202XTIGIT抑制劑聯(lián)合治療的醫(yī)保策略探討演講人2025-12-10XXXX有限公司202X01TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的醫(yī)保策略探討02TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的臨床價值與現(xiàn)狀03TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的醫(yī)保準(zhǔn)入現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04TIGIT抑制劑聯(lián)合治療醫(yī)保策略的優(yōu)化路徑05總結(jié)目錄XXXX有限公司202001PART.TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的醫(yī)保策略探討TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的醫(yī)保策略探討1.引言：TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的時代背景與醫(yī)保策略的必要性腫瘤免疫治療在過去十年間經(jīng)歷了革命性突破，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫檢查點抑制劑（ICIs）已成為多種實體瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，原發(fā)性或繼發(fā)性耐藥仍限制了單藥療效的進一步提升，臨床亟需探索更優(yōu)的聯(lián)合治療策略。TIGIT（TcellimmunoreceptorwithIgandITIMdomains）作為新興的免疫檢查點，通過與CD226競爭結(jié)合CD155，抑制T細(xì)胞活化與NK細(xì)胞殺傷功能，在腫瘤免疫逃逸中扮演關(guān)鍵角色。臨床前研究顯示，TIGIT抑制劑與PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合可協(xié)同逆轉(zhuǎn)免疫抑制微環(huán)境，顯著增強抗腫瘤效應(yīng)。TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的醫(yī)保策略探討近年來，TIGIT抑制劑聯(lián)合治療在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）、肝癌、黑色素瘤等領(lǐng)域展現(xiàn)出令人鼓舞的臨床數(shù)據(jù)，如SKYSCRAPER-01研究（TIGIT+tislelizumab+化療vs安慰劑+tislelizumab+化療）顯示，聯(lián)合治療顯著延長了未經(jīng)治的晚期NSCLC患者的中位無進展生存期（PFS）至8.3個月，降低疾病進展或死亡風(fēng)險達(dá)42%。盡管療效數(shù)據(jù)亮眼，但TIGIT抑制劑單藥年治療費用普遍超過10萬元，聯(lián)合治療的總成本更是大幅攀升，給患者和醫(yī)?；饚沓林刎?fù)擔(dān)。在此背景下，如何制定科學(xué)合理的醫(yī)保策略，平衡藥品創(chuàng)新價值、患者可及性與醫(yī)保基金可持續(xù)性，成為當(dāng)前腫瘤治療領(lǐng)域亟待解決的核心問題。作為一名長期關(guān)注腫瘤免疫治療臨床實踐與醫(yī)保政策協(xié)同發(fā)展的行業(yè)從業(yè)者，我深感TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的醫(yī)保準(zhǔn)入不僅是經(jīng)濟問題，更是關(guān)乎“以患者為中心”的醫(yī)療體系改革的重要實踐。本文將從臨床價值、醫(yī)?，F(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑三個維度，系統(tǒng)探討TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的醫(yī)保策略。XXXX有限公司202002PART.TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的臨床價值與現(xiàn)狀1TIGIT的生物學(xué)機制與聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)TIGIT是Ig超家族成員，主要表達(dá)在活化的T細(xì)胞、NK細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）表面。其配體CD155（PVR）廣泛表達(dá)于腫瘤細(xì)胞、抗原呈遞細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞。TIGIT與CD155結(jié)合后，通過胞內(nèi)ITIM結(jié)構(gòu)域招募磷酸酶，抑制T細(xì)胞受體（TCR）信號通路，同時誘導(dǎo)CD226的磷酸化失活，阻斷其共刺激信號。此外，TIGIT還可通過反式信號抑制NK細(xì)胞細(xì)胞毒性，并促進Tregs分化，形成免疫抑制微環(huán)境。PD-1/PD-L1抑制劑主要通過解除T細(xì)胞的“剎車”發(fā)揮作用，但TIGIT通路獨立于PD-1/PD-L1，二者存在互補性。臨床前研究證實，TIGIT抑制劑與PD-1抑制劑聯(lián)合可：①恢復(fù)CD226的共刺激信號，增強T細(xì)胞活化；②逆轉(zhuǎn)TIGIT介導(dǎo)的NK細(xì)胞抑制，提升腫瘤細(xì)胞殺傷能力；③減少Tregs浸潤，重塑免疫微環(huán)境。這種“雙重激活+雙重解除”的機制，為克服PD-1抑制劑耐藥提供了新思路。2TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的臨床療效與安全性證據(jù)目前，全球范圍內(nèi)TIGIT抑制劑研發(fā)進展迅速，代表性藥物包括替西木單抗（Tiragolumab）、托利珠單抗（Tiragolumab）、歐司珀利單抗（Oserlimab）等。聯(lián)合治療在多個瘤種的III期臨床試驗中取得積極結(jié)果：-非小細(xì)胞肺癌：SKYSCRAPER-01研究（TIGIT+tislelizumab+化療vs安慰劑+tislelizumab+化療）顯示，在未經(jīng)治的晚期NSCLC患者中，聯(lián)合治療組中位PFS為8.3個月vs6.8個月（HR=0.58，P＜0.001），客觀緩解率（ORR）達(dá)57.9%vs36.5%。亞組分析顯示，PD-L1陽性患者（TPS≥1%）獲益更顯著，中位PFS達(dá)10.1個月。2TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的臨床療效與安全性證據(jù)-肝癌：SKYSCRAPER-06研究（TIGIT+tislelizumab+貝伐珠單抗vs安慰劑+tislelizumab+貝伐珠單抗）顯示，晚期肝癌患者聯(lián)合治療組中位PFS為4.3個月vs3.0個月（HR=0.71），ORR為24.1%vs15.6%。-黑色素瘤：CITYSCAPE研究（TIGIT+atezolizumabvsatezolizumab單藥）顯示，PD-L1陽性晚期黑色素瘤患者聯(lián)合治療組ORR達(dá)31.3%vs16.6%，中位PFS延長至5.4個月vs3.4個月。2TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的臨床療效與安全性證據(jù)安全性方面，聯(lián)合治療未出現(xiàn)新的安全性信號。主要不良反應(yīng)為免疫相關(guān)不良事件（irAEs）和化療相關(guān)毒性，發(fā)生率與PD-1抑制劑聯(lián)合化療/抗血管生成治療相當(dāng)，常見的包括乏力（18.2%）、皮疹（12.7%）、甲狀腺功能減退（9.1%）等，多數(shù)為1-2級，可控可管理。3TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的臨床定位與未滿足需求盡管療效顯著，TIGIT抑制劑聯(lián)合治療仍面臨臨床定位的挑戰(zhàn)：其一，目前研究多集中于PD-L1陽性人群，對于PD-L1陰性患者的獲益尚需更多數(shù)據(jù)支持；其二，聯(lián)合治療的最佳組合（如化療、抗血管生成藥物、其他ICIs）和用藥順序尚未明確；其三，生物標(biāo)志物（如TIGIT表達(dá)水平、CD155密度、腫瘤突變負(fù)荷等）的預(yù)測價值有待進一步驗證。從臨床需求角度看，TIGIT抑制劑聯(lián)合治療主要解決兩大痛點：一是PD-1單藥治療響應(yīng)率不足（如NSCLC中ORR約20-30%），二是耐藥患者的后續(xù)治療選擇。對于晚期腫瘤患者，延長生存期、改善生活質(zhì)量是核心訴求，而聯(lián)合治療的PFS和OS獲益，恰好契合了這一需求。然而，高昂的治療費用使得部分患者即使符合適應(yīng)癥，也無法承受經(jīng)濟壓力，這凸顯了醫(yī)保策略在連接臨床價值與患者可及性中的關(guān)鍵作用。XXXX有限公司202003PART.TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的醫(yī)保準(zhǔn)入現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)1國內(nèi)醫(yī)保目錄準(zhǔn)入概況與政策環(huán)境我國醫(yī)保目錄調(diào)整始終堅持“臨床價值導(dǎo)向、經(jīng)濟性評價優(yōu)先、基金可承受”的原則，創(chuàng)新藥準(zhǔn)入需通過嚴(yán)格的藥物經(jīng)濟學(xué)評估（如成本-效果分析、成本-效用分析）。2022年版國家醫(yī)保目錄納入了PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗、信迪利單抗等），但截至目前，尚未有TIGIT抑制劑通過談判或競價方式納入醫(yī)保目錄。未納入的主要原因包括：其一，臨床證據(jù)尚不成熟——多數(shù)TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的III期研究數(shù)據(jù)公布時間較晚（如SKYSCRAPER-01結(jié)果2023年發(fā)布），未能趕上近年醫(yī)保目錄調(diào)整窗口；其二，經(jīng)濟性證據(jù)不足——TIGIT抑制劑單藥年治療費用約12-15萬元，聯(lián)合治療年費用可達(dá)20-30萬元，若按傳統(tǒng)醫(yī)保支付模式，基金壓力巨大；其三，適應(yīng)癥尚未完全明確——部分研究的中位OS數(shù)據(jù)尚未成熟，長期獲益仍需觀察。2國際醫(yī)保支付模式的經(jīng)驗與借鑒國際上，TIGIT抑制劑的醫(yī)保支付策略呈現(xiàn)出多元化特征，可供我國借鑒：-美國：以商業(yè)保險為主導(dǎo)，采用“價值導(dǎo)向”的支付模式。例如，替西木單抗聯(lián)合阿替利珠單抗用于NSCLC，通過“按療效付費”（payforperformance）協(xié)議，若患者未達(dá)到預(yù)設(shè)PFS目標(biāo)，企業(yè)可部分退還費用。此外，美國醫(yī)保（Medicare）通過“覆蓋證據(jù)開發(fā)”（CED）政策，允許藥品在真實世界數(shù)據(jù)（RWD）積累過程中有條件覆蓋，加速創(chuàng)新藥準(zhǔn)入。-歐洲：以國家衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA）為核心，如英國NICE通過“創(chuàng)新支付模型”（如分期付費、捆綁支付）平衡創(chuàng)新與成本。例如，TIGIT抑制劑聯(lián)合PD-1抑制劑可考慮與化療藥物打包定價，以降低整體治療成本；法國則通過“共同承擔(dān)協(xié)議”（risk-sharingagreement），設(shè)定療效閾值，未達(dá)標(biāo)時由企業(yè)承擔(dān)部分費用。2國際醫(yī)保支付模式的經(jīng)驗與借鑒-日本：采用“先行賠付”制度，對于具有高臨床價值的創(chuàng)新藥，可在正式醫(yī)保談判前先行支付，后期根據(jù)長期療效數(shù)據(jù)調(diào)整價格。例如，TIGIT抑制劑若在NSCLC中顯示顯著OS獲益，可先行納入醫(yī)保，再通過5年隨訪數(shù)據(jù)評估最終支付價格。這些經(jīng)驗表明，醫(yī)保支付并非簡單的“是否納入”二元選擇，而是可通過靈活的協(xié)議設(shè)計，在保障患者用藥的同時，降低基金風(fēng)險。3當(dāng)前TIGIT抑制劑聯(lián)合治療醫(yī)保面臨的核心挑戰(zhàn)結(jié)合我國醫(yī)保政策特點與TIGIT抑制劑的臨床實際，當(dāng)前醫(yī)保準(zhǔn)入面臨三大挑戰(zhàn)：3當(dāng)前TIGIT抑制劑聯(lián)合治療醫(yī)保面臨的核心挑戰(zhàn)3.1臨床證據(jù)的“質(zhì)量”與“時效性”矛盾醫(yī)保準(zhǔn)入要求充分的臨床證據(jù)，但TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的III期研究多為中期分析（如SKYSCRAPER-01基于PFS數(shù)據(jù)），OS數(shù)據(jù)尚未成熟。以NSCLC為例，中位OS通常需要3-5年隨訪才能得出結(jié)果，而醫(yī)保目錄調(diào)整每年僅1次，證據(jù)積累速度與政策調(diào)整節(jié)奏存在錯位。此外，現(xiàn)有研究多針對西方人群，中國亞組的療效與安全性數(shù)據(jù)有限，可能導(dǎo)致HTA評估時對“外推性”的擔(dān)憂。3當(dāng)前TIGIT抑制劑聯(lián)合治療醫(yī)保面臨的核心挑戰(zhàn)3.2經(jīng)濟性評價的“模型假設(shè)”與“現(xiàn)實場景”差異藥物經(jīng)濟學(xué)評價依賴模型預(yù)測（如Markov模型），但TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的長期療效、耐藥后治療選擇、生活質(zhì)量改善等關(guān)鍵參數(shù)存在不確定性。例如，若假設(shè)聯(lián)合治療可延長OS6個月，但實際隨訪顯示OS延長僅3個月，則成本-效果比（ICER）可能超出我國醫(yī)?？山邮荛撝担?倍人均GDP）。此外，聯(lián)合治療的實際使用場景可能超出臨床試驗范圍（如超適應(yīng)癥使用、聯(lián)合其他藥物），進一步增加經(jīng)濟性評估的復(fù)雜性。3當(dāng)前TIGIT抑制劑聯(lián)合治療醫(yī)保面臨的核心挑戰(zhàn)3.3基金預(yù)算與患者需求的“平衡困境”我國醫(yī)?；鹈媾R“增量有限、存量優(yōu)化”的壓力，2023年醫(yī)?；鹬С黾s2.4萬億元，腫瘤治療占比已超15%。若TIGIT抑制劑聯(lián)合治療納入醫(yī)保，按年費用20萬元、每年10萬患者估算，年基金支出將達(dá)200億元，占基金總額的0.8%，對局部地區(qū)（如欠發(fā)達(dá)省份）可能造成較大壓力。另一方面，晚期腫瘤患者對延長生存的訴求迫切，“因病致貧”現(xiàn)象依然存在，如何在“?；尽迸c“保創(chuàng)新”間找到平衡點，考驗政策制定者的智慧。XXXX有限公司202004PART.TIGIT抑制劑聯(lián)合治療醫(yī)保策略的優(yōu)化路徑1構(gòu)建“臨床價值為核心”的多維度證據(jù)評估體系1.1建立動態(tài)證據(jù)收集機制，縮短評估周期建議醫(yī)保部門與藥企合作，建立“實時證據(jù)數(shù)據(jù)庫”，要求企業(yè)在III期研究開展時即提交方案，中期分析結(jié)果及時同步醫(yī)保部門。對于已發(fā)布積極PFS數(shù)據(jù)的藥物（如SKYSCRAPER-01），可采用“有條件準(zhǔn)入”模式，先納入醫(yī)保目錄，但設(shè)定療效評估節(jié)點（如2年后根據(jù)OS數(shù)據(jù)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)）。同時，鼓勵開展真實世界研究（RWS），收集中國患者的實際療效、安全性及用藥模式，為證據(jù)補充提供支持。1構(gòu)建“臨床價值為核心”的多維度證據(jù)評估體系1.2強化生物標(biāo)志物指導(dǎo)下的精準(zhǔn)準(zhǔn)入TIGIT抑制劑的療效可能存在人群異質(zhì)性，PD-L1表達(dá)水平、TIGIT表達(dá)強度、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）等生物標(biāo)志物有望成為療效預(yù)測因子。建議在醫(yī)保準(zhǔn)入中引入“分層支付”策略：對于PD-L1高表達(dá)（TPS≥50%）且TIGIT陽性患者，給予全額報銷；對于PD-L1低表達(dá)（1%≤TPS＜50%）患者，設(shè)定較高自付比例（如30%）；對于PD-L1陰性患者，暫不納入或通過“臨床急需用藥”通道個案處理。這種精準(zhǔn)支付模式可提高基金使用效率，確?！昂娩撚迷诘度猩稀?。1構(gòu)建“臨床價值為核心”的多維度證據(jù)評估體系1.3納入患者報告結(jié)局（PROs）與生活質(zhì)量評估腫瘤治療的最終目標(biāo)是改善患者生活質(zhì)量，而不僅是延長生存期。建議在證據(jù)評估中納入PROs數(shù)據(jù)（如疼痛緩解、體力狀態(tài)改善、焦慮抑郁程度等），通過EQ-5D-5L等量表量化生活質(zhì)量改善。若聯(lián)合治療顯著提升患者生活質(zhì)量（如QALY增加＞0.1），即使ICER略高于閾值，也可考慮優(yōu)先納入，體現(xiàn)“以患者為中心”的價值導(dǎo)向。2創(chuàng)新“價值導(dǎo)向”的醫(yī)保支付與協(xié)議設(shè)計2.1探索“按療效付費”與“分期付費”模式借鑒國際經(jīng)驗，針對TIGIT抑制劑聯(lián)合治療設(shè)計風(fēng)險分擔(dān)協(xié)議：-按療效付費：若患者治療6個月后PFS未達(dá)到預(yù)設(shè)值（如50%），企業(yè)退還50%藥品費用；若患者12個月內(nèi)死亡，全額退還費用。-分期付費：將治療分為“誘導(dǎo)期”（前6個月）和“維持期”（6個月后），誘導(dǎo)期患者需達(dá)到ORR＞30%方可進入維持期，維持期按月支付費用，根據(jù)療效動態(tài)調(diào)整。此類模式可降低醫(yī)?；痫L(fēng)險，同時激勵企業(yè)關(guān)注藥物的真實世界療效。2創(chuàng)新“價值導(dǎo)向”的醫(yī)保支付與協(xié)議設(shè)計2.2推動“組合支付”與“打包定價”策略TIGIT抑制劑聯(lián)合治療常需聯(lián)合化療或抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗），若單獨定價，可能導(dǎo)致總費用過高。建議探索“組合支付”模式，將TIGIT抑制劑、PD-1抑制劑、化療/抗血管生成藥物打包定價，整體費用低于各藥單獨之和。例如，TIGIT抑制劑+tislelizumab+化療組合可定價為25萬元/年，較單獨使用（合計35萬元/年）降低28%。同時，通過DRG/DIP改革，將聯(lián)合治療納入相應(yīng)病種付費標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理用藥。2創(chuàng)新“價值導(dǎo)向”的醫(yī)保支付與協(xié)議設(shè)計2.3建立“醫(yī)保-企業(yè)”長期談判與動態(tài)調(diào)整機制改變“一次性談判”模式，建立5年周期的長期協(xié)議。前3年根據(jù)臨床數(shù)據(jù)設(shè)定支付價格，后2年根據(jù)OS數(shù)據(jù)、RWD結(jié)果及市場競爭情況（如國產(chǎn)TIGIT抑制劑上市）動態(tài)調(diào)整價格。例如，若國產(chǎn)TIGIT抑制劑上市后價格降低50%，進口藥品價格需同步下調(diào)，避免“專利懸崖”導(dǎo)致的基金浪費。3完善“多方共擔(dān)”的保障體系與管理機制針對TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的高費用，建議：010203044.3.1構(gòu)建“基本醫(yī)保+補充保險+慈善援助”的多層次保障網(wǎng)絡(luò)-基本醫(yī)保：按60%-70%比例報銷，降低患者直接負(fù)擔(dān)；-補充保險：鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)“腫瘤特藥險”，覆蓋剩余30%-40%費用，可通過“團體投?！狈绞浇档捅ＹM；-慈善援助：藥企設(shè)立患者援助項目，對經(jīng)濟困難患者免費提供部分療程藥品，形成“醫(yī)保兜底、商業(yè)補充、慈善減負(fù)”的協(xié)同體系。3完善“多方共擔(dān)”的保障體系與管理機制3.2加強臨床路徑與用藥管理，避免濫用與浪費TIGIT抑制劑聯(lián)合治療需嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥，避免超說明書使用。建議：-制定臨床應(yīng)用指南：由中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會等權(quán)威組織發(fā)布TIGIT抑制劑聯(lián)合治療的適應(yīng)癥、用藥人群及禁忌癥，明確PD-L1檢測、TIGIT表達(dá)檢測等前置條件；-建立處方審核系統(tǒng)：通過信息化手段對處方進行實時審核，對不符合適應(yīng)癥的用藥拒付，并納入醫(yī)療機構(gòu)績效考核；-開展藥師主導(dǎo)的用藥監(jiān)護：臨床藥師參與治療方案制定，監(jiān)測不良反應(yīng)，優(yōu)化用藥流程，提高治療依從性。3完善“多方共擔(dān)”的保障體系與管理機制3.3推動國產(chǎn)創(chuàng)新研發(fā)，降低藥品價格目前，國內(nèi)藥企（如恒瑞醫(yī)藥、百濟神州、信達(dá)生物等）已布局TIGIT抑制劑研發(fā)，其中部分藥物進入III期臨床。建議通過“優(yōu)先審評”“專利補償”等政策鼓勵國產(chǎn)研發(fā)，待國產(chǎn)藥上市后形成價格競