ERCP在急性膽管炎中的急診應用策略演講人01ERCP在急性膽管炎中的急診應用策略02引言：急性膽管炎的臨床挑戰(zhàn)與ERCP的核心價值03急性膽管炎的病理生理與臨床特征：ERCP干預的理論基礎04ERCP術前評估與準備策略：降低風險，保障安全05ERCP術中關鍵技術與操作要點：精準減壓，最小化創(chuàng)傷06ERCP術后并發(fā)癥的預防與處理：全程管理，降低風險07特殊人群的ERCP策略：個體化調整，精準施治08ERCP在急性膽管炎中的預后評估與隨訪管理目錄01ERCP在急性膽管炎中的急診應用策略02引言：急性膽管炎的臨床挑戰(zhàn)與ERCP的核心價值引言：急性膽管炎的臨床挑戰(zhàn)與ERCP的核心價值急性膽管炎（AcuteCholangitis）是膽道系統(tǒng)梗阻合并細菌感染的嚴重臨床急癥，其病情進展迅速，若不及時解除梗阻、控制感染，極易發(fā)展為感染性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），病死率可高達20%-30%。在臨床實踐中，我深刻體會到，面對急性膽管炎患者，每一分鐘的延誤都可能導致不可逆的器官損傷。而內鏡下逆行胰膽管造影術（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）作為目前解除膽道梗阻的首選微創(chuàng)手段，其急診應用策略的制定與執(zhí)行，直接關系到患者的預后。從病理生理機制看，急性膽管炎的核心在于“梗阻-感染”的惡性循環(huán)：膽道結石、腫瘤、狹窄等梗阻因素導致膽汁排出受阻，膽管內壓力升高，細菌及內毒素逆行入血，引發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS）。因此，治療的關鍵在于“早期減壓、快速引流”。引言：急性膽管炎的臨床挑戰(zhàn)與ERCP的核心價值ERCP通過十二指腸乳頭插管，可直接對梗阻部位進行操作，如取出結石、放置支架、行鼻膽管引流（ENBD）等，從根本上打破梗阻-感染循環(huán)。近年來，隨著內鏡技術的進步及“ERCP綠色通道”的建立，其在急性膽管炎急診救治中的地位日益凸顯，已成為國際指南（如東京指南TG18、美國胃腸病學院ACG指南）推薦的一線治療方案。本文將從急性膽管炎的病理生理特征出發(fā)，系統(tǒng)闡述ERCP的急診應用指征、時機選擇、術前評估、術中操作、并發(fā)癥管理及多學科協(xié)作策略，并結合臨床經(jīng)驗，探討個體化治療方案的制定，以期為臨床工作者提供參考，優(yōu)化急性膽管炎的救治流程，改善患者預后。03急性膽管炎的病理生理與臨床特征：ERCP干預的理論基礎病理生理機制：梗阻-感染循環(huán)的核心環(huán)節(jié)急性膽管炎的發(fā)病機制復雜，核心病理生理改變可概括為“膽道梗阻+細菌感染+全身炎癥反應”三者的相互作用。1.膽道梗阻與膽管高壓：無論是膽總管結石（占70%-80%）、膽管腫瘤（10%-20%）、良性狹窄（如醫(yī)源性損傷、慢性胰腺炎所致）還是寄生蟲（如華支睪吸蟲），均可導致膽道完全或不完全梗阻。梗阻后，膽管內壓力急劇升高（正常膽管內壓<12cmH?O，當>20cmH?O時，膽汁反流風險顯著增加），膽小管破裂，膽汁中的結合膽紅素、細菌及內毒素逆流入血，引發(fā)全身毒性反應。2.細菌感染與內毒素血癥：膽道內的細菌（以革蘭陰性桿菌為主，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬，其次為腸球菌、厭氧菌）在梗阻條件下大量繁殖，形成生物膜，抗生素難以滲透。當膽管壓力超過肝細胞分泌壓時，細菌及內毒素（脂多糖，LPS）可通過肝竇進入血液循環(huán)，內毒素激活單核-巨噬細胞，釋放大量炎癥介質（如TNF-α、IL-1β、IL-6），引發(fā)SIRS。病理生理機制：梗阻-感染循環(huán)的核心環(huán)節(jié)3.器官功能障礙的級聯(lián)反應：嚴重時，炎癥介質可導致血管內皮細胞損傷、微循環(huán)障礙、心肌抑制及急性腎損傷（AKI）。若不及時干預，可進展為感染性休克（平均動脈壓<65mmHg，乳酸>2mmol/L），甚至MODS。我在臨床中曾接診一例因膽總管結石合并急性膽管炎的患者，入院時已出現(xiàn)神志模糊、少尿、乳酸>5mmol/L，急診ERCP術后雖解除梗阻，但因休克時間過長，仍遺留急性腎功能不全，這讓我深刻認識到“時間就是器官”的重要性。臨床特征：從癥狀體征到實驗室與影像學改變急性膽管炎的臨床表現(xiàn)具有多樣性，典型病例可概括為“Charcot三聯(lián)征”（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸），但重癥患者常合并“Reynolds五聯(lián)征”（三聯(lián)征+休克、神經(jīng)精神癥狀）。1.癥狀與體征：-腹痛：多為右上腹或劍突下持續(xù)性絞痛，可向肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。-寒戰(zhàn)高熱：體溫可達39-40℃，呈弛張熱，是細菌及內毒素入血的特征性表現(xiàn)。-黃疸：進行性加重的皮膚、鞏膜黃染，伴尿色加深（濃茶色）、大便顏色變淺（陶土樣）。-全身炎癥表現(xiàn)：重癥患者可出現(xiàn)心率增快（>120次/分）、呼吸急促（>20次/分）、血壓下降（<90/60mmHg），以及煩躁、嗜睡等意識改變。臨床特征：從癥狀體征到實驗室與影像學改變2.實驗室檢查：-血常規(guī)：白細胞計數(shù)顯著升高（常>20×10?/L），中性粒細胞比例>90%，核左移可見中毒顆粒。-炎癥標志物：C反應蛋白（CRP）>100mg/L，降鈣素原（PCT）>2ng/mL，對感染嚴重程度及預后評估有重要價值。-肝功能：直接膽紅素（DBIL）升高為主（DBIL/TBIL>60%），谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）輕中度升高，堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）顯著升高，反映膽汁淤積。-血氣分析與凝血功能：重癥患者可出現(xiàn)代謝性酸中毒（pH<7.30，乳酸>2mmol/L）、凝血酶原時間（PT）延長，提示微循環(huán)障礙及肝功能受損。臨床特征：從癥狀體征到實驗室與影像學改變3.影像學檢查：-腹部超聲：首選無創(chuàng)檢查，可發(fā)現(xiàn)膽管擴張（肝內膽管直徑>6mm，肝外膽管直徑>8mm）、結石、占位等梗阻原因，但對膽總管下段顯示欠佳，且易受腸氣干擾。-CT/MRCP：CT可清晰顯示膽管擴張程度、結石密度、腫瘤大小及周圍組織浸潤；磁共振胰膽管造影（MRCP）無需造影劑，即可三維顯示膽道全貌，對梗阻部位及病因的判斷準確率>90%，尤其適用于病情穩(wěn)定、擬行擇期手術的患者。-超聲內鏡（EUS）：對于MRCP仍難以明確的壺腹部病變或微小結石，EUS可提供更高分辨率的圖像，且可引導細針穿刺活檢（FNA），明確病理性質。病情評估：區(qū)分輕重，指導ERCP時機準確評估病情嚴重程度是制定ERCP策略的前提。目前國際上廣泛采用東京指南（TG18）和東京指南2019（TG18+）的分級標準，結合臨床經(jīng)驗，我們將其簡化為輕、中、重度三級：-輕度急性膽管炎：僅Charcot三聯(lián)征，無休克或器官功能障礙，對液體復蘇及抗生素治療反應良好。-中度急性膽管炎：合并至少一項全身炎癥反應表現(xiàn)（心率>120次/分、呼吸>20次/分、白細胞>20×10?/L或<4×10?/L、體溫>39℃或<36℃），但無器官功能障礙，需積極準備ERCP。病情評估：區(qū)分輕重，指導ERCP時機-重度急性膽管炎：合并休克（收縮壓<90mmHg，持續(xù)>1小時，對液體復蘇無反應）或至少一項器官功能障礙（意識障礙、PaO?<60mmHg、肌酐>177μmol/L、PT>15秒或INR>1.5），需立即啟動多學科協(xié)作（MDT），優(yōu)先穩(wěn)定生命體征，同時盡快ERCP。值得注意的是，約15%-20%的急性膽管炎患者可能不表現(xiàn)為典型三聯(lián)征，尤其是老年、糖尿病或免疫抑制患者，僅表現(xiàn)為意識模糊、不明原因發(fā)熱或低血壓，需結合影像學及實驗室檢查早期識別，避免漏診。三、ERCP在急性膽管炎中的急診應用指征與時機選擇：從“可選”到“必需”絕對指征：解除梗阻，挽救生命在右側編輯區(qū)輸入內容ERCP在急性膽管炎中的絕對指征已形成廣泛共識，即“任何懷疑或確診的急性膽管炎，合并膽道梗阻者，均應行急診ERCP”。具體包括：-膽總管結石嵌頓（尤其結石直徑>10mm或位于膽總管下段）；-膽管良惡性狹窄（如術后吻合口狹窄、慢性胰腺炎所致狹窄、膽管癌）；-膽道寄生蟲（如華支睪吸蟲、膽道蛔蟲）或異物（如脫落支架）。1.影像學確認的膽道梗阻：超聲、CT或MRCP明確存在膽管擴張（肝內膽管直徑>6mm或肝外膽管直徑>8mm），且合并以下任一情況：在右側編輯區(qū)輸入內容2.臨床高度懷疑膽道梗阻：雖影像學未明確顯示膽管擴張，但患者出現(xiàn)Charcot絕對指征：解除梗阻，挽救生命三聯(lián)征，尤其合并以下情況時：-既往有膽道手術史（如膽腸吻合術、膽囊切除術后）；-胰腺炎病史（可能與膽源性胰腺炎相關）；-腫瘤標志物升高（如CA19-9>100U/mL，需警惕膽管癌）。3.重癥急性膽管炎的“救命性ERCP”：對于已出現(xiàn)感染性休克、MODS的重癥患者，即使影像學未明確顯示膽道梗阻，只要臨床高度懷疑（如無法解釋的高熱、腹痛、黃疸），也應立即行ERCP，因為“排除梗阻比等待證據(jù)更重要”。我曾遇到一例重癥胰腺炎合并膽管炎的患者，CT顯示膽管無擴張，但患者血壓持續(xù)下降、乳酸>4mmol/L，急診ERCP發(fā)現(xiàn)壺腹部水腫伴少量膿性膽汁流出，行ENBD后患者休克迅速糾正，這讓我意識到：在重癥患者中，“臨床懷疑”即可作為ERCP的啟動指征。相對指征：個體化評估，權衡利弊部分患者需結合具體情況權衡ERCP的風險與獲益，包括：1.輕度急性膽管炎對保守治療反應不佳者：部分輕度患者經(jīng)禁食、補液、抗生素治療24-48小時后癥狀無改善（如體溫仍>38.5℃、腹痛加重、黃疸加深），應升級為急診ERCP，避免病情進展為重癥。2.合并凝血功能障礙或血小板減少者：若INR>1.5、血小板<50×10?/L，需先糾正凝血功能（輸注新鮮冰凍血漿、血小板），再行ERCP，否則出血風險顯著增加。但若為重度急性膽管炎，不應因凝血問題延誤ERCP，可考慮在內鏡下止血準備（如注射腎上腺素）后操作。3.妊娠期急性膽管炎：妊娠中晚期患者，ERCP的輻射風險需謹慎評估。建議采用“低劑量輻射技術”（如脈沖透視、劑量面積面積乘積DAP監(jiān)測），并使用鉛防護（腹部、盆腔），優(yōu)先選擇ENBD而非金屬支架（金屬支架需長期留置，影響妊娠）。時機選擇：“黃金窗口期”的把握ERCP時機是影響預后的關鍵因素。研究表明，從確診到ERCP的時間（“door-to-scopetime”）每延長1小時，重癥急性膽管炎的病死率增加7.2%。目前國際指南推薦：-重度急性膽管炎：應在入院后6小時內完成ERCP（“6小時窗口”），因為此時多器官功能障礙尚可逆，早期減壓可顯著降低病死率（從30%降至10%以下）。-中度急性膽管炎：應在12小時內完成ERCP，期間需密切監(jiān)測生命體征，若病情進展為重度，立即提前干預。-輕度急性膽管炎：可在24-48小時內完成ERCP，但需動態(tài)評估病情，避免保守治療中病情突變。時機選擇：“黃金窗口期”的把握在實際工作中，我們建立了“急性膽管炎ERCP綠色通道”：急診科接診后，10分鐘內通知消化內科，30分鐘內完成初步評估（生命體征、血常規(guī)、肝功能、凝血功能、心電圖），1小時內完成急診超聲，明確膽道梗阻后立即送入內鏡中心，力爭“door-to-scopetime”<6小時。對于偏遠地區(qū)轉運的患者，可考慮在救護車上啟動抗生素治療，并提前聯(lián)系內鏡中心，縮短院內等待時間。04ERCP術前評估與準備策略：降低風險，保障安全患者病情評估：全面篩查，識別高危因素術前評估是ERCP成功的基石，需重點關注以下方面：1.生命體征穩(wěn)定性評估：對于重度急性膽管炎患者，需先穩(wěn)定循環(huán)（液體復蘇、血管活性藥物）、呼吸（氧療、機械通氣）及腎功能（CRRT），在“生命體征相對平穩(wěn)”（收縮壓>90mmHg、心率<120次/分、氧飽和度>90%）的前提下進行ERCP，但不應過度追求“完全穩(wěn)定”而延誤時機。2.膽道梗阻部位與病因判斷：通過術前影像學（超聲/CT/MRCP）明確梗阻平面（肝門部、肝外膽管、壺腹部）及病因（結石、腫瘤、狹窄），這直接影響ERCP操作策略：-肝門部梗阻（如肝門部膽管癌）：需評估是否需要雙側引流；-膽總管結石：評估結石大小、數(shù)量、位置（是否嵌頓于乳頭）；-良性狹窄：需了解狹窄長度、是否合并結石?；颊卟∏樵u估：全面篩查，識別高危因素3.合并疾病評估：-心肺疾?。汗谛牟　⑿墓δ懿蝗颊咝杓m正心功能，控制心室率；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者需改善通氣，避免術中低氧。-糖尿?。嚎崭寡强刂圃?-10mmol/L以下，避免術中低血糖或高滲狀態(tài)。-肝腎功能：Child-Pugh分級評估肝儲備功能（ChildC級患者術后并發(fā)癥風險增加），血肌酐評估腎功能（eGFR<30mL/min需調整造影劑劑量）。麻醉與鎮(zhèn)靜策略：個體化選擇，確保耐受性急性膽管炎患者常因感染、疼痛導致煩躁不安，良好的麻醉與鎮(zhèn)靜是ERCP順利進行的前提。1.清醒鎮(zhèn)靜：適用于輕度患者、操作時間短（<30分鐘）、無嚴重合并疾病者。常用藥物為咪達唑侖（0.03-0.06mg/kg）+芬太尼（0.5-1μg/kg），需監(jiān)測呼吸、心率、血壓及氧飽和度，保持患者能配合指令（如“吞咽”“咳嗽”）。2.靜脈麻醉：適用于中度及以上患者、操作時間長、預計困難插管者。常用藥物為丙泊酚（1-2mg/kg負荷量，持續(xù)泵注0.05-1mg/kgh），需麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護，備好氣管插管設備。對于老年、呼吸功能不全患者，建議采用“靶控輸注（TCI）”，精確控制藥物濃度，避免呼吸抑制。麻醉與鎮(zhèn)靜策略：個體化選擇，確保耐受性3.特殊情況：-感染性休克患者：需避免使用對循環(huán)抑制明顯的藥物（如丙泊酚大劑量），可依托咪酯或右美托咪定（兼具鎮(zhèn)靜與抗炎作用）；-肝性腦病患者：避免使用苯二氮?類藥物（可加重肝性腦?。?，可選用右美托咪定或小劑量丙泊酚。術前用藥與器械準備：防患于未然1.預防性用藥：-抗生素：術前30分鐘靜脈使用廣譜抗生素（如頭孢曲松2g+甲硝唑0.5g，或哌拉西林他唑巴坦4.5g），覆蓋革蘭陰性桿菌、厭氧菌；若考慮耐藥菌（如產(chǎn)ESBLs菌），可選用美羅培南等。-解痙藥：山莨菪堿10mg或丁溴東莨菪堿20mg肌肉注射，減少胃腸蠕動，利于插管。-胰酶抑制劑：對于膽源性胰腺炎高風險患者（如既往胰腺炎史、膽總管多發(fā)結石），可生長抑素250μg靜脈推注，術后持續(xù)250μg/h泵注，降低術后胰腺炎（PEP）風險。術前用藥與器械準備：防患于未然2.器械準備：-基本器械：治療型十二指腸鏡（通常為前視鏡，如JF-260V）、導絲（0.035英寸超滑導絲、親水導絲）、切開刀（針狀刀、拉式切開刀）、取石球囊、取石網(wǎng)籃、鼻膽管（7-8Fr）、膽道支架（塑料支架7-10Fr、金屬支架）。-特殊器械：對于困難插管，備導絲引導法、針狀刀預切開術；對于出血高風險者，備腎上腺素注射液（1:10000）、止血夾；對于結石嵌頓，備機械碎石網(wǎng)籃、體外沖擊波碎石（ESWL）備用。05ERCP術中關鍵技術與操作要點：精準減壓，最小化創(chuàng)傷插管技術：優(yōu)先導絲，避免盲目操作插管是ERCP的第一步，也是成功的關鍵。急性膽管炎患者因乳頭水腫、膽管高壓，插管難度增加，需遵循“導絲優(yōu)先”原則，避免反復插管導致乳頭損傷、術后胰腺炎。1.常規(guī)插管：采用拉式切開刀，將導絲插入乳頭后段，透視確認導絲在膽管內（呈“螺旋狀”或“直線狀”），再注入造影劑。若插管困難（>5次嘗試），可更換親水導絲（如TerumoGlidewire）或使用“雙導絲技術”（一根導絲留置在胰管，一根嘗試膽管）。2.預切開術：對于導絲無法進入膽管、乳頭開口明顯狹窄者，可采用針狀刀乳頭開窗術（針狀刀沿乳頭11-12點方向切開5-8mm）或拉式切開刀預切開（從乳頭開口向膽管方向做小切口），但需注意預切開增加出血、穿孔風險，建議由經(jīng)驗術者操作。3.避免胰管顯影：反復胰管顯影是PEP的高危因素，插管時盡量減少胰管內導絲或造影劑注入，若導絲誤入胰管，可嘗試調整方向或等待1-2分鐘再嘗試。膽管顯影與病因診斷：快速明確梗阻部位確認導絲在膽管內后，緩慢注入造影劑（30%碘海醇，10-15mL），透視觀察膽管顯影情況：1.肝內膽管顯影：若肝內膽管顯影良好，肝外膽管不顯影或“截斷”，提示肝外膽管梗阻；若肝內膽管不顯影，可能為肝門部梗阻或膽道完全閉塞。2.梗阻部位判斷：-壺腹部梗阻：造影劑在壺腹部突然中斷，杯口狀充盈缺損（結石）或“鳥嘴樣”狹窄（腫瘤）；-膽總管中段梗阻：“鼠尾樣”狹窄（良性）或“截斷樣”充盈缺損（腫瘤）；-肝門部梗阻：左右肝管不顯影或分離呈“啞鈴狀”，需行MRCP或EUS進一步鑒別。膽管顯影與病因診斷：快速明確梗阻部位3.病因診斷：結石表現(xiàn)為低密度充盈缺損，可隨體位移動；腫瘤表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損、膽管壁僵硬、近端膽管擴張；良性狹窄表現(xiàn)為對稱性狹窄、邊緣光滑。治療操作：個體化選擇引流方式根據(jù)梗阻部位、病因及患者病情，選擇不同的治療方式，核心目標是“快速、有效減壓”。1.膽總管結石：-小結石（<10mm）、無嵌頓：先用取石球囊取出，再行EST（乳頭括約肌切開，切口大小10-15mm，避免過大出血）；-大結石（>10mm）、嵌頓：先用機械碎石網(wǎng)籃碎石，再取石；若碎石失敗，可ENBD引流后行ESWL或腹腔鏡膽總管探查（LCBDE）；-Mirizzi綜合征：避免強行取石，先行ENBD引流，二期手術。治療操作：個體化選擇引流方式2.膽管良惡性狹窄：-良性狹窄：首選EST（切開狹窄段），然后球囊擴張（8-10mm），放置塑料支架（7Fr，3-6個月更換）；-惡性狹窄：根據(jù)患者生存預期選擇：預期生存<3個月，放置金屬支架（10Fr，通暢時間長）；預期生存>3個月，放置塑料支架（可更換）或行光動力治療（PDT）。3.鼻膽管引流（ENBD）：-優(yōu)勢：可快速減壓（24小時內膽管壓力可下降50%-70%）、沖洗膽道（含抗生素的生理鹽水）、留取膽汁培養(yǎng)（指導抗生素調整）；-適應證：重癥急性膽管炎、結石嵌頓無法取出、惡性狹窄需進一步治療、肝門部梗阻需雙側引流；治療操作：個體化選擇引流方式在右側編輯區(qū)輸入內容-操作要點：導絲超選至梗阻以上部位（肝總管或左右肝管），沿導絲置入ENBD，透視確認盤曲在肝內，無打折。1-優(yōu)勢：患者耐受性好（無需外引流），生活質量高；-適應證：良性狹窄需長期引流、惡性狹窄預期生存>3個月、ENBD后癥狀緩解但無法耐受外引流；-注意：金屬支架需通過<10Fr的輸送器，塑料支架易堵塞（3個月堵塞率約30%），需定期更換。4.膽道支架（ERBD）：2困難病例的處理技巧：化繁為簡，化險為夷部分急性膽管炎患者因解剖變異（如膽管畸形）、既往手術史（BillrothⅡ式胃大部切除）、腫瘤浸潤導致操作困難，需靈活應變：1.BillrothⅡ式術后患者：輸入袢短，內鏡易“盲插”，可采用“雙彎道技術”或使用側視鏡（如JF-1T），循輸入袢方向進鏡，找到Treitz韌帶（空腸起始部）后再尋找膽道吻合口。2.肝門部梗阻（Klatskin瘤）：若左右肝管不通，需行“雙側ENBD”，可使用“導絲交換技術”：先置入一側ENBD，再通過導絲置入另一側。3.乳頭憩室旁乳頭：切開時需遠離憩室側，避免出血穿孔，可采用“小切開+球囊擴張”聯(lián)合策略。術中監(jiān)測與并發(fā)癥的即時處理術中需持續(xù)監(jiān)測生命體征（血壓、心率、氧飽和度），透視時間控制在<5分鐘，減少輻射暴露。若出現(xiàn)并發(fā)癥，需立即處理：-出血：局部注射腎上腺素（1:10000）或止血夾夾閉；-穿孔：術中明確穿孔（造影劑外漏），可放置金屬夾夾閉+ENBD引流；-迷走反射：立即停止操作，靜脈注射阿托品0.5mg，補液升壓。06ERCP術后并發(fā)癥的預防與處理：全程管理，降低風險ERCP術后并發(fā)癥的預防與處理：全程管理，降低風險ERCP術后并發(fā)癥發(fā)生率約為5%-10%，其中以術后胰腺炎（PEP）、出血、穿孔、膽管炎復發(fā)最常見，需早期識別、及時處理。術后胰腺炎（PEP）1.定義與高危因素：術后24小時內出現(xiàn)腹痛，血淀粉酶>3倍正常上限，伴或不伴影像學胰腺形態(tài)改變。高危因素包括：既往PEP史、膽總管結石反復取石、胰管顯影>3次、EST（尤其是小乳頭）、年輕女性。2.預防措施：-術前：高?；颊呤褂梅晴摅w抗炎藥（NSAIDs，如吲哚美辛栓100mg肛塞）；-術中：避免反復胰管顯影，導絲誤入胰管后可放置胰管支架（5Fr，短期）；-術后：監(jiān)測血淀粉酶（術后2、6、12小時），高?；颊呓?、補液，生長抑素持續(xù)泵注。術后胰腺炎（PEP）3.處理：-輕度PEP：禁食、補液（2500-3000mL/d）、抑制胰酶（生長抑素、加貝酯），通常3-5天緩解；-中度PEP：禁食、胃腸減壓、液體復蘇（注意膠體液補充），必要時CRRT；-重度PEP：合并壞死感染時，需行經(jīng)皮穿刺引流或壞死組織清除術。術后出血1.定義與分型：術后24小時內為早期出血（多EST切口過大或撕裂動脈），>24小時為遲發(fā)性出血（焦痂脫落）。臨床表現(xiàn)包括嘔血、黑便、血紅蛋白下降>20g/L、血流動力學不穩(wěn)定。2.預防：EST切口大小與結石直徑匹配（結石10mm，切口10-12mm），避免切開過深（達肌層深層）。3.處理：-早期出血：內鏡下局部注射腎上腺素或止血夾夾閉；-遲發(fā)性出血：先行血管造影栓塞治療，無效時手術探查。術后穿孔-乳頭穿孔：EST過深，表現(xiàn)為腹膜后積氣；-腸壁穿孔：器械損傷，表現(xiàn)為腹腔游離氣體。1.定義與分型：造影劑外漏至腹腔，分為：在右側編輯區(qū)輸入內容2.預防：操作輕柔，避免暴力插管，預切開時掌握深度。-小穿孔（<1cm）：禁食、胃腸減壓、抗生素、營養(yǎng)支持，保守治療成功率>80%；-大穿孔（>1cm）或腹膜炎：需急診手術修補。3.處理：術后膽管炎復發(fā)1.原因：引流不暢（ENBD/支架堵塞）、結石殘留、未解除梗阻。在右側編輯區(qū)輸入內容2.預防：ENBD每日沖洗（含抗生素生理鹽水），定期復查超聲（監(jiān)測膽管擴張程度），支架堵塞時及時更換。在右側編輯區(qū)輸入內容3.處理：調整抗生素（根據(jù)膽汁培養(yǎng)結果），重新置入引流管或行ERCP取石。七、多學科協(xié)作（MDT）在急診ERCP中的應用：整合資源，優(yōu)化決策 急性膽管炎，尤其是重癥患者，往往涉及消化內科、肝膽外科、重癥醫(yī)學科、影像科、麻醉科等多個學科，MDT模式可整合各專業(yè)優(yōu)勢，制定個體化治療方案。MDT的啟動時機1.重度急性膽管炎：入院即啟動MDT，由ICU醫(yī)師穩(wěn)定生命體征，消化內科評估ERCP可行性，肝膽外科準備手術備用。2.復雜病例：如肝門部梗阻、合并膽管癌、ERCP失敗者，MDT討論手術（如肝切除術、胰十二指腸切除術）或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）的時機。MDT的協(xié)作內容1.術前討論：明確梗阻部位、病因，評估ERCP與手術（LCBDE、開腹探查）的優(yōu)劣。例如，年輕、結石嵌頓、無嚴重合并疾病者，可首選LCBDE；老年、合并心肺疾病者，ERCP更安全。2.術中配合：ERCP術中出血穿孔時，外科可立即中轉開腹；重癥患者麻醉科全程監(jiān)護，優(yōu)化循環(huán)呼吸管理。3.術后管理：ICU負責器官功能支持，外科處理并發(fā)癥（如膽瘺、腹腔膿腫），營養(yǎng)科制定腸內營養(yǎng)方案。MDT的案例分享我曾參與一例“急性重癥膽管炎合并Mirizzi綜合征”的MDT討論：患者女性，72歲，腹痛、高熱3天，CT提示膽囊頸部結石壓迫膽總管，肝內膽管擴張。MDT意見：先急診ERCP+ENBD引流，待感染控制、肝功能恢復后，行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查術。術后患者恢復順利，避免了開腹手術創(chuàng)傷。這讓我深刻體會到：MDT不是簡單的“會診”，而是“全程協(xié)作”，為患者提供最優(yōu)化的個體治療路徑。07特殊人群的ERCP策略：個體化調整，精準施治老年急性膽管炎患者老年患者（>65歲）常合并多種基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心?。?，肝腎功能減退，對ERCP的耐受性較差，需注意：011.術前評估：重點評估心肺功能（心臟超聲、肺功能）、營養(yǎng)狀態(tài)（白蛋白>30g/L）、認知功能（避免術中躁動）。022.操作簡化：優(yōu)先選擇ENBD而非EST（減少出血穿孔風險），操作時間控制在30分鐘內。033.術后管理：密切監(jiān)測電解質（老年人易低鉀、低鈉），避免使用腎毒性藥物，早期下床活動，預防深靜脈血栓。04妊娠期急性膽管炎患者妊娠期（尤其是中晚期）患者，ERCP需兼顧母嬰安全：1.輻射防護：使用鉛防護衣（腹部、盆腔），采用“低劑量透視模式”，透視時間<2分鐘。2.麻醉選擇：避免使用致畸藥物（如咪達唑侖），可選用右美托咪定（FDA妊娠期C類）。3.引流方式：優(yōu)先ENBD（可隨時調整、取出），避免金屬支架（需長期留置，影響分娩）。合并凝血功能障礙患者凝血功能異常（INR>1.5，PLT<50×10?/L）是ERCP的相對禁忌，但重癥患者不應因此延誤：1.術前糾正：輸注新鮮冰凍血漿（INR>1.5時，F(xiàn)FP10-15mL/kg）、血小板（PLT<50×10?/L時，輸注1-2U）；2.術中止血：使用腎上腺素注射針、止血夾，避免EST（可行球囊擴張）；3.術后監(jiān)測：復查凝血功能，預防遲發(fā)性出血。08ERCP在急性膽管炎中的預后評估與隨訪管理預后影響因素急性膽管炎的預后受多種因素影響，包括：01-病情嚴重程度：重度患者病死率（10%-30%）顯著高于輕度（<1%）；02-ERCP時機：door-to-scopetime<6小時者病死率顯著降低；03-并發(fā)癥：合并PEP、出血、穿孔者住院時間延長，病死率增加；04-基礎疾?。篊harlson合并癥指數(shù)>3者預后較差