護(hù)理PES書(shū)寫(xiě)規(guī)范與常見(jiàn)錯(cuò)誤規(guī)避演講人2025-12-01目錄01.護(hù)理PES書(shū)寫(xiě)規(guī)范與常見(jiàn)錯(cuò)誤規(guī)避02.PES書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范03.PES書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)錯(cuò)誤分析04.PES書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)錯(cuò)誤的規(guī)避策略05.PES書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量控制與培訓(xùn)06.總結(jié)與展望護(hù)理PES書(shū)寫(xiě)規(guī)范與常見(jiàn)錯(cuò)誤規(guī)避01護(hù)理PES書(shū)寫(xiě)規(guī)范與常見(jiàn)錯(cuò)誤規(guī)避引言護(hù)理病情記錄（PES）是臨床護(hù)理工作中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，其規(guī)范性直接影響著患者的治療效果、護(hù)理質(zhì)量以及醫(yī)療糾紛的預(yù)防。PES記錄包括患者的主訴（Problem）、相關(guān)因素（Evaluation）和癥狀表現(xiàn)（Symptom），是護(hù)理人員對(duì)患者病情變化、護(hù)理措施及效果進(jìn)行系統(tǒng)記錄的關(guān)鍵工具。然而，在實(shí)際工作中，許多護(hù)理人員由于對(duì)PES書(shū)寫(xiě)規(guī)范理解不足或操作不當(dāng)，導(dǎo)致記錄存在諸多錯(cuò)誤，不僅影響護(hù)理工作的連續(xù)性，還可能引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，本文將從PES書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范出發(fā)，深入分析常見(jiàn)錯(cuò)誤，并提出規(guī)避策略，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。---PES書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范02PES書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范PES記錄是護(hù)理工作的核心，其書(shū)寫(xiě)必須遵循科學(xué)、規(guī)范、準(zhǔn)確的原則。以下是PES書(shū)寫(xiě)的具體規(guī)范要求：主訴（Problem）的書(shū)寫(xiě)規(guī)范主訴是患者感受最痛苦、最明顯的癥狀或問(wèn)題，應(yīng)簡(jiǎn)潔明了地反映患者的核心需求。書(shū)寫(xiě)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：主訴（Problem）的書(shū)寫(xiě)規(guī)范準(zhǔn)確反映患者癥狀主訴應(yīng)直接來(lái)源于患者的主觀感受，避免使用模糊或主觀性強(qiáng)的描述。例如，應(yīng)寫(xiě)“發(fā)熱3天，體溫38.5℃”，而非“感覺(jué)不舒服”。-示例：-正確：“發(fā)熱伴咳嗽3天，體溫最高38.7℃?！?錯(cuò)誤：“身體不適，可能發(fā)燒。”主訴（Problem）的書(shū)寫(xiě)規(guī)范時(shí)間明確主訴應(yīng)包含發(fā)病時(shí)間或癥狀持續(xù)時(shí)間，以便醫(yī)生和護(hù)士快速了解病情進(jìn)展。-示例：-正確：“腹痛1小時(shí)，伴惡心嘔吐。”-錯(cuò)誤：“腹痛，具體時(shí)間不清楚?！敝髟V（Problem）的書(shū)寫(xiě)規(guī)范避免主觀臆斷主訴應(yīng)基于患者的陳述，而非護(hù)理人員的猜測(cè)或推斷。例如，患者自述“頭痛”，則應(yīng)記錄“頭痛”，而非“可能顱內(nèi)壓增高”。相關(guān)因素（Evaluation）的書(shū)寫(xiě)規(guī)范相關(guān)因素是指導(dǎo)致患者癥狀發(fā)生的可能原因或誘因，需結(jié)合患者的病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：相關(guān)因素（Evaluation）的書(shū)寫(xiě)規(guī)范結(jié)合臨床證據(jù)相關(guān)因素應(yīng)基于客觀檢查結(jié)果或患者的主訴，避免空泛描述。例如，患者發(fā)熱，相關(guān)因素可為“肺部感染”“上呼吸道感染”等，并注明依據(jù)（如“白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高”“咳嗽咳痰”）。-示例：-正確：“發(fā)熱（38.5℃），相關(guān)因素：咳嗽咳痰，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（12.5×10^9/L），考慮肺部感染?！?錯(cuò)誤：“發(fā)熱，可能是因?yàn)榈挚沽ο陆?。”相關(guān)因素（Evaluation）的書(shū)寫(xiě)規(guī)范排除無(wú)關(guān)因素護(hù)理人員應(yīng)排除與患者癥狀無(wú)關(guān)的因素，避免誤判。例如，患者頭痛，需排除“高血壓”“偏頭痛”等可能原因。相關(guān)因素（Evaluation）的書(shū)寫(xiě)規(guī)范動(dòng)態(tài)更新相關(guān)因素可能隨著病情變化而調(diào)整，護(hù)理人員需及時(shí)更新記錄。癥狀表現(xiàn)（Symptom）的書(shū)寫(xiě)規(guī)范癥狀表現(xiàn)是患者癥狀的具體表現(xiàn)，包括性質(zhì)、部位、程度等，應(yīng)詳細(xì)記錄以便醫(yī)生和護(hù)士判斷病情。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：癥狀表現(xiàn)（Symptom）的書(shū)寫(xiě)規(guī)范描述具體21癥狀表現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)描述，如疼痛的性質(zhì)（脹痛、刺痛）、部位（左下腹）、程度（輕微、劇烈）等。-錯(cuò)誤：“腹痛，比較難受。”-示例：-正確：“腹痛，位于左下腹，呈脹痛，持續(xù)2小時(shí)，VAS評(píng)分4分?！?3癥狀表現(xiàn)（Symptom）的書(shū)寫(xiě)規(guī)范量化指標(biāo)盡可能使用量化指標(biāo)描述癥狀，如體溫、血壓、心率等。01-示例：02-正確：“發(fā)熱，體溫38.5℃，最高體溫38.7℃?！?3-錯(cuò)誤：“體溫有點(diǎn)高?！?4癥狀表現(xiàn)（Symptom）的書(shū)寫(xiě)規(guī)范伴隨癥狀記錄伴隨癥狀有助于全面評(píng)估病情，如發(fā)熱伴咳嗽、嘔吐等。PES書(shū)寫(xiě)的格式要求時(shí)間準(zhǔn)確每條PES記錄應(yīng)注明時(shí)間，建議使用24小時(shí)制，如“08:00”“20:00”。-示例：-“08:00主訴：發(fā)熱3天，體溫38.5℃。相關(guān)因素：咳嗽咳痰，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。癥狀表現(xiàn)：咳嗽，呈干咳，偶有痰，體溫最高38.7℃。護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)體溫，遵醫(yī)囑使用抗生素?！盤(pán)ES書(shū)寫(xiě)的格式要求邏輯清晰PES記錄應(yīng)按照時(shí)間順序排列，避免混亂。-示例：-“08:00主訴：發(fā)熱3天，體溫38.5℃。相關(guān)因素：咳嗽咳痰，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。癥狀表現(xiàn)：咳嗽，呈干咳，偶有痰，體溫最高38.7℃。護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)體溫，遵醫(yī)囑使用抗生素?！?“14:00主訴：發(fā)熱持續(xù)，體溫39.0℃。相關(guān)因素：未緩解。癥狀表現(xiàn)：咳嗽加重，痰量增多，呈黃綠色。護(hù)理措施：加強(qiáng)抗感染治療，霧化吸入。”P(pán)ES書(shū)寫(xiě)的格式要求語(yǔ)言規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)時(shí)需準(zhǔn)確，避免口語(yǔ)化表達(dá)。---PES書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)錯(cuò)誤分析03PES書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)錯(cuò)誤分析盡管PES書(shū)寫(xiě)規(guī)范已明確，但在實(shí)際工作中，許多護(hù)理人員仍存在書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，這些錯(cuò)誤可能影響護(hù)理質(zhì)量甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。以下是常見(jiàn)錯(cuò)誤及其原因分析：主訴（Problem）的常見(jiàn)錯(cuò)誤主訴模糊或缺失1243部分護(hù)理人員未能準(zhǔn)確記錄患者的主訴，導(dǎo)致醫(yī)生難以快速了解病情重點(diǎn)。-示例：-錯(cuò)誤：“患者不適?！保ㄈ狈唧w癥狀）-錯(cuò)誤：“發(fā)熱?！保ㄎ醋⒚鲿r(shí)間）1234主訴（Problem）的常見(jiàn)錯(cuò)誤主訴與實(shí)際不符部分護(hù)理人員根據(jù)主觀判斷書(shū)寫(xiě)主訴，而非患者實(shí)際感受。-示例：-錯(cuò)誤：“患者可能脫水，自述口渴。”（應(yīng)記錄患者實(shí)際口渴程度）主訴（Problem）的常見(jiàn)錯(cuò)誤主訴過(guò)多-錯(cuò)誤：“發(fā)熱、咳嗽、乏力、頭痛。”（應(yīng)分條記錄）03-示例：02一次性記錄多個(gè)主訴，導(dǎo)致重點(diǎn)不突出。01相關(guān)因素（Evaluation）的常見(jiàn)錯(cuò)誤相關(guān)因素主觀臆斷部分護(hù)理人員根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)推斷相關(guān)因素，而非基于臨床證據(jù)。01-示例：02-錯(cuò)誤：“患者發(fā)熱，可能是因?yàn)榘疽??！保ㄎ唇Y(jié)合檢查結(jié)果）03相關(guān)因素（Evaluation）的常見(jiàn)錯(cuò)誤相關(guān)因素缺失部分護(hù)理人員僅記錄癥狀，未分析可能原因。-示例：-錯(cuò)誤：“患者咳嗽，咳黃痰?！保ㄎ醋⒚飨嚓P(guān)因素，如“考慮細(xì)菌感染”）010203相關(guān)因素（Evaluation）的常見(jiàn)錯(cuò)誤相關(guān)因素與癥狀無(wú)關(guān)-示例：-錯(cuò)誤：“患者發(fā)熱，相關(guān)因素：天氣變化。”（天氣變化并非直接原因）部分護(hù)理人員記錄了與癥狀無(wú)關(guān)的因素，導(dǎo)致記錄冗余。癥狀表現(xiàn)（Symptom）的常見(jiàn)錯(cuò)誤描述不具體123部分護(hù)理人員僅簡(jiǎn)單記錄癥狀，未詳細(xì)描述性質(zhì)、部位、程度等。-示例：-錯(cuò)誤：“腹痛?！保☉?yīng)注明部位、性質(zhì)、程度）123癥狀表現(xiàn)（Symptom）的常見(jiàn)錯(cuò)誤缺乏量化指標(biāo)部分護(hù)理人員未使用量化指標(biāo)描述癥狀，導(dǎo)致記錄不準(zhǔn)確。-錯(cuò)誤：“血壓高?！保☉?yīng)記錄具體數(shù)值）-示例：癥狀表現(xiàn)（Symptom）的常見(jiàn)錯(cuò)誤伴隨癥狀遺漏-錯(cuò)誤：“患者發(fā)熱?！保ㄎ从涗洶殡S癥狀，如咳嗽、乏力）-示例：部分護(hù)理人員未記錄伴隨癥狀，導(dǎo)致病情評(píng)估不全面。格式與規(guī)范方面的常見(jiàn)錯(cuò)誤時(shí)間記錄錯(cuò)誤部分護(hù)理人員使用12小時(shí)制或錯(cuò)用時(shí)間格式，導(dǎo)致記錄混亂。-示例：-錯(cuò)誤：“08:00AM主訴：發(fā)熱?！保☉?yīng)使用24小時(shí)制）格式與規(guī)范方面的常見(jiàn)錯(cuò)誤邏輯混亂PES記錄未按時(shí)間順序排列，或主訴、相關(guān)因素、癥狀表現(xiàn)之間缺乏邏輯聯(lián)系。-示例：-錯(cuò)誤：“主訴：發(fā)熱。相關(guān)因素：咳嗽。癥狀表現(xiàn)：乏力?！保ㄎ窗磿r(shí)間順序）格式與規(guī)范方面的常見(jiàn)錯(cuò)誤語(yǔ)言不規(guī)范部分護(hù)理人員使用口語(yǔ)化表達(dá)或錯(cuò)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，導(dǎo)致記錄不專(zhuān)業(yè)。-示例：-錯(cuò)誤：“患者說(shuō)肚子疼?！保☉?yīng)記錄“患者自述腹痛”）---PES書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)錯(cuò)誤的規(guī)避策略04PES書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)錯(cuò)誤的規(guī)避策略針對(duì)上述常見(jiàn)錯(cuò)誤，護(hù)理人員應(yīng)采取以下策略以提高PES書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性：規(guī)范主訴（Problem）的書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確記錄患者主訴護(hù)理人員應(yīng)耐心詢(xún)問(wèn)患者，確保主訴真實(shí)反映其感受。-使用開(kāi)放式提問(wèn)，如“您現(xiàn)在最不舒服的是什么？”-建議：-避免主觀推斷，如“可能脫水”應(yīng)改為“口渴，要求飲水?！币?guī)范主訴（Problem）的書(shū)寫(xiě)明確主訴時(shí)間主訴應(yīng)包含發(fā)病時(shí)間或癥狀持續(xù)時(shí)間。01-建議：02-使用時(shí)鐘或手表記錄時(shí)間，確保準(zhǔn)確。03規(guī)范主訴（Problem）的書(shū)寫(xiě)避免過(guò)多主訴1一次性記錄多個(gè)主訴時(shí)，應(yīng)分條記錄，并注明優(yōu)先級(jí)。3-按照病情緊急程度排序，如“主訴1：發(fā)熱3天；主訴2：咳嗽1天?！?-建議：規(guī)范相關(guān)因素（Evaluation）的書(shū)寫(xiě)基于臨床證據(jù)分析-記錄相關(guān)檢查結(jié)果，如“白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（12.5×10^9/L），考慮感染。”護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合患者病史、體征及檢查結(jié)果分析相關(guān)因素。-建議：規(guī)范相關(guān)因素（Evaluation）的書(shū)寫(xiě)排除無(wú)關(guān)因素避免將與癥狀無(wú)關(guān)的因素記錄為相關(guān)因素。010203-建議：-重點(diǎn)記錄與癥狀直接相關(guān)的因素，如“咳嗽伴黃痰，考慮細(xì)菌感染?！币?guī)范相關(guān)因素（Evaluation）的書(shū)寫(xiě)動(dòng)態(tài)更新相關(guān)因素隨著病情變化，及時(shí)調(diào)整相關(guān)因素記錄。-建議：-每日評(píng)估病情，如“今日患者咳嗽加重，考慮感染加重?！?10203規(guī)范癥狀表現(xiàn)（Symptom）的書(shū)寫(xiě)詳細(xì)描述癥狀記錄癥狀的性質(zhì)、部位、程度等，并使用量化指標(biāo)。-建議：-使用VAS評(píng)分記錄疼痛程度，如“腹痛，VAS評(píng)分4分?！?記錄具體部位，如“左下腹疼痛?！币?guī)范癥狀表現(xiàn)（Symptom）的書(shū)寫(xiě)記錄伴隨癥狀01全面記錄伴隨癥狀，以便醫(yī)生和護(hù)士評(píng)估病情。02-建議：03-如“發(fā)熱伴咳嗽、乏力，考慮全身感染?！币?guī)范癥狀表現(xiàn)（Symptom）的書(shū)寫(xiě)避免模糊描述使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確描述癥狀，避免口語(yǔ)化表達(dá)。1-建議：2-“患者自述腹痛”改為“患者主訴腹痛，位于左下腹，呈持續(xù)性?！?規(guī)范格式與規(guī)范使用24小時(shí)制記錄時(shí)間避免使用12小時(shí)制或錯(cuò)用時(shí)間格式。-建議：-使用電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)記錄時(shí)間，或使用時(shí)鐘校準(zhǔn)時(shí)間。規(guī)范格式與規(guī)范按時(shí)間順序排列記錄01確保PES記錄按時(shí)間順序排列，避免邏輯混亂。02-建議：03-每日首次記錄時(shí)檢查時(shí)間順序，確保連續(xù)性。規(guī)范格式與規(guī)范使用規(guī)范語(yǔ)言1使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)，避免口語(yǔ)化或錯(cuò)用術(shù)語(yǔ)。3-參考護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的使用方法。2-建議：4---PES書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量控制與培訓(xùn)05PES書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量控制與培訓(xùn)為了確保PES書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量控制與培訓(xùn)，以下是一些建議：建立PES書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)體系定期培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織PES書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，幫助護(hù)理人員掌握正確書(shū)寫(xiě)方法。-培訓(xùn)內(nèi)容：建立PES書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)體系-PES書(shū)寫(xiě)的基本原則-常見(jiàn)錯(cuò)誤分析及規(guī)避策略-病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀建立PES書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)體系案例分析通過(guò)實(shí)際案例分析，幫助護(hù)理人員理解PES書(shū)寫(xiě)的實(shí)際應(yīng)用。-示例：-案例一：某患者主訴“腹痛”，相關(guān)因素記錄為“可能胃潰瘍”，但未結(jié)合檢查結(jié)果，導(dǎo)致誤判。-案例二：某患者發(fā)熱，癥狀表現(xiàn)僅記錄“體溫高”，未注明具體數(shù)值及伴隨癥狀，影響病情評(píng)估。加強(qiáng)PES書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量控制病歷檢查制度01醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷檢查制度，定期抽查PES記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤。02-檢查標(biāo)準(zhǔn)：03-主訴是否明確04-相關(guān)因素是否基于臨床證據(jù)05-癥狀表現(xiàn)是否詳細(xì)加強(qiáng)PES書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量控制信息化管理利用電子病歷系統(tǒng)，設(shè)置PES書(shū)寫(xiě)模板，減少人為錯(cuò)誤。01-系統(tǒng)功能：02-自動(dòng)校驗(yàn)時(shí)間格式03-提示常用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的使用方法04加強(qiáng)PES書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量控制反饋與改進(jìn)對(duì)PES書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的護(hù)理人員提供反饋，并制定改進(jìn)計(jì)劃。-改進(jìn)方法：-個(gè)性化培訓(xùn)-定期復(fù)訓(xùn)提升護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)護(hù)理人員應(yīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，提高專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。-學(xué)習(xí)內(nèi)容：提升護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)-護(hù)理病歷的基本要素-常見(jiàn)錯(cuò)誤的避免方法提升護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)觀察與判斷能力護(hù)理人員應(yīng)提升臨床觀察能力，準(zhǔn)確判斷患者病情變化。01-實(shí)踐方法：02-每日床邊交接時(shí)重點(diǎn)觀察患者癥狀03-與醫(yī)生溝通病情，確認(rèn)相關(guān)因素04提升護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作護(hù)理人員應(yīng)與醫(yī)生、其他護(hù)士加強(qiáng)溝通，確保PES記錄的準(zhǔn)確性。01-溝通方式：02-床邊交接時(shí)確認(rèn)PES記錄內(nèi)容03-定期召開(kāi)護(hù)理會(huì)議討論病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題04---05總結(jié)與展望06總結(jié)與展望護(hù)理PES書(shū)寫(xiě)是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，其規(guī)范性直接影響患者的治療效果、護(hù)理質(zhì)量以及醫(yī)療安全。本文從PES書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求出發(fā)，深入分析了常見(jiàn)錯(cuò)誤及其原因，并提出了相應(yīng)的規(guī)避策略。通過(guò)規(guī)范主訴、相關(guān)因素和癥狀表現(xiàn)的書(shū)寫(xiě)，加強(qiáng)質(zhì)量控制與培訓(xùn)，可以有效提升PES書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。PES書(shū)寫(xiě)規(guī)范的核心要點(diǎn)回顧1.主訴（Problem）：準(zhǔn)確反映患者最痛苦的癥狀，明確時(shí)間，避免主觀臆斷。2.相關(guān)因素（Evaluation）：基于臨床證據(jù)分析，排除無(wú)關(guān)因素，動(dòng)態(tài)更新。3.癥狀表現(xiàn)（Sympto