202X演講人2025-12-09irAEs患者水電解質(zhì)紊亂的糾正方案01PARTONEirAEs患者水電解質(zhì)紊亂的糾正方案irAEs患者水電解質(zhì)紊亂的糾正方案一、引言：免疫治療相關(guān)不良事件（irAEs）與水電解質(zhì)紊亂的臨床關(guān)聯(lián)性免疫檢查點抑制劑（immunecheckpointinhibitors,ICIs）的廣泛應用顯著改善了多種惡性腫瘤的治療預后，但隨之而來的免疫相關(guān)不良事件（immune-relatedadverseevents,irAEs）已成為臨床關(guān)注的核心問題之一。irAEs可累及全身多個器官系統(tǒng)，其發(fā)生機制主要源于免疫失調(diào)導致的自身組織損傷，而水電解質(zhì)紊亂作為irAEs中常見且隱匿的并發(fā)癥，不僅可加重原有器官功能損害，甚至可能進展為危及生命的急癥。從臨床實踐來看，irAEs相關(guān)水電解質(zhì)紊亂的病理生理機制復雜、臨床表現(xiàn)多樣，且常與其他系統(tǒng)癥狀重疊，易被誤診或漏診。例如，我曾接診一例晚期黑色素瘤患者，在接受PD-1抑制劑治療3周后出現(xiàn)漸進性乏力、惡心，初始考慮為化療后反應，直至血鈉檢測降至115mmol/L，才確診為免疫相關(guān)垂體炎繼發(fā)的抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH）。這一案例深刻揭示了及時識別和糾正irAEs水電解質(zhì)紊亂對保障免疫治療連續(xù)性的重要性。irAEs患者水電解質(zhì)紊亂的糾正方案本文將從irAEs水電解質(zhì)紊亂的病理生理機制、臨床評估、糾正方案制定、特殊人群管理及預防策略五個維度，系統(tǒng)闡述其規(guī)范化處理路徑，旨在為臨床工作者提供兼具理論深度與實踐指導的參考框架。二、irAEs水電解質(zhì)紊亂的病理生理機制：免疫介導的多系統(tǒng)損傷irAEs水電解質(zhì)紊亂的本質(zhì)是免疫介導的電解質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)失衡，其核心機制涉及內(nèi)分泌腺體破壞、腎臟重吸收功能障礙、激素分泌異常及胃腸道丟失等多重環(huán)節(jié)。深入理解這些機制，是精準識別病因和制定糾正方案的前提。02PARTONE內(nèi)分泌系統(tǒng)受累：激素分泌與調(diào)節(jié)失衡內(nèi)分泌系統(tǒng)受累：激素分泌與調(diào)節(jié)失衡內(nèi)分泌腺體（如垂體、腎上腺、甲狀腺、胰腺等）富含淋巴細胞浸潤，是irAEs的常見靶器官，其功能紊亂直接導致電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)破壞。1.垂體及腎上腺功能異常：垂體炎是ICIs相關(guān)內(nèi)分泌irAEs中最常見的類型，發(fā)生率約1%-10%，多見于PD-1/PD-L1抑制劑治療者。免疫介導的淋巴細胞浸潤可導致垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌不足，引發(fā)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全（secondaryadrenalinsufficiency,SAI），典型表現(xiàn)為血鈉降低（<135mmol/L）、血鉀正常或輕度升高、伴乏力、低血壓等。其機制為ACTH缺乏導致醛固酮分泌減少，腎臟鈉重吸收下降，同時皮質(zhì)醇不足抑制了游離水排泄，進一步加重低鈉血癥。值得注意的是，約30%的垂體炎患者可合并中樞性尿崩癥，因抗利尿激素（ADH）分泌不足導致多尿、低滲尿及高鈉血癥（>145mmol/L），形成復雜的“低鈉-高鈉”交替現(xiàn)象。內(nèi)分泌系統(tǒng)受累：激素分泌與調(diào)節(jié)失衡2.甲狀腺功能異常：甲狀腺炎發(fā)生率僅次于垂體炎，表現(xiàn)為兩種形式：甲狀腺功能亢進癥（甲亢）和甲狀腺功能減退癥（甲減）。甲亢期甲狀腺激素（T3/T4）釋放過多，可激活Na+-K+-ATP酶，導致細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引發(fā)低鉀血癥（常<3.0mmol/L），嚴重者可出現(xiàn)周期性麻痹；甲減期則因基礎(chǔ)代謝率下降、腎小球濾過率降低，可能導致水鈉潴留和稀釋性低鈉血癥。3.其他內(nèi)分泌腺體損傷：胰腺炎可導致胰島素分泌異常，引發(fā)血糖波動及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）；甲狀旁腺功能減退時，甲狀旁腺激素（PTH）分泌不足，抑制骨鈣釋放和腎小管鈣重吸收，出現(xiàn)低鈣血癥（血鈣<2.1mmol/L），伴手足抽搐、Chvostek征陽性等。03PARTONE腎臟損傷：水電解質(zhì)重吸收與排泄障礙腎臟損傷：水電解質(zhì)重吸收與排泄障礙irAEs相關(guān)腎損傷分為急性腎損傷（AKI）和慢性腎損傷（CKI），前者以急性間質(zhì)性腎炎（AIN）最常見，由免疫介導的腎小管間質(zhì)炎癥導致，臨床表現(xiàn)為血肌酐升高、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、代謝性酸中毒）；后者多因長期免疫治療或反復炎癥導致腎間質(zhì)纖維化，以低鉀血癥、低鈉血癥為主。1.腎小管功能障礙：免疫細胞浸潤腎小管可損傷上皮細胞功能，影響鈉、鉀、氫離子、碳酸氫根的重吸收。例如，遠端腎小管鈉重吸收障礙可導致失鈉性低鈉血癥；集合管ADH抵抗則引發(fā)中樞性尿崩癥；近端腎小管碳酸氫根重吸收減少導致代謝性酸中毒（血HCO3-<22mmol/L）。腎臟損傷：水電解質(zhì)重吸收與排泄障礙2.腎小球濾過率（GFR）下降：AKI時GFR降低，腎臟排鉀、排鎂能力下降，易引發(fā)高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L）、高鎂血癥（血鎂>1.2mmol/L）；同時，水鈉排泄障礙可導致稀釋性低鈉血癥、高容量負荷。04PARTONE胃腸道損傷：電解質(zhì)丟失與攝入不足胃腸道損傷：電解質(zhì)丟失與攝入不足irAEs相關(guān)結(jié)腸炎、胃炎的發(fā)生率約為5%-20%，多見于CTLA-4抑制劑單藥或聯(lián)合PD-1抑制劑治療者。腸道黏膜炎癥導致大量消化液丟失，其中富含鈉、鉀、氯、碳酸氫根等電解質(zhì)。1.大量腹瀉與電解質(zhì)丟失：重度結(jié)腸炎患者每日腹瀉量可超過2000ml，鈉丟失量可達200-300mmol/日，鉀丟失約50-100mmol/日，臨床表現(xiàn)為低鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒（腸液中碳酸氫根丟失）或代謝性堿中毒（胃液丟失H+）。2.攝入不足與吸收障礙：惡心、嘔吐、腹痛等癥狀導致患者進食減少，同時腸道黏膜水腫影響電解質(zhì)吸收，進一步加重紊亂。例如，低鉀血癥可加重腸道麻痹，形成“電解質(zhì)紊亂-胃腸功能障礙”的惡性循環(huán)。05PARTONE藥物直接效應：免疫治療的電解質(zhì)影響藥物直接效應：免疫治療的電解質(zhì)影響部分ICIs本身或其聯(lián)合化療藥物可直接干擾電解質(zhì)平衡。例如，PD-1抑制劑可能通過抑制T細胞活性，間接影響腎臟離子通道功能；鉑類化療藥物（常與ICIs聯(lián)合）可導致腎小管損傷，引發(fā)低鎂血癥、低鉀血癥；糖皮質(zhì)激素（irAEs一線治療藥物）長期使用可抑制ADH分泌，誘發(fā)高鈉血癥，同時促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加重低鉀血癥。水電解質(zhì)紊亂的臨床評估：從癥狀識別到病因溯源準確評估水電解質(zhì)紊亂的類型、嚴重程度及病因，是制定糾正方案的核心環(huán)節(jié)。irAEs相關(guān)紊亂常呈多系統(tǒng)、動態(tài)變化特點，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查進行綜合判斷。06PARTONE臨床表現(xiàn)：早期癥狀的“信號識別”臨床表現(xiàn)：早期癥狀的“信號識別”水電解質(zhì)紊亂的臨床癥狀缺乏特異性，需結(jié)合irAEs的病程特點進行動態(tài)觀察。1.低鈉血癥（<135mmol/L）：輕度（130-135mmol/L）可表現(xiàn)為乏力、嗜睡、食欲減退；中度（125-129mmol/L）出現(xiàn)頭痛、惡心、性格改變；重度（<125mmol/L）可抽搐、昏迷，甚至腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）。irAEs相關(guān)低鈉血癥需注意與“脫水和低鈉血癥”鑒別，后者（如腹瀉）常有脫水征（皮膚彈性差、尿量減少），而SIADH或腎上腺功能不全常為容量正?；蚋呷萘繝顟B(tài)。2.高鈉血癥（>145mmol/L）：主要癥狀為煩渴、多尿，嚴重者可出現(xiàn)幻覺、癲癇發(fā)作，多見于中樞性尿崩癥或限水不當患者。需注意，老年患者口渴中樞敏感度下降，可能無明顯口渴癥狀，僅表現(xiàn)為漸進性意識障礙。臨床表現(xiàn)：早期癥狀的“信號識別”3.低鉀血癥（<3.5mmol/L）：輕度（3.0-3.5mmol/L）肌無力、腹脹；中度（2.5-3.0mmol/L）出現(xiàn)心律失常（如室性早搏、T波低平）；重度（<2.5mmol/L）可呼吸肌麻痹、室顫。irAEs相關(guān)低鉀血癥需警惕周期性麻痹樣發(fā)作，尤其合并甲亢時。4.高鉀血癥（>5.5mmol/L）：常見癥狀為四肢麻木、呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)心動過緩、室顫。需結(jié)合心電圖檢查（如高尖T波、PR間期延長）緊急評估，尤其腎功能不全患者更易進展。5.低鈣血癥（<2.1mmol/L）：以神經(jīng)肌肉興奮性增高為主，如手足抽搐、Chvostek征和Trousseau征陽性，嚴重者可出現(xiàn)喉痙攣、癲癇。低鎂血癥常與低鈣血癥并存，因鎂離子是PTH分泌和作用的必要輔因子。07PARTONE實驗室檢查：電解質(zhì)與激素的“動態(tài)監(jiān)測”實驗室檢查：電解質(zhì)與激素的“動態(tài)監(jiān)測”實驗室檢查是評估水電解質(zhì)紊亂的“金標準”，需包括基礎(chǔ)電解質(zhì)、血氣分析、尿電解質(zhì)及內(nèi)分泌功能檢測。1.電解質(zhì)與血氣分析：-血鈉、鉀、氯、鈣（離子鈣）、鎂、磷：需同步檢測，明確紊亂類型（如低鈉合并低鉀提示腎上腺功能不全或胃腸道丟失；高鉀合并酸中毒提示腎小管酸中毒或AKI）。-血氣分析：判斷酸堿失衡類型（代謝性酸中毒/堿中毒、呼吸性酸中毒/堿中毒），如腹瀉導致碳酸氫根丟失（代謝性酸中毒），嘔吐導致氫離子丟失（代謝性堿中毒）。實驗室檢查：電解質(zhì)與激素的“動態(tài)監(jiān)測”2.尿電解質(zhì)與滲透壓：-尿鈉（UNa）：低鈉血癥時，UNa<20mmol/L提示腎臟丟失（如腎上腺功能不全、SIADH），UNa>20mmol/L提示胃腸道或皮膚丟失（如腹瀉、利尿劑使用）。-尿滲透壓（Uosm）：低鈉血癥時，Uosm>血滲透壓提示SIADH（ADH不當分泌），Uosm<血滲透壓提示中樞性尿崩癥或腎性尿崩癥。-尿鉀（UK）：低鉀血癥時，UK>20mmol/24h提示腎性丟失（如腎小管酸中毒），UK<20mmol/24h提示攝入不足或胃腸道丟失。實驗室檢查：電解質(zhì)與激素的“動態(tài)監(jiān)測”3.內(nèi)分泌功能檢測：-腎上腺功能：8:00血皮質(zhì)醇（<3μg/d提示腎上腺皮質(zhì)功能不全）、ACTH（ACTH升高為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，降低為繼發(fā)性）；-垂體功能：GH、PRL、TSH、FT3、FT4、LH、FSH等，評估垂體前葉功能；-甲狀腺功能：TSH、FT3、FT4、TRAb（鑒別甲亢類型）；-甲狀旁腺功能：PTH、血鈣、血磷、24h尿鈣。08PARTONE影像學與特殊檢查：病因定位的“精準工具”影像學與特殊檢查：病因定位的“精準工具”對于內(nèi)分泌腺體受累的患者，影像學檢查有助于明確病變范圍和性質(zhì)。1.垂體MRI：垂體炎典型表現(xiàn)為垂體增大、柄增粗、均勻強化，部分患者可見“垂體柄結(jié)節(jié)”；腎上腺CT/MRI：腎上腺皮質(zhì)功能不全可見腎上腺萎縮或增大（急性期水腫）。2.甲狀腺超聲：甲狀腺炎表現(xiàn)為甲狀腺回聲減低、血流豐富；甲狀腺核素掃描：用于鑒別甲狀腺功能異常的類型（如“分離現(xiàn)象”提示甲狀腺破壞）。3.腎臟活檢：對于疑似irAEs相關(guān)腎損傷（如AIN），病理可見腎小管間質(zhì)淋巴細胞浸潤、肉芽腫形成，是診斷的金標準。水電解質(zhì)紊亂的糾正方案：個體化與階梯化治療糾正irAEs水電解質(zhì)紊亂需遵循“病因治療優(yōu)先、容量管理為基礎(chǔ)、電解質(zhì)糾正速度可控”的原則，同時兼顧免疫治療的連續(xù)性和安全性。根據(jù)紊亂類型和嚴重程度，制定階梯化治療方案。09PARTONE低鈉血癥的糾正：病因?qū)虻娜萘颗c滲透壓管理低鈉血癥的糾正：病因?qū)虻娜萘颗c滲透壓管理低鈉血癥是irAEs最常見的電解質(zhì)紊亂，需根據(jù)病因（SIADH、腎上腺功能不全、尿崩癥）和容量狀態(tài)（低容量、正常容量、高容量）制定策略。1.低容量性低鈉血癥（如腹瀉、腎上腺皮質(zhì)功能不全）：-病因治療：腎上腺皮質(zhì)功能不全需立即補充糖皮質(zhì)激素（氫化可的松50-100mg靜脈推注，后以100mg/24h持續(xù)靜脈滴注，病情穩(wěn)定后改為口服潑尼松20-30mg/d，逐漸減量）；腹瀉患者需積極止瀉（如美沙拉嗪、激素）、補液（生理鹽水）。-補鈉速度：24小時血鈉上升不超過8-10mmol/L，避免CPM。補鈉量計算公式：（目標血鈉-當前血鈉）×體重（kg）×0.6（男性）或0.5（女性）。例如，60kg女性，血鈉115mmol/L，目標血鈉125mmol/L，需補鈉=（125-115）×60×0.5=300mmol，相當于生理鹽水（0.9%NaCl，含Na+154mmol/L）約1946ml，先給予半量，同時監(jiān)測血鈉調(diào)整。低鈉血癥的糾正：病因?qū)虻娜萘颗c滲透壓管理2.正常容量性低鈉血癥（如SIADH）：-限水治療：嚴格限制液體攝入<1000ml/日，避免低滲液體（如葡萄糖水）；-高滲鹽水：對于有癥狀的低鈉血癥（血鈉<120mmol/L或伴神經(jīng)癥狀），給予3%高滲鹽水（含Na+513mmol/L）150ml靜脈滴注，1小時內(nèi)輸注，監(jiān)測血鈉變化；-ADH拮抗劑：托伐普坦（V2受體拮抗劑）7.5-15mg/d口服，適用于SIADH限水效果不佳者，需注意監(jiān)測血鈉上升速度和肝功能。3.高容量性低鈉血癥（如心力衰竭、肝硬化合并SIADH）：以袢利尿劑（呋塞米20-40mg靜脈推注）聯(lián)合高滲鹽水治療，同時積極治療原發(fā)病（如控制心力衰竭）。10PARTONE高鈉血癥的糾正：補水速度與病因控制的平衡高鈉血癥的糾正：補水速度與病因控制的平衡高鈉血癥多見于中樞性尿崩癥或限水不當，治療核心是補充自由水并控制尿量。1.中樞性尿崩癥：-補水：5%葡萄糖或0.45%鹽水靜脈滴注，補水量計算公式：（目標血鈉-當前血鈉）×體重（kg）×0.6÷當前血鈉濃度。例如，60kg男性，血鈉160mmol/L，目標血鈉145mmol/L，需補水量=（160-145）×60×0.6÷160≈5.06L，先補充半量，根據(jù)尿量和血鈉調(diào)整；-抗利尿激素替代：去氨加壓素（DDAVP）1-4μg皮下注射，每6-8小時一次，根據(jù)尿量調(diào)整劑量（目標尿量<2.5L/日）；-病因治療：垂體炎引起的尿崩癥需糖皮質(zhì)激素治療，多數(shù)患者可逆。高鈉血癥的糾正：補水速度與病因控制的平衡2.腎性尿崩癥：除補水外，需使用氫氯噻嗪（25-50mg/d）和阿米洛利（5-10mg/d），減少腎臟游離水排泄。11PARTONE低鉀血癥的糾正：口服與靜脈聯(lián)合的補鉀策略低鉀血癥的糾正：口服與靜脈聯(lián)合的補鉀策略低鉀血癥的治療需關(guān)注血鉀水平、臨床癥狀及心電圖變化，避免補鉀過快導致高鉀血癥。1.輕度低鉀血癥（3.0-3.5mmol/L）：口服補鉀為主，氯化鉀緩釋片1.0g，每日3次，同時口服補鉀溶液（如10%氯化鉀10ml+溫水100ml），每日3-4次。2.中重度低鉀血癥（<3.0mmol/L）或伴明顯癥狀：靜脈補鉀，濃度不超過40mmol/L（即500ml液體+10%氯化鉀15ml），速度不超過10mmol/h，需心電監(jiān)護，避免出現(xiàn)QT間期延長、室性心律失常。3.合并低鎂血癥：低鉀血癥常合并低鎂血癥（鎂是Na+-K+-ATP酶的輔因子），需先補鎂（25%硫酸鎂2ml+5%葡萄糖20ml靜脈推注，后以10ml/h持續(xù)靜脈滴注），血鎂糾正后鉀離子更容易恢復正常。12PARTONE高鉀血癥的糾正：緊急降鉀與長期病因管理高鉀血癥的糾正：緊急降鉀與長期病因管理高鉀血癥是電解質(zhì)紊亂中的急癥，需立即處理，防止心律失常。1.緊急降鉀措施：-拮抗鉀離子心肌毒性：10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜脈推注（5分鐘以上），必要時重復；-促進鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：胰島素+葡萄糖（普通胰島素6-10U+10%葡萄糖500ml靜脈滴注，30分鐘內(nèi)輸完）；-促進鉀排泄：呋塞米40mg靜脈推注，或聚苯乙烯磺酸鈉灌腸（25-50g+100ml溫水保留灌腸）；-血液凈化：血鉀>6.5mmol/L或伴嚴重心律失常時，立即行血液透析。高鉀血癥的糾正：緊急降鉀與長期病因管理2.長期病因管理：停用保鉀利尿劑、ACEI類藥物；治療腎損傷（如激素治療AIN）、調(diào)整免疫治療方案（如暫?；驕p量ICIs）。13PARTONE低鈣血癥與低鎂血癥的糾正：鈣鎂協(xié)同補充低鈣血癥與低鎂血癥的糾正：鈣鎂協(xié)同補充1.低鈣血癥：-輕度（血鈣1.8-2.1mmol/L）：口服碳酸鈣D3片（含鈣500mg+維生素D3200IU），每日2-3次；-中重度（<1.8mmol/L）或伴手足抽搐：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈推注，后以10-20mg/kg/24h持續(xù)靜脈滴注，同時補充活性維生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d）。2.低鎂血癥：-輕度（血鎂0.5-0.7mmol/L）：口服氧化鎂（含鎂400mg），每日3次；-中重度（<0.5mmol/L）：25%硫酸鎂2ml+5%葡萄糖20ml靜脈推注，后以10ml/h持續(xù)靜脈滴注，維持血鎂>0.7mmol/L。14PARTONE酸堿失衡的糾正：針對病因的精確干預酸堿失衡的糾正：針對病因的精確干預1.代謝性酸中毒（HCO3-<22mmol/L）：-輕度（HCO3-18-22mmol/L）：口服碳酸氫鈉1.0g，每日3次；-中重度（HCO3-<18mmol/L）：靜脈補充5%碳酸氫鈉，計算公式：（24-實際HCO3-）×體重（kg）×0.6，先補充半量，復查血氣調(diào)整。2.代謝性堿中毒（HCO3->26mmol/L）：-病因治療（如停用利尿劑、糾正嘔吐）；-補充氯化鉀（低鉀血癥是常見原因），同時補充生理鹽水擴容。15PARTONEirAEs合并多系統(tǒng)受累的電解質(zhì)紊亂irAEs合并多系統(tǒng)受累的電解質(zhì)紊亂部分患者可同時累及多個系統(tǒng)（如垂體炎+甲狀腺炎+結(jié)腸炎），導致多種電解質(zhì)紊亂并存（如低鈉+低鉀+低鈣）。此時需：011.優(yōu)先危及生命的紊亂：如高鉀血癥、重度低鈉血癥，先緊急處理，再逐步糾正其他紊亂；022.多學科協(xié)作：聯(lián)合內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、消化科制定綜合方案，避免治療矛盾（如補鉀與補鎂的平衡）。0316PARTONE老年與合并基礎(chǔ)疾病患者的電解質(zhì)管理老年與合并基礎(chǔ)疾病患者的電解質(zhì)管理1老年患者常合并腎功能減退、心功能不全，電解質(zhì)糾正需注意：21.補液速度：避免過快導致心衰（如生理鹽水輸注速度<100ml/h）；43.監(jiān)測頻率：每4-6小時監(jiān)測電解質(zhì)，避免糾正過度。32.藥物劑量調(diào)整：如DDAVP在老年患者需減量（