PD-L1抑制劑誘導(dǎo)的1型糖尿病管理策略演講人01PD-L1抑制劑誘導(dǎo)的1型糖尿病管理策略02引言：PD-L1抑制劑與免疫相關(guān)1型糖尿病的臨床挑戰(zhàn)引言：PD-L1抑制劑與免疫相關(guān)1型糖尿病的臨床挑戰(zhàn)作為一名長期從事腫瘤免疫治療與內(nèi)分泌交叉領(lǐng)域臨床工作的醫(yī)生，近年來我深刻見證了PD-L1/PD-1抑制劑在腫瘤治療中的革命性突破。然而，隨著這類藥物的廣泛應(yīng)用，一種特殊類型的免疫相關(guān)不良事件（irAE）——PD-L1抑制劑誘導(dǎo)的1型糖尿?。≒D-L1inhibitor-inducedtype1diabetes,irAE-T1D）逐漸進(jìn)入臨床視野。其起病隱匿、進(jìn)展迅速、易并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的特點(diǎn)，不僅給患者血糖控制帶來極大挑戰(zhàn)，更可能因血糖波動影響抗腫瘤治療的連續(xù)性，甚至危及生命。在臨床實(shí)踐中，我曾接診一位使用阿替利珠單抗治療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，治療第4周期突然出現(xiàn)多飲、多尿、體重下降10kg，隨機(jī)血糖高達(dá)32.6mmol/L，HbA1c10.2%，谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）陽性，引言：PD-L1抑制劑與免疫相關(guān)1型糖尿病的臨床挑戰(zhàn)最終診斷為irAE-T1D合并DKA。盡管積極搶救，患者仍不得不暫?？鼓[瘤治療，且后續(xù)血糖控制始終不穩(wěn)定。這一病例讓我意識到：irAE-T1D的管理絕非簡單的“降糖”，而是需要整合腫瘤免疫學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、急診醫(yī)學(xué)等多學(xué)科知識的系統(tǒng)性工程。本文將結(jié)合最新循證證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)，從疾病機(jī)制、診斷分型、治療策略到長期管理，全面闡述irAE-T1D的規(guī)范化管理路徑，為同行提供臨床參考。03疾病概述：定義、流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制1定義與臨床分型irAE-T1D是指在使用PD-L1/PD-1抑制劑后，由免疫介導(dǎo)的胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致的胰島素絕對缺乏性糖尿病。其診斷需滿足以下核心條件：（1）PD-L1/PD-1抑制劑治療期間或停藥后發(fā)生的血糖升高；（2）符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（如急性起病、依賴胰島素、自身抗體陽性等）；（3）排除其他繼發(fā)性糖尿病病因（如胰腺炎、糖皮質(zhì)激素使用等）。根據(jù)起病速度與臨床特征，可分為三型：-急性暴發(fā)型：起病＜1周，易以DKA為首發(fā)表現(xiàn)，自身抗體常強(qiáng)陽性，β細(xì)胞功能幾乎完全喪失；-亞急性起病型：起病1-4周，癥狀不典型，可表現(xiàn)為“非酮癥高血糖高滲狀態(tài)”（HHS）過渡至DKA；1定義與臨床分型-隱匿進(jìn)展型：起病＞4周，類似經(jīng)典T1D，緩慢出現(xiàn)多飲多尿，部分患者可在停用PD-L1抑制劑后血糖暫時(shí)緩解。2流行病學(xué)特征irAE-T1D在PD-L1抑制劑治療中的總體發(fā)生率約為0.5%-1.2%，顯著低于其他irAE（如甲狀腺炎、肺炎），但致死致殘率更高。其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與以下因素顯著相關(guān)：-藥物類型：PD-L1抑制劑（如阿替利珠單抗、度伐利尤單抗）的irAE-T1D風(fēng)險(xiǎn)略高于PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗），可能與PD-L1在胰島β細(xì)胞上的表達(dá)差異有關(guān)；-聯(lián)合治療：PD-L1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑（如伊匹木單抗）時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)可升至3%-5%，可能與T細(xì)胞過度活化相關(guān)；-患者特征：老年（＞65歲）、合并自身免疫病史（如橋本甲狀腺炎）、人類白細(xì)胞抗原（HLA）-DR3/DR4陽性者風(fēng)險(xiǎn)增加；-腫瘤類型：肺癌、黑色素瘤患者發(fā)生率較高，可能與腫瘤負(fù)荷及免疫微環(huán)境差異有關(guān)。3發(fā)病機(jī)制：免疫介導(dǎo)的β細(xì)胞破壞PD-L1/PD-1抑制劑通過阻斷PD-1與PD-L1的結(jié)合，解除T細(xì)胞免疫抑制，增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)。然而，在部分患者中，這種“免疫脫逃”的解除也會攻擊表達(dá)PD-L1的正常組織——胰島β細(xì)胞。其核心機(jī)制包括：3發(fā)病機(jī)制：免疫介導(dǎo)的β細(xì)胞破壞3.1PD-1/PD-L1通路在胰島β細(xì)胞中的作用生理狀態(tài)下，胰島β細(xì)胞表達(dá)PD-L1，通過與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合，抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞的活化，維持免疫耐受。PD-L1抑制劑阻斷該通路后，自身反應(yīng)性CD8+T細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞（尤其是Th1亞群）被激活，浸潤胰島，釋放γ-干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細(xì)胞因子，導(dǎo)致β細(xì)胞凋亡。3發(fā)病機(jī)制：免疫介導(dǎo)的β細(xì)胞破壞3.2自身免疫反應(yīng)的放大irAE-T1D患者常出現(xiàn)多種胰島自身抗體陽性，如GAD-Ab、胰島素自身抗體（IAA）、胰島抗原-2抗體（IA-2Ab）等，提示自身免疫反應(yīng)的參與。值得注意的是，部分患者抗治療前自身抗體陰性，治療后轉(zhuǎn)陽，表明PD-L1抑制劑可能誘發(fā)“新發(fā)”自身免疫反應(yīng)。其機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：（1）Treg細(xì)胞功能受損：PD-1抑制劑可降低調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）的抑制功能，打破免疫平衡；（2）分子模擬：腫瘤抗原與胰島β細(xì)胞抗原存在結(jié)構(gòu)相似性，導(dǎo)致交叉免疫反應(yīng)。3發(fā)病機(jī)制：免疫介導(dǎo)的β細(xì)胞破壞3.3遺傳易感性的影響HLA-II類基因（如HLA-DR3、HLA-DR4）是經(jīng)典T1D的易感基因，可遞呈胰島自身抗原，激活CD4+T細(xì)胞。此外，CTLA-4基因多態(tài)性（如CTLA-4+49A/G）也與irAE-T1D風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，可能影響T細(xì)胞的活化閾值。04臨床表現(xiàn)與診斷：早期識別是成功管理的關(guān)鍵1臨床表現(xiàn)特點(diǎn)irAE-T1D的臨床表現(xiàn)具有“三多一少”（多飲、多尿、多食、體重下降）的典型癥狀，但起病形式多樣，需警惕以下非典型表現(xiàn)：-無癥狀性高血糖：約15%-20%患者無明顯癥狀，僅在常規(guī)血糖監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)異常，多見于隱匿進(jìn)展型；-以DKA/HHS為首發(fā)表現(xiàn)：30%-40%患者首診時(shí)已合并DKA（血糖＞13.9mmol/L，血酮＞3.0mmol/L，pH＜7.3），部分患者可表現(xiàn)為HHS（血糖＞33.3mmol/L，血鈉＞145mmol/L，滲透壓＞320mOsm/kg）；-合并其他irAE：約50%患者可同時(shí)合并甲狀腺功能異常、肺炎、肝炎等irAE，提示免疫過度激活的全身性表現(xiàn)。2診斷流程與標(biāo)準(zhǔn)2.1疑似病例篩查所有使用PD-L1抑制劑治療的患者，應(yīng)從首次用藥開始，每4周監(jiān)測空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）；若出現(xiàn)多飲多尿等癥狀，需立即檢測隨機(jī)血糖、尿酮體、電解質(zhì)和血?dú)夥治觥?診斷流程與標(biāo)準(zhǔn)2.2確診評估滿足以下標(biāo)準(zhǔn)可診斷irAE-T1D：-血糖標(biāo)準(zhǔn)：FPG≥7.0mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%；-胰島素缺乏證據(jù)：空腹C肽＜0.1nmol/L，或餐后2hC肽＜0.17nmol/L；-自身抗體檢測：至少一種胰島自身抗體陽性（GAD-Ab、IAA、IA-2Ab等），抗體陰性者需排除其他繼發(fā)性糖尿??；-排除其他病因：無胰腺炎、糖皮質(zhì)激素長期使用、胰腺手術(shù)等繼發(fā)性糖尿病證據(jù)。3鑒別診斷irAE-T1D需與其他類型irAE相關(guān)的血糖異常鑒別，主要包括：-糖皮質(zhì)激素相關(guān)高血糖：PD-L1抑制劑常聯(lián)合糖皮質(zhì)激素預(yù)處理，后者可誘導(dǎo)胰島素抵抗，多表現(xiàn)為輕度至中度高血糖，極少發(fā)生DKA，停用糖皮質(zhì)激素后血糖可逐漸恢復(fù)；-腫瘤相關(guān)性高血糖：晚期腫瘤可分泌異位激素（如糖皮質(zhì)激素、生長激素）導(dǎo)致高血糖，多見于胰腺癌、肺癌等，自身抗體陰性，C肽水平可正?；蜉p度降低；-急性胰腺炎繼發(fā)糖尿病：PD-L1抑制劑可誘發(fā)免疫性胰腺炎，導(dǎo)致胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能受損，血淀粉酶、脂肪酶升高，影像學(xué)可見胰腺腫脹。05急性期管理：控制高血糖與預(yù)防DKA1急性期治療目標(biāo)-血糖控制：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，隨機(jī)血糖＜10.0mmol/L，避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L）；-DKA/HHS糾正：補(bǔ)液、胰島素、補(bǔ)鉀、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，24小時(shí)內(nèi)血糖下降幅度控制在3.9-6.1mmol/L；-器官功能保護(hù)：維持循環(huán)穩(wěn)定，預(yù)防腦水腫、急性腎損傷等并發(fā)癥。2胰島素治療策略2.1DKA患者的胰島素方案-初始階段：首選靜脈持續(xù)輸注胰島素，負(fù)荷劑量0.1U/kg靜脈推注（兒童0.15U/kg），隨后以0.1Ukg?1h?1持續(xù)輸注；-血糖監(jiān)測：每小時(shí)監(jiān)測1次血糖，若血糖下降速度＜3.9mmol/L，可增加胰島素劑量至0.14Ukg?1h?1；若血糖下降過快（＞5.6mmol/L），可減少至0.05Ukg?1h?1；-過渡到皮下胰島素：當(dāng)血糖≤13.9mmol/L、血酮≤0.3mmol/L、pH≥7.3時(shí)，可過渡到皮下胰島素。通常在停用靜脈胰島素前1小時(shí)給予基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素0.2U/kg）和餐時(shí)胰島素（如門冬胰島素，按1U/10g碳水化合物計(jì)算），避免“血糖反跳”。2胰島素治療策略2.2非DKA高血糖患者的胰島素方案-基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素：推薦起始劑量0.3-0.5U/kg/d，其中50%作為基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素、地特胰島素），50%分配至三餐前（門冬胰島素、賴脯胰島素）；-胰島素泵治療：對于血糖波動大、多次皮下注射控制不佳的患者，可考慮持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），起始劑量0.4-0.6U/kg/d，基礎(chǔ)率占40%-50%。3補(bǔ)液與電解質(zhì)管理3.1DKA補(bǔ)液原則-初始補(bǔ)液：第1小時(shí)補(bǔ)生理鹽水15-20mL/kg（兒童10-20mL/kg），隨后以4-14mLkg?1h?1速度補(bǔ)液，根據(jù)脫水程度調(diào)整（脫水體重10%者需補(bǔ)液6-10L）；-葡萄糖溶液使用：當(dāng)血糖≤13.9mmol/L時(shí)，將液體改為5%葡萄糖+胰島素（2-4g葡萄糖：1U胰島素），避免低血糖；-補(bǔ)鉀：若血鉀＜5.2mmol/L且尿量＞30mL/h，立即補(bǔ)鉀（氯化鉀20-40mmol/L），使血鉀維持在4.0-5.0mmol/L；血鉀＞5.2mmol/L時(shí)暫緩補(bǔ)鉀，待血鉀下降后再補(bǔ)。3補(bǔ)液與電解質(zhì)管理3.2HHS補(bǔ)液特點(diǎn)HHS患者常存在嚴(yán)重高滲脫水（滲透壓＞320mOsm/kg），補(bǔ)液速度需更謹(jǐn)慎，初始以0.5-1.0mLkg?1h?1進(jìn)行，避免滲透壓下降過快（每小時(shí)＜3mOsm/kg）導(dǎo)致腦水腫。4糖皮質(zhì)激素的使用爭議部分學(xué)者認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素可抑制自身免疫反應(yīng)，延緩β細(xì)胞破壞，但糖皮質(zhì)激素會升高血糖、加重胰島素抵抗，且可能降低PD-L1抑制劑療效。目前共識是：-不常規(guī)推薦：除非合并嚴(yán)重自身免疫反應(yīng)（如甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全），否則不建議使用糖皮質(zhì)激素治療irAE-T1D；-避免大劑量沖擊：若必須使用，選擇小劑量（潑尼松≤10mg/d），并密切監(jiān)測血糖。06長期綜合管理：從血糖控制到多學(xué)科協(xié)作1血糖控制目標(biāo)與監(jiān)測方案1.1個(gè)體化血糖目標(biāo)根據(jù)患者年齡、合并癥、腫瘤控制情況制定血糖目標(biāo)：-成人患者：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%（預(yù)期壽命＞5年者可放寬至＜7.5%）；-老年患者（＞65歲）：空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2h血糖＜11.1mmol/L，HbA1c＜7.5%，避免低血糖；-妊娠期患者：空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1h血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜6.7mmol/L。1血糖控制目標(biāo)與監(jiān)測方案1.2監(jiān)測頻率-血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹和三餐后血糖（指尖血糖），每周至少3天監(jiān)測三餐后+睡前血糖；使用連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）可更全面評估血糖波動（目標(biāo)時(shí)間范圍＞70%，低血糖時(shí)間＜4%）；-HbA1c監(jiān)測：每3個(gè)月1次，血糖穩(wěn)定后每6個(gè)月1次；-并發(fā)癥篩查：每年進(jìn)行1次糖尿病腎?。虬椎鞍?肌酐比）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（眼底照相）、糖尿病周圍神經(jīng)病變（10g尼龍絲感覺檢查）篩查。2胰島素方案的優(yōu)化2.1基礎(chǔ)胰島素的選擇-甘精胰島素：作用平穩(wěn)，24小時(shí)無峰值，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，是目前首選的基礎(chǔ)胰島素；01-地特胰島素：體重增加風(fēng)險(xiǎn)較小，適用于肥胖患者；02-德谷胰島素：作用時(shí)間長達(dá)42小時(shí)，變異性小，可靈活調(diào)整注射時(shí)間。032胰島素方案的優(yōu)化2.2餐時(shí)胰島素的調(diào)整根據(jù)餐前血糖調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量：-餐前血糖4.4-6.0mmol/L：常規(guī)劑量；-餐前血糖6.1-7.8mmol/L：增加1-2U；-餐前血糖7.9-10.0mmol/L：增加2-3U；-餐前血糖＞10.0mmol/L：增加3-4U，并排除飲食、運(yùn)動等因素。2胰島素方案的優(yōu)化2.3新型降糖藥物的探索231雖然irAE-T1D以胰島素缺乏為主，但部分患者存在胰島素抵抗，可考慮聯(lián)合使用：-GLP-1受體激動劑：如利拉魯肽、司美格魯肽，可改善胰島素敏感性，減輕體重，降低HbA1c，但需注意可能增加胃腸道反應(yīng)，影響營養(yǎng)狀態(tài)；-SGLT-2抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈，可降低血糖、血壓，對心腎有保護(hù)作用，但需警惕DKA風(fēng)險(xiǎn)（尤其在胰島素劑量不足時(shí)）。3生活方式干預(yù)與患者教育3.1醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-總熱量計(jì)算：根據(jù)理想體重、活動量計(jì)算（成人20-30kcalkg?1d?1），肥胖者可減至25-28kcalkg?1d?1；-碳水化合物分配：占總熱量的50%-60%，以低升糖指數(shù)（GI）食物為主（全谷物、蔬菜），避免單糖和精制糖；-蛋白質(zhì)與脂肪：蛋白質(zhì)15%-20%（0.8-1.0gkg?1d?1），脂肪25%-30%（飽和脂肪＜7%），增加不飽和脂肪（魚類、堅(jiān)果）。3213生活方式干預(yù)與患者教育3.2運(yùn)動處方-類型：有氧運(yùn)動（快走、游泳）+抗阻運(yùn)動（啞鈴、彈力帶），每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如每周5次，30分鐘/次）+2次抗阻運(yùn)動；-注意事項(xiàng)：避免空腹運(yùn)動，運(yùn)動前監(jiān)測血糖（＜5.6mmol/L需補(bǔ)充碳水化合物），運(yùn)動中避免出現(xiàn)低血糖（隨身攜帶糖果）。3生活方式干預(yù)與患者教育3.3患者教育與心理支持03-心理疏導(dǎo)：焦慮抑郁發(fā)生率高達(dá)40%，需定期評估（如PHQ-9、GAD-7量表），必要時(shí)轉(zhuǎn)診心理科；02-自我管理技能：胰島素注射技術(shù)、血糖監(jiān)測、低血糖識別與處理（癥狀：心悸、出汗、饑餓，處理：15g碳水化合物，15分鐘后復(fù)測）；01irAE-T1D患者常面臨“腫瘤+糖尿病”雙重心理壓力，需加強(qiáng)以下教育：04-腫瘤治療依從性：強(qiáng)調(diào)血糖控制對抗腫瘤治療的重要性，避免因血糖問題擅自停用PD-L1抑制劑。4多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式irAE-T1D的管理需內(nèi)分泌科、腫瘤科、營養(yǎng)科、糖尿病教育師、心理科等多學(xué)科協(xié)作：-內(nèi)分泌科：制定血糖控制方案，調(diào)整胰島素劑量，處理并發(fā)癥；-腫瘤科：評估抗腫瘤治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益，決定是否繼續(xù)PD-L1抑制劑（若腫瘤控制良好，血糖穩(wěn)定可繼續(xù)；若腫瘤進(jìn)展或血糖難以控制，需暫?；驌Q藥）；-營養(yǎng)科：制定個(gè)體化飲食方案，定期評估營養(yǎng)狀態(tài)；-糖尿病教育師：指導(dǎo)患者自我管理，定期隨訪。07特殊人群管理：個(gè)體化策略的精細(xì)調(diào)整1老年患者STEP1STEP2STEP3STEP4老年irAE-T1D患者常合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟。?，認(rèn)知功能下降，需注意：-血糖目標(biāo)放寬：HbA1c＜7.5%，避免低血糖（低血糖可誘發(fā)心絞痛、腦梗塞）；-胰島素方案簡化：優(yōu)先選擇長效胰島素類似物（如甘精胰島素），減少注射次數(shù)；-低血糖預(yù)防：家屬參與血糖管理，床頭放置低血糖救助卡。2合并其他irAE的患者約50%irAE-T1D患者合并其他irAE（如甲狀腺功能減退、重癥肌無力），需注意藥物相互作用：-甲狀腺功能減退：左甲狀腺素鈉片可能影響血糖代謝，需定期監(jiān)測TSH、FT4，調(diào)整甲狀腺素劑量；-重癥肌無力：溴吡斯的明可能加重胃腸蠕動，影響胰島素吸收，建議改用胰島素泵。3妊娠期與哺乳期患者01育齡期女性在使用PD-L1抑制劑期間需嚴(yán)格避孕，若意外妊娠，需：03-胰島素選擇：使用人胰島素（如門冬胰島素、甘精胰島素），避免使用口服降糖藥（如二甲雙胍、格列本脲）；04-哺乳期：胰島素可進(jìn)入乳汁，但劑量小，不影響嬰兒，建議哺乳前30分鐘注射胰島素，避免嬰兒吸吮時(shí)低血糖。02-血糖控制更嚴(yán)格：HbA1c＜6.0%，餐后1h血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜6.7mmol/L；08案例分析：從臨床實(shí)踐到經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1病例資料患者，男，62歲，因“咳嗽、咳痰3個(gè)月，確診右肺腺癌cT3N2M1a（IV期）”，于2022-03-01開始使用阿替利珠單抗（1200mgq3w）+卡鉑（AUC=5q3w）化療。2022-06-15（第4周期治療后）出現(xiàn)多飲、多尿、體重下降8kg，隨機(jī)血糖28.6mmol/L，尿酮體（+++），血?dú)夥治觯簆H7.15，HCO3?12.0mmol/L，診斷為“DKA，irAE-T1D”。2治療經(jīng)過-急性期：生理鹽水補(bǔ)液2000mL，胰島素靜脈輸注0.1Ukg?1h?1，每小時(shí)監(jiān)測血糖，6小時(shí)后血糖降至13.2mmol/L，血酮0.5mmol/L，過渡到甘精胰島素12U睡前+門冬胰島素8tid；12-多學(xué)科協(xié)作：營養(yǎng)科制定低GI飲食（每日總熱量1800kcal，碳水化合物200g），糖尿病教育師指導(dǎo)胰島素注射技術(shù)，心理科評估PHQ-9評分12分（中度焦慮），給予認(rèn)知行為治療。3-長期管理：2022-07-01（血糖穩(wěn)定后）恢復(fù)阿替利珠單抗治療，同時(shí)使用甘精胰島素14Uqn+門冬胰島素6-8-6tid，CGM顯示血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（4.4-10.0mmol/L）達(dá)75%，HbA1c6.8%；3經(jīng)驗(yàn)總結(jié)本病例提示：-早期識別與DKA預(yù)防：PD-L1抑制劑治療期間定期監(jiān)測血糖，出現(xiàn)“三多一少”癥狀立即檢查血酮體，可避免DKA發(fā)生；-抗腫瘤治療與血糖控制的平衡：血糖穩(wěn)定后可繼續(xù)PD-L1抑制劑，但需密切監(jiān)測血糖波動；-多學(xué)科協(xié)作的重要性：內(nèi)分泌科、腫瘤科、營養(yǎng)科共同參與，可實(shí)現(xiàn)“腫