間的關系仍存在爭議。一項研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者的腎結石風險較高[14]。相反，伊朗的一項研究表明，盡管結石患者的吸煙率較高，但并未發(fā)現(xiàn)二者的顯著關聯(lián)[15]。中國臺灣的一項研究則顯示，非吸煙者的被動吸煙與腎結石發(fā)病率相關，提示二手煙可能促進腎結石的形成[15]。因此，避免吸煙和二手煙有助于預防腎結石。2.3飲食管理與預防飲食結構可能與腎結石發(fā)病率相關，如多攝入含有豐富不飽和脂肪酸的植物性食物、少攝入肉類可降低腎結石的發(fā)病風險。多種代謝異常如高鈣尿、高草酸尿、低尿量、低鎂尿和高尿酸尿等是腎結石的危險因素。因此，通過調整飲食糾正這些代謝異常，可以降低腎結石的發(fā)病風險，預防新發(fā)和復發(fā)性腎結石。飲食干預不僅有助于改善人體的代謝健康，還能有效減少與結石形成相關的因素，有利于結石的長期預防。2.3.1補充鈣攝入和維生素D高鈣尿癥是含鈣結石形成的主要危險因素之一，因此控制每日鈣的攝入量對腎結石的預防具有重要意義。膳食中的鈣能與腸道中的草酸鹽結合，減少草酸鹽的吸收，從而降低結石的形成幾率，高膳食鈣攝入有助于降低腎結石的發(fā)生風險。亞洲泌尿外科學會和歐洲泌尿外科協(xié)會均建議：含鈣腎結石患者每天應攝入1000～1200mg的膳食鈣[13]。2.3.2鈉的攝入高鈉飲食可顯著增加尿鈣的排泄，從而提高腎結石發(fā)病的風險，特別是草酸鈣結石。高鈉攝入不僅與成人腎結石的發(fā)生密切相關，而且在兒童中也顯著增加了尿石癥的發(fā)病率。其機制可能與鈉和鈣在腎小管中的重吸收競爭有關。高鈉攝入抑制了鈣的重吸收，導致更多鈣通過尿液排出。一項回顧性分析表明，低鈉飲食可顯著減少尿鈣排泄，從而降低腎結石的發(fā)生率[16]。因此，減少鈉的攝入被認為是預防腎結石的重要措施之一。歐洲泌尿外科協(xié)會和亞洲泌尿外科協(xié)會均建議，將每日鈉攝入量限制在2g以內（相當于3～5g氯化鈉）[13]。這些指南明確指出，限制鈉攝入是降低腎結石風險的關鍵策略之一。2.3.3草酸鹽的攝入量外源性草酸主要來源于富含草酸的食物，如菠菜、甜菜和堅果。內源性草酸則通過肝臟代謝和紅細胞代謝產生。高草酸尿可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性高草酸尿通常與乙醛酸代謝途徑中的酶缺陷有關，這會導致體內草酸生成過多，進而增加草酸鹽結石的風險。繼發(fā)性高草酸尿則常見于慢性腎臟病、吸收不良癥等疾病中，這些情況導致草酸的排泄增加。因此，肝功能異常與原發(fā)性高草酸尿密切相關。繼發(fā)性高草酸尿則通常由多種因素引起，比如攝入富含草酸或草酸前體的食物，或者是腸道吸收功能異常，這些都會導致草酸的吸收增加，從而增加結石的風險。各大指南廣泛推薦限制攝入富含草酸的食物，如菠菜、豆制品、堅果、杏仁、土豆、覆盆子和棗，為預防草酸鈣結石的有效策略[13]。DASH飲食是由1997年一項大型高血壓防治計劃（DietaryApproachestoStopHypertension，DASH）發(fā)展而來的飲食，DASH飲食被證明能夠增加尿中草酸、鎂和檸檬酸鹽的排泄，同時防止尿中草酸鈣過飽和，因此DASH飲食可以作為低草酸飲食的方案之一。尿草酸的排泄?jié)舛冗€與胃腸道對草酸的吸收有關，這一過程可能受到膳食鈣和腸道微生物群的影響。在胃腸吸收不良的情況下，特別是在胃手術或減肥手術后，腸道對草酸鹽的吸收增加，容易導致腸源性高草酸尿。此時，未被吸收的脂肪酸與小腸中的鈣結合，減少腸道內草酸鈣的沉淀，使游離草酸進入結腸并被吸收，從而增加腎結石的風險。因此，胃手術或減肥手術患者面臨較高的腎結石風險。中國泌尿外科學會推薦，草酸鈣結石和高草酸尿患者應限制攝入富含草酸的食物，同時需保持足夠的膳食鈣攝入（1000～1200mg/d），以確保腸道內的鈣能夠在草酸進入結腸之前與之結合，從而減少草酸的吸收[13]。2.3.4動物蛋白與植物蛋白動物蛋白（如魚、牛肉、雞肉等）與鈣結石和尿酸結石的風險增加密切相關。其機制主要體現(xiàn)在動物蛋白的攝入會導致尿液pH值下降，增加尿液中的草酸鹽、尿酸濃度，并降低檸檬酸鹽的濃度，同時促進鈣的排泄。這些變化顯著提高了結石形成的風險。歐洲泌尿外科協(xié)會和亞洲泌尿外科協(xié)會的指南建議，對于鈣結石和高尿酸患者，應將動物蛋白的攝入限制在0.8~1.0g/（kg·d）體重范圍內[13]。相比之下，植物蛋白則顯示出一定的保護作用。植物蛋白的攝入通常不會引發(fā)與動物蛋白類似的尿液化學變化，反而有助于維持較高的尿液pH值，減少鈣、草酸和尿酸的排泄。因此，增加膳食中植物蛋白的比例，減少動物蛋白的攝入，不僅有助于降低腎結石的發(fā)生風險，還對整體健康具有潛在益處。2.3.5檸檬酸鹽增加檸檬酸鹽的攝入可以有效預防腎結石。檸檬酸鹽不僅能抑制鈣晶體的形成，防止腎結石體積增大，還能增加尿液中檸檬酸鹽的排泄，防止鈣磷酸鹽和鈣草酸鹽的過飽和。研究表明，適量攝入檸檬酸鹽，特別是通過飲用檸檬水或檸檬酸鉀等方式，可以顯著減少鈣草酸鹽結石的風險。檸檬酸鹽的作用機制主要是通過增加尿液的堿性，減少尿液中鈣的沉積，進而降低結石的形成概率。柑橘類水果，尤其是葡萄柚和檸檬，是膳食中最常見的檸檬酸鹽來源。研究表明，飲用富含檸檬酸鹽的果汁（如檸檬水）或含檸檬酸鹽的汽水能夠有效增加尿液中的檸檬酸鹽排泄，從而幫助預防腎結石的形成[17]。檸檬水和檸檬酸鉀在預防鈣草酸鹽結石方面被證明具有顯著效果。這些物質通過增加尿液排量和促進檸檬酸鹽的排泄，不僅可以提高尿液的堿性，還能有效抑制草酸鈣晶體的形成，從而減少腎結石的風險。因此，適量增加檸檬酸鹽攝入，尤其是通過飲用檸檬水或含檸檬酸鹽的飲料，是預防鈣結石的有效方法。2.3.6天然生物活性化合物近年來，膳食植物及其生物活性化合物在腎結石預防中的作用備受關注，特別是一些天然成分顯示出抑制結石形成的潛力。①咖啡因：咖啡因與腎結石的形成關系仍存在爭議。早期的研究表明，咖啡因可能通過增加尿鈣排泄從而增加結石的風險。然而，近年來的幾項薈萃分析結果表明，含咖啡因的飲料可能有助于降低腎結石的發(fā)生率。此外，體外實驗研究也支持這一觀點，發(fā)現(xiàn)咖啡因可以減少草酸鈣晶體在腎上皮細胞上的黏附，進而降低腎結石的形成幾率。②表沒食子兒茶素沒食子酸酯（epigallocatechingallate，EGCG）:綠茶中的活性成分EGCG對腎結石的預防具有顯著作用。在動物實驗中，EGCG能夠減少草酸鈣結石的形成，并通過其抗氧化特性減輕腎細胞的氧化損傷，從而減少草酸鹽在腎臟中的沉積。此外，體外研究還表明，EGCG可以調節(jié)腎細胞表面蛋白質的轉移，減少草酸鈣晶體的黏附，從而抑制結石的生成[18]。③地奧司明：地奧司明是一種常見于柑橘類水果中的生物類黃酮，已被研究證實在預防腎結石方面具有潛力。實驗表明，地奧司明可以通過抑制草酸鈣晶體的生長及減少腎細胞損傷來有效預防腎結石的形成。特別是在動物模型中，地奧司明顯著減少了腎組織的損傷，并抑制了草酸鹽結晶的沉積[19]。總之，這些植物來源的生物活性化合物通過多種機制（如抗氧化、減少晶體黏附、保護腎細胞等）對腎結石的形成具有潛在的抑制作用。未來的進一步研究將有助于更全面地了解其在腎結石預防中的具體效果，并有望優(yōu)化其在臨床中的應用。2.4藥物治療腎結石對于高風險個體或復發(fā)性腎結石的管理，藥物治療在預防結石復發(fā)和調控代謝異常方面起著至關重要的作用。通過針對性地使用藥物，可以有效降低結石的形成風險，并幫助控制導致結石復發(fā)的代謝異常因素。以下是一些常用藥物及其應用情況：2.4.1利尿劑噻嗪類藥物（如氫氯噻嗪、氯噻嗪和吲達帕胺）廣泛用于降低尿鈣排泄，從而幫助預防腎結石的復發(fā)。其通過增強腎小管對鈣的重吸收，減少尿液中的鈣排泄，進而降低鈣結石形成的風險。然而，長期使用這些藥物可能會導致低鉀血癥，因此常需要補充鉀（如檸檬酸鉀或氯化鉀）。低劑量和高劑量的噻嗪類藥物在預防結石方面的效果相似，但使用時需注意監(jiān)控其長期不良反應。2.4.2堿性檸檬酸鹽檸檬酸鉀是一種常用的尿液堿化劑，適用于復發(fā)性鈣結石、少尿癥、尿酸結石以及胱氨酸結石患者。其作用機制通過增加尿液中檸檬酸鹽的濃度，從而減少尿鈣排泄，降低鈣結石形成的風險。此外，檸檬酸鹽能夠提高尿液的堿性，有助于防止尿酸結石和胱氨酸結石的形成。然而，長期使用檸檬酸鉀可能會引起胃腸道不適，如腹痛和胃灼熱等癥狀。2.4.3別嘌呤醇別嘌呤醇主要用于降低血尿酸水平，尤其適用于高尿酸血癥患者以及伴有尿酸結石或鈣草酸鹽結石的患者。其機制是通過抑制黃嘌呤氧化酶，從而減少尿酸的生成。根據美國泌尿外科學會的推薦，別嘌呤醇適用于所有鈣草酸鹽結石患者，而中國泌尿外科學會則建議主要用于治療高尿酸血癥患者。2.4.4其他藥物醋羥胺酸：醋羥胺酸具有與尿素相似的化學結構，能夠與尿素酶中的鎳離子競爭結合，形成鰲合物，從而抑制尿素酶的活性。這樣可以有效阻止尿素的分解，減少尿氨的形成，進而降低尿液的pH值。因此，醋羥胺酸常被用作預防由細菌感染引發(fā)的感染性結石，特別是鳥糞石的形成。這些藥物的選擇應依據患者的具體代謝狀況、結石類型及其相關風險因素進行個體化調整。同時，在治療過程中，應對藥物的潛在不良反應進行嚴格監(jiān)控，以確保治療的安全性和效果。2.5根除細菌鳥糞石（磷酸銨鎂結石）的形成與尿路感染密切相關。這類感染通常由大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌或銅綠假單胞菌等細菌引發(fā)，這些細菌通過分解尿素，導致尿液堿化，從而促進鳥糞石的沉積。為了預防和治療這類感染性結石，以下是常見的措施：①增加飲水量：增加水分攝入是預防腎結石的重要措施之一。充足的水分可以稀釋尿液，降低尿液中礦物質的濃度，從而減少結石形成的可能性。同時，增加飲水量有助于減少細菌在尿道中的滋生，降低尿路感染的風險。②抗生素使用：抗生素治療是控制尿路感染及預防結石形成的重要手段，但需要謹慎使用。抗生素的選擇應根據尿液培養(yǎng)和細菌藥敏試驗結