心包穿刺術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)證1.診斷性穿刺心包穿刺抽取心包積液進(jìn)行常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、脫落細(xì)胞等檢查，以明確心包積液的性質(zhì)和病因。如對(duì)于不明原因的心包積液，通過檢查積液中的蛋白質(zhì)、葡萄糖、白細(xì)胞分類、腫瘤細(xì)胞等成分，有助于鑒別是感染性（如結(jié)核性、化膿性）、非感染性（如風(fēng)濕性、腫瘤性）還是其他原因（如尿毒癥性、外傷性）所致的心包積液。2.緩解癥狀大量心包積液導(dǎo)致心臟壓塞時(shí)，穿刺抽液可迅速緩解癥狀。心臟壓塞時(shí)，心包腔內(nèi)壓力升高，限制了心臟的舒張，導(dǎo)致靜脈回流受阻、心輸出量減少，患者出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張、奇脈等癥狀。及時(shí)進(jìn)行心包穿刺抽液，可降低心包腔內(nèi)壓力，改善心臟的舒張功能，緩解癥狀。3.治療性穿刺對(duì)于化膿性心包炎，穿刺排膿并注入抗生素進(jìn)行治療。通過穿刺將心包腔內(nèi)的膿液排出，減少毒素吸收，同時(shí)注入有效的抗生素，可提高局部藥物濃度，增強(qiáng)抗感染效果，促進(jìn)炎癥的消退。二、禁忌證1.慢性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎時(shí)，心包已經(jīng)增厚、纖維化，限制了心臟的活動(dòng)，此時(shí)心包穿刺不僅難以抽出液體，還可能損傷增厚的心包和心臟組織，因此一般不進(jìn)行心包穿刺。2.主動(dòng)脈夾層合并心包積液主動(dòng)脈夾層時(shí)，主動(dòng)脈壁中層撕裂形成假腔，此時(shí)進(jìn)行心包穿刺可能導(dǎo)致假腔內(nèi)的血液流入心包腔，加重心臟壓塞，甚至引起致命性大出血，故為禁忌。3.凝血功能障礙未糾正凝血功能障礙患者進(jìn)行心包穿刺時(shí)，穿刺部位不易止血，容易導(dǎo)致心包腔內(nèi)出血，形成新的血腫，加重心臟壓塞，因此在凝血功能未糾正前不宜進(jìn)行穿刺。4.積液量少且位于心臟后方少量心包積液且位于心臟后方時(shí)，穿刺定位困難，穿刺針不易準(zhǔn)確進(jìn)入積液腔，且容易損傷周圍重要組織和器官，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故一般不主張穿刺。三、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備向患者及家屬解釋心包穿刺的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，以取得患者的配合，并簽署知情同意書。消除患者的緊張情緒，必要時(shí)可在術(shù)前半小時(shí)給予地西泮（安定）10mg肌內(nèi)注射。讓患者取半臥位或坐位，身體稍前傾，充分暴露穿刺部位。2.物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備無菌心包穿刺包，內(nèi)有穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、引流管等；無菌手套、消毒用品（如碘伏、酒精等）、局部麻醉藥（如2%利多卡因）、注射器（5ml、20ml、50ml）、標(biāo)本容器、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、氧氣、搶救藥品等。3.定位可采用超聲心動(dòng)圖定位，確定積液的部位、深度、量及穿刺的最佳進(jìn)針點(diǎn)、方向和深度。超聲心動(dòng)圖定位準(zhǔn)確，能提高穿刺的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。一般選擇積液量最多、距離體表最近且無重要臟器和血管的部位作為穿刺點(diǎn)。常用的穿刺點(diǎn)有劍突下與左肋弓緣夾角處和心尖部。劍突下穿刺點(diǎn)位于劍突下與左肋弓緣夾角處，此處進(jìn)針可避免損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈和肺組織；心尖部穿刺點(diǎn)位于左側(cè)第5或第6肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)2cm處，此處進(jìn)針容易進(jìn)入心包腔，但要注意避免損傷冠狀動(dòng)脈。四、操作步驟1.消毒與鋪巾常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，直徑約15-20cm，鋪無菌巾。消毒時(shí)要嚴(yán)格按照無菌操作原則進(jìn)行，以防止感染。2.局部麻醉用5ml注射器抽取2%利多卡因，在穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局部浸潤麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后逐層浸潤麻醉至心包膜。在注射麻醉藥前要回抽，確認(rèn)無回血后再注射，以免將麻醉藥注入血管內(nèi)引起中毒反應(yīng)。3.穿刺操作-劍突下穿刺法：選用18G穿刺針，連接50ml注射器，在劍突下與左肋弓緣夾角處進(jìn)針，針與腹壁呈30°-45°角，向上、向后并稍向左刺入，指向左鎖骨中點(diǎn)。進(jìn)針過程中要密切觀察患者的反應(yīng)和心電監(jiān)護(hù)情況，當(dāng)穿刺針進(jìn)入心包腔時(shí)，可感到阻力突然消失，此時(shí)回抽注射器，如有液體抽出，證明穿刺成功。-心尖部穿刺法：在左側(cè)第5或第6肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)2cm處進(jìn)針，針自下而上，向脊柱方向刺入心包腔。同樣，進(jìn)針時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免損傷心臟。4.抽液與引流穿刺成功后，固定穿刺針，緩慢抽取心包積液。首次抽液量不宜超過100-200ml，以后每次抽液量不宜超過300-500ml，以免因抽液過快、過多導(dǎo)致心臟急性擴(kuò)張或回心血量過多而引起肺水腫。如果需要持續(xù)引流，可沿穿刺針置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，再沿導(dǎo)絲置入引流管，引流管外接引流袋，妥善固定引流管。5.標(biāo)本送檢將抽出的心包積液分別送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、脫落細(xì)胞等檢查，以明確積液的性質(zhì)和病因。五、術(shù)中注意事項(xiàng)1.密切觀察患者反應(yīng)在穿刺過程中，要密切觀察患者的面色、呼吸、心率、血壓等生命體征及有無胸痛、心悸等不適癥狀。如患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、頭暈、心慌、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。2.心電監(jiān)護(hù)全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖的變化。如出現(xiàn)ST段抬高、室性早搏、心動(dòng)過速等心律失常表現(xiàn)，可能提示穿刺針損傷了心肌，應(yīng)立即調(diào)整穿刺針的位置。3.避免損傷心臟和血管進(jìn)針時(shí)要嚴(yán)格按照定位的方向和深度進(jìn)行，動(dòng)作要輕柔，避免用力過猛。在抽液過程中，要固定好穿刺針，防止穿刺針移位損傷心臟和血管。4.防止空氣進(jìn)入心包腔在抽液或引流過程中，要注意防止空氣進(jìn)入心包腔，以免形成氣栓。更換注射器或引流袋時(shí)，要先夾閉引流管，避免空氣進(jìn)入。六、術(shù)后處理1.患者處理術(shù)后讓患者臥床休息4-6小時(shí)，密切觀察生命體征，每30分鐘測(cè)量一次心率、血壓、呼吸，共測(cè)量4次，如無異常可改為每1-2小時(shí)測(cè)量一次。觀察患者有無胸痛、呼吸困難等癥狀，如有異常及時(shí)處理。2.引流管護(hù)理如果留置了引流管，要保持引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)等，并做好記錄。定期更換引流袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。一般引流2-3天，待引流液明顯減少后，可考慮拔除引流管。3.標(biāo)本送檢與結(jié)果分析及時(shí)將抽取的心包積液標(biāo)本送檢，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療。如果培養(yǎng)結(jié)果為陽性，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。七、并發(fā)癥及處理1.心臟損傷可導(dǎo)致心律失常、心肌穿孔、心包積血等。如出現(xiàn)心律失常，應(yīng)根據(jù)心律失常的類型進(jìn)行相應(yīng)的處理，如給予抗心律失常藥物等；如發(fā)生心肌穿孔，應(yīng)立即停止操作，進(jìn)行心包閉式引流，必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)修補(bǔ)。2.血管損傷可引起出血，如損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈可導(dǎo)致胸腔內(nèi)出血，損傷冠狀動(dòng)脈可導(dǎo)致心包積血。一旦發(fā)現(xiàn)血管損傷出血，應(yīng)立即采取壓迫止血、輸血等措施，必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)止血。3.感染可引起心包炎、敗血癥等。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，如出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染跡象，應(yīng)及時(shí)給予抗生素治療。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則是預(yù)防感染的關(guān)鍵。4.氣胸多因穿刺針誤入胸腔損傷肺組織所致?；颊呖沙霈F(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，胸部X線或CT檢查可明確診斷。少量氣胸可自行吸收，大量氣胸需要進(jìn)行胸腔閉式引流。5.迷走反射表現(xiàn)為面色蒼白、出汗、頭暈、心率減慢、血壓下降等。一旦出現(xiàn)迷走反射，應(yīng)立即停止操作，讓患者平臥，給予阿托品0.5-1mg靜脈注射，一般可迅速緩解癥狀。八、質(zhì)量控制1.人員要求進(jìn)行心包穿刺操作的醫(yī)生應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉心包穿刺的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟和并發(fā)癥的處理。定期進(jìn)行技能培訓(xùn)和考核，提高操作技能水平。2.設(shè)備與物品管理定期檢查心包穿刺包、監(jiān)護(hù)設(shè)備、搶救藥品等的有效期和性能，確保設(shè)備和物品處于良好的備用狀態(tài)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。3.操作規(guī)范執(zhí)行嚴(yán)格按照心包穿刺的操作規(guī)范進(jìn)行操作，每一個(gè)步驟都要準(zhǔn)確、規(guī)范。操作過程中要做好記錄，包括穿刺的時(shí)間、進(jìn)針點(diǎn)、方向、深度、抽液量、患者的反應(yīng)等，以便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和分析問題。4.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理建立并發(fā)癥監(jiān)測(cè)機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。對(duì)發(fā)生的并發(fā)癥要進(jìn)行分析和總結(jié)，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。九、考核（一）單選題（每題2分，共20分）1.心包穿刺術(shù)最主要的目的是（）A.明確心包積液的性質(zhì)B.緩解心臟壓塞癥狀C.治療化膿性心包炎D.注入藥物2.下列哪項(xiàng)不是心包穿刺的禁忌證（）A.慢性縮窄性心包炎B.主動(dòng)脈夾層合并心包積液C.少量心包積液位于心臟前方D.凝血功能障礙未糾正3.心包穿刺術(shù)前定位最常用的方法是（）A.X線檢查B.CT檢查C.超聲心動(dòng)圖檢查D.MRI檢查4.劍突下穿刺進(jìn)針方向是（）A.向上、向后并稍向左B.向上、向前并稍向左C.向下、向后并稍向左D.向下、向前并稍向左5.首次心包穿刺抽液量不宜超過（）A.100-200mlB.200-300mlC.300-400mlD.400-500ml6.心包穿刺術(shù)中出現(xiàn)ST段抬高，應(yīng)考慮（）A.穿刺針損傷心肌B.患者緊張C.藥物不良反應(yīng)D.正常心電圖變異7.心包穿刺術(shù)后患者應(yīng)臥床休息（）A.2-4小時(shí)B.4-6小時(shí)C.6-8小時(shí)D.8-10小時(shí)8.心包穿刺術(shù)后留置引流管一般引流（）A.1-2天B.2-3天C.3-4天D.4-5天9.心包穿刺術(shù)后最常見的并發(fā)癥是（）A.心臟損傷B.血管損傷C.感染D.氣胸10.心包穿刺術(shù)中發(fā)生迷走反射，應(yīng)立即給予（）A.腎上腺素B.阿托品C.多巴胺D.利多卡因（二）多選題（每題3分，共30分）1.心包穿刺的適應(yīng)證包括（）A.明確心包積液的性質(zhì)B.緩解心臟壓塞癥狀C.治療化膿性心包炎D.注入化療藥物治療心包轉(zhuǎn)移瘤2.心包穿刺的禁忌證有（）A.慢性縮窄性心包炎B.主動(dòng)脈夾層合并心包積液C.凝血功能障礙未糾正D.少量心包積液且位于心臟后方3.心包穿刺術(shù)前患者準(zhǔn)備包括（）A.向患者及家屬解釋操作目的和方法B.簽署知情同意書C.給予地西泮（安定）D.讓患者取半臥位或坐位4.常用的心包穿刺點(diǎn)有（）A.劍突下與左肋弓緣夾角處B.心尖部C.右側(cè)第5肋間心濁音界內(nèi)側(cè)D.左側(cè)第3肋間心濁音界內(nèi)側(cè)5.心包穿刺術(shù)中應(yīng)注意（）A.密切觀察患者反應(yīng)B.全程心電監(jiān)護(hù)C.避免損傷心臟和血管D.防止空氣進(jìn)入心包腔6.心包穿刺術(shù)后處理包括（）A.讓患者臥床休息B.密切觀察生命體征C.保持引流管通暢D.及時(shí)送檢標(biāo)本7.心包穿刺的并發(fā)癥有（）A.心臟損傷B.血管損傷C.感染D.氣胸8.為預(yù)防心包穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)（）A.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證B.規(guī)范操作步驟C.加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理D.定期進(jìn)行技能培訓(xùn)9.心包穿刺術(shù)后引流管護(hù)理應(yīng)注意（）A.保持引流管通暢B.觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)C.定期更換引流袋D.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則10.心包穿刺術(shù)中出現(xiàn)心律失常，可能的原因有（）A.穿刺針損傷心肌B.患者緊張C.原有心臟疾病D.藥物不良反應(yīng)（三）判斷題（每題2分，共20分）1.心包穿刺術(shù)主要用于治療心臟疾病，對(duì)診斷意義不大。（）2.少量心包積液且位于心臟后方時(shí)，也可進(jìn)行心包穿刺。（）3.心包穿刺術(shù)前不需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖定位。（）4.劍突下穿刺進(jìn)針時(shí)應(yīng)垂直于腹壁刺入。（）5.心包穿刺抽液量越多越好，可迅速緩解癥狀。（）6.心包穿刺術(shù)中如患者出現(xiàn)胸痛，應(yīng)立即停止操作。（）7.心包穿刺術(shù)后患者可立即下床活動(dòng)。（）8.留置引流管時(shí)，不需要觀察引流液的情況。（）9.心包穿刺術(shù)后發(fā)生感染，主要是因?yàn)榛颊咦陨淼挚沽Φ拖?。（?0.心包穿刺術(shù)中發(fā)生迷走反射，可給予腎上腺素治療。（）（四）簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述心包穿刺的適應(yīng)證和禁忌證。2.心包穿刺術(shù)中應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？3.如何處理心包穿刺術(shù)后的并發(fā)癥？十、答案（一）單選題答案1.B2.C3.C4.A5.A6.A7.B8.B9.C10.B（二）多選題答案1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.AB5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABC（三）判斷題答案1.×2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.×9.×10.×（四）簡(jiǎn)答題答案1.適應(yīng)證：-診斷性穿刺：明確心包積液的性質(zhì)和病因，如抽取積液進(jìn)行常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、脫落細(xì)胞等檢查。-緩解癥狀：大量心包積液導(dǎo)致心臟壓塞時(shí)，抽液緩解癥狀。-治療性穿刺：化膿性心包炎時(shí)排膿并注入抗生素治療。-禁忌證：慢性縮窄性心包炎、主動(dòng)脈夾層合并心包積液、凝血功能障礙未糾正、積液量少且位于心臟后方。2.術(shù)中注意事項(xiàng)：-密切觀察患者反應(yīng)，如面色、呼吸、心率、血壓等生命體征及有無胸痛、心悸等不適。-全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖變化，若出現(xiàn)心律失常等異常及時(shí)處理。-嚴(yán)格按照定位的方向和深度