侵襲性肺真菌病診斷與治療指南解讀2026侵襲性肺真菌?。↖PFD）是臨床常見的深部真菌感染，尤其在高危人群如免疫抑制宿主、重癥患者中發(fā)病率和病死率居高不下。隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，以及實(shí)體器官移植、造血干細(xì)胞移植等技術(shù)的開展，IPFD的流行病學(xué)特征發(fā)生了顯著變化。非免疫抑制宿主IPFD（IPFDNIH）的發(fā)病率上升，但其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難，誤診和漏診率高，成為臨床診治的難點(diǎn)。2022年世界衛(wèi)生組織（WHO）首次發(fā)布真菌重點(diǎn)病原體清單，標(biāo)志著侵襲性真菌病已成為全球關(guān)注的重大感染性疾病。我國自2007年發(fā)布《肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)》以來，歷經(jīng)近二十年的臨床實(shí)踐與研究積累，真菌診斷技術(shù)、抗真菌藥物及治療策略均有顯著進(jìn)展。在此背景下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組組織多學(xué)科專家，基于國內(nèi)外最新證據(jù)，結(jié)合我國實(shí)際情況，對(duì)原有共識(shí)進(jìn)行全面更新，形成《侵襲性肺真菌病診斷與治療指南（2025年版）》。本指南聚焦于診斷與治療，提出16條推薦意見，旨在規(guī)范IPFD的臨床管理，提高診治水平。一、推薦意見解讀推薦意見1：預(yù)防性抗真菌治療內(nèi)容：對(duì)異基因造血干細(xì)胞移植、肺移植、嚴(yán)重粒細(xì)胞減少、接受大劑量免疫抑制劑的高?；颊?，應(yīng)進(jìn)行至少3周的預(yù)防性抗真菌治療，直至宿主免疫狀態(tài)改善。解讀：預(yù)防性治療是降低高危人群IPA發(fā)生率和病死率的關(guān)鍵措施。多項(xiàng)研究顯示，肺移植受者預(yù)防治療后IPA風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，粒細(xì)胞減少患者預(yù)防治療可顯著降低侵襲性曲霉病的發(fā)病率和病死率。本推薦強(qiáng)調(diào)“至少3周”的療程，體現(xiàn)了治療的充分性和個(gè)體化。推薦意見2：經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療內(nèi)容：對(duì)持續(xù)粒細(xì)胞減少且廣譜抗菌藥物治療后仍反復(fù)發(fā)熱的患者，應(yīng)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，直至臨床穩(wěn)定、微生物學(xué)或影像學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。解讀：粒細(xì)胞減少伴持續(xù)發(fā)熱是侵襲性真菌感染的重要信號(hào)。經(jīng)驗(yàn)性治療雖不能顯著降低全因病死率，但可改善臨床癥狀、提高生存率。本推薦強(qiáng)調(diào)了治療時(shí)機(jī)的把握和療程的完整性。推薦意見3：支氣管鏡檢查在IPA診斷中的應(yīng)用內(nèi)容：臨床疑似IPA，尤其是侵襲性氣管支氣管曲霉病（ITBA）患者，應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查以明確診斷。解讀：支氣管鏡可直接觀察氣道病變，獲取BALF或組織標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，是早期診斷ITBA的重要手段。尤其對(duì)于非粒細(xì)胞缺乏患者，支氣管鏡下的黏膜變化具有重要提示價(jià)值。推薦意見4：支氣管鏡介入治療在ITBA中的應(yīng)用內(nèi)容：對(duì)壞死物阻塞氣道的ITBA患者，可經(jīng)支氣管鏡行局部清創(chuàng)；合并大咯血時(shí)可采用球囊封堵或支氣管動(dòng)脈栓塞。解讀：介入治療是處理氣道阻塞和大咯血的重要技術(shù)。局部清創(chuàng)可改善通氣，介入止血可挽救生命，體現(xiàn)了呼吸內(nèi)鏡技術(shù)在重癥真菌感染治療中的價(jià)值。推薦意見5：霧化吸入抗真菌藥物內(nèi)容：霧化吸入多烯類藥物可用于高危人群的預(yù)防、ITBA的聯(lián)合治療，以及無法全身用藥時(shí)的替代治療。解讀：局部給藥可提高肺內(nèi)藥物濃度，減少全身不良反應(yīng)。尤其適用于氣管插管患者、無法耐受全身治療者，或作為聯(lián)合治療的補(bǔ)充。推薦意見6：重癥IPA的聯(lián)合治療內(nèi)容：重癥、難治性或治療失敗的IPA推薦三唑類聯(lián)合棘白菌素類/多烯類，或棘白菌素類聯(lián)合多烯類治療。解讀：聯(lián)合治療適用于高危、重癥或耐藥患者。不同機(jī)制藥物的聯(lián)合可能發(fā)揮協(xié)同作用，但需注意藥物相互作用和毒性疊加。本推薦體現(xiàn)了治療策略的升級(jí)和個(gè)體化。推薦意見7：隱球菌莢膜多糖抗原（CrAg）檢測(cè)的臨床價(jià)值內(nèi)容：CrAg陽性提示隱球菌感染，具有診斷價(jià)值，但不建議僅依據(jù)該結(jié)果評(píng)估療效或指導(dǎo)停藥。解讀：CrAg檢測(cè)敏感度和特異度較高，是診斷隱球菌病的重要工具。但抗原清除緩慢，持續(xù)陽性不一定代表治療失敗，需結(jié)合臨床和影像學(xué)綜合判斷。推薦意見8：肺隱球菌病患者的腰椎穿刺指征內(nèi)容：肺隱球菌病患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、血清CrAg滴度高或免疫功能低下時(shí)，建議行腰椎穿刺。解讀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)播散是隱球菌病預(yù)后不良的重要因素。早期識(shí)別和干預(yù)可顯著降低病死率。本推薦明確了腰椎穿刺的臨床指征，有助于早期發(fā)現(xiàn)腦膜受累。推薦意見9：氟康唑耐藥或治療失敗的肺隱球菌病治療方案內(nèi)容：重癥患者推薦L-AmB聯(lián)合5-FC誘導(dǎo)治療4周后維持治療；輕癥或無法耐受兩性霉素B者可選伏立康唑、泊沙康唑或艾沙康唑治療6-12月。解讀：耐藥或治療失敗患者需及時(shí)調(diào)整方案。兩性霉素B聯(lián)合5-FC是經(jīng)典有效方案，三唑類藥物可作為替代選擇，體現(xiàn)了治療的層次性和靈活性。推薦意見10：肺毛霉病的聯(lián)合治療內(nèi)容：不推薦常規(guī)聯(lián)合用藥，但重癥感染或單藥療效不佳時(shí)可考慮聯(lián)合治療。解讀：目前缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持聯(lián)合治療優(yōu)于單藥。聯(lián)合治療僅適用于特定高危情況，且需注意藥物毒性，體現(xiàn)了謹(jǐn)慎和個(gè)體化的治療原則。推薦意見11：肺毛霉病的手術(shù)治療內(nèi)容：手術(shù)治療應(yīng)遵循“早期評(píng)估、個(gè)體化決策、多學(xué)科協(xié)作”原則。局限性病變應(yīng)早期評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)；多發(fā)病變或高風(fēng)險(xiǎn)患者需動(dòng)態(tài)評(píng)估。解讀：手術(shù)是肺毛霉病治療的重要手段，尤其對(duì)于局限性病變、大咯血風(fēng)險(xiǎn)高的患者。術(shù)前術(shù)后均應(yīng)配合抗真菌治療，多學(xué)科協(xié)作至關(guān)重要。推薦意見12-13：肺毛霉病的支氣管鏡介入治療內(nèi)容：可經(jīng)支氣管鏡行局部藥物灌注或清創(chuàng)治療，尤其適用于無法手術(shù)或術(shù)前準(zhǔn)備患者。解讀：介入治療為無法手術(shù)的患者提供了重要治療途徑。局部灌注或清創(chuàng)可縮小病灶、改善癥狀，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。推薦意見14-15：棘白菌素在PCP治療中的地位內(nèi)容：不推薦單獨(dú)使用棘白菌素治療PCP；合并呼吸衰竭或腎功能不全時(shí)，建議棘白菌素聯(lián)合SMX-TMP；治療失敗或不耐受時(shí)可考慮聯(lián)合其他二線藥物。解讀：棘白菌素在PCP治療中僅作為聯(lián)合用藥成分，不推薦單用。聯(lián)合治療可能提高重癥患者的反應(yīng)率，尤其適用于腎功能不全者。推薦意見16：PCP患者糖皮質(zhì)激素使用指征內(nèi)容：合并嚴(yán)重低氧血癥（PaO?<60mmHg）時(shí)建議早期使用低劑量激素；無低氧血癥者不建議使用。解讀：激素可抑制炎癥反應(yīng)，減輕呼吸衰竭，但僅適用于重癥患者。使用時(shí)機(jī)和劑量需嚴(yán)格控制，避免過度使用導(dǎo)致不良反應(yīng)。二、IPFD的流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素流行病學(xué)特點(diǎn)全球每年約有650萬侵襲性真菌感染患者，其中IPFD是最常見的類型。近年來，IPFD在非免疫抑制宿主中發(fā)病率上升，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、重癥病毒性肺炎患者。常見病原包括曲霉、毛霉、隱球菌和肺孢子菌。侵襲性肺曲霉?。↖PA）：在造血干細(xì)胞移植、COPD、重癥病毒性肺炎患者中發(fā)病率分別為6.0%、2.1%~5.3%和12.3%~28.1%，病死率高達(dá)30%~72%。肺毛霉?。涸贑OVID-19大流行后發(fā)病率上升，繼發(fā)感染率約1.10%。肺隱球菌?。何覈庖吖δ苷Ｈ巳赫急雀哌_(dá)60%以上，占呼吸科住院患者的2.4%。肺孢子菌肺炎（PCP）：非AIDS患者發(fā)病率上升，未預(yù)防治療者發(fā)病率高于4.5%。危險(xiǎn)因素分層指南將危險(xiǎn)因素分為宿主因素和環(huán)境因素，并針對(duì)不同病原進(jìn)行了詳細(xì)列舉（表2）：IPA：中性粒細(xì)胞減少、血液惡性腫瘤、移植、重癥流感、COPD、長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑等。肺毛霉病：控制不良的糖尿病、血液病、移植、鐵過載、使用去鐵胺等。肺隱球菌病：HIV感染、移植、自身免疫病、長(zhǎng)期潮濕環(huán)境暴露等。PCP：CD4?T淋巴細(xì)胞減少、血液惡性腫瘤、移植、長(zhǎng)期免疫抑制劑使用等。三、臨床與影像學(xué)特征IPFD的臨床表現(xiàn)與機(jī)體免疫狀態(tài)密切相關(guān)。指南通過表3系統(tǒng)總結(jié)了不同病原的臨床與影像特點(diǎn)：IPA：非免疫抑制宿主以氣道侵襲為主，表現(xiàn)為咳嗽、喘息；影像見支氣管分布病灶。免疫抑制宿主以血管侵襲為主，表現(xiàn)為發(fā)熱、咯血；影像見結(jié)節(jié)伴“暈征”或“空氣新月征”。肺毛霉?。嚎┭L(fēng)險(xiǎn)高，影像見結(jié)節(jié)、實(shí)變、空洞，“反暈征”具有一定特征性。肺隱球菌?。好庖吖δ苷Ｕ叱o癥狀或輕微癥狀；影像見胸膜下結(jié)節(jié)。免疫抑制者可表現(xiàn)為急性肺炎，影像見腫塊或?qū)嵶?。PCP：非AIDS患者常表現(xiàn)為急性肺炎、呼吸衰竭；影像見彌漫性磨玻璃影、“鋪路石”征。四、診斷方法學(xué)與分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷方法指南通過表4系統(tǒng)比較了各種診斷方法的優(yōu)缺點(diǎn)：直接鏡檢與培養(yǎng)：快速、經(jīng)濟(jì)，但敏感度低。血清學(xué)檢測(cè)：如G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、CrAg檢測(cè)等，適用于篩查和輔助診斷。分子檢測(cè)：如PCR、mNGS、tNGS，具有快速、敏感、可檢測(cè)罕見病原的優(yōu)勢(shì)，但需注意污染和結(jié)果解讀。組織病理：是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，可觀察真菌形態(tài)和炎癥反應(yīng)。分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（表5）IPFD分為確診（proven）、臨床診斷（probable）和擬診（possible）三個(gè)級(jí)別：確診：組織病理或無菌標(biāo)本培養(yǎng)陽性，或抗原檢測(cè)陽性（如CrAg）。臨床診斷：具備危險(xiǎn)因素、臨床特征和微生物學(xué)證據(jù)（如培養(yǎng)、抗原或分子檢測(cè)陽性）。擬診：具備危險(xiǎn)因素和臨床特征，但無微生物學(xué)證據(jù)。指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于免疫功能正常的非重癥患者，建議在確診或臨床診斷后再啟動(dòng)治療；而對(duì)高危患者（如移植、血液腫瘤），擬診階段即可啟動(dòng)治療，體現(xiàn)了早期干預(yù)的理念。五、治療藥物與方案常用抗真菌藥物（表6）指南系統(tǒng)總結(jié)了三類常用抗真菌藥物的特點(diǎn)：多烯類：如兩性霉素B及其脂質(zhì)制劑，腎毒性較大，但覆蓋譜廣。三唑類：如伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑，組織滲透性好，但存在藥物相互作用和肝毒性。棘白菌素類：如卡泊芬凈、米卡芬凈，肝腎毒性小，但覆蓋譜較窄。治療方案選擇（表7）針對(duì)不同病原，指南推薦了首選和替代方案：IPA：首選艾沙康唑、伏立康唑或泊沙康唑，療程6-12周；替代方案包括L-AmB、卡泊芬凈等。肺毛霉病：首選L-AmB，劑量5-10mg/kg/d；替代方案包括艾沙康唑、泊沙康唑。肺隱球菌病：重癥患者推薦L-AmB聯(lián)合5-FC誘導(dǎo)后氟康唑維持；輕癥患者可單用氟康唑。PCP：首選SMX-TMP，療程14-21天；替代方案包括噴他脒、伯氨喹聯(lián)合克林霉素等。六、感染后炎癥反應(yīng)綜合征與療效評(píng)估PIIRS與IRIS感染后炎癥反應(yīng)綜合征（PIIRS）和免疫重建炎癥綜合征（IRIS）是IPFD治療過程中常見的臨床問題，尤其在HIV患者或免疫功能恢復(fù)期患者中多見。指南建議在繼續(xù)抗真菌治療的基礎(chǔ)上，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥控制炎癥反應(yīng)。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（表8）療效分為治療成功（完全緩解、部分緩解）和治療失?。膊》€(wěn)定、進(jìn)展或死亡）。評(píng)估需結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)和微生物學(xué)結(jié)果綜合判斷。隱球菌病患者若抗原滴度降至低水平（≤1:8），且其他指標(biāo)好轉(zhuǎn)，也可視為治療成功。七、少見IPFD的管理指南通過表9系統(tǒng)總結(jié)了少見IPFD的宿主因素、流行特征、臨床表現(xiàn)、診斷和治療，包括：肺念珠菌?。捍_診需組織病理證據(jù)，治療根據(jù)藥敏和病情選擇藥物。馬爾尼菲藍(lán)狀菌?。毫餍杏跂|南亞，治療首選兩性霉素B或伊曲康唑。組織胞漿菌病、球孢子菌病等：具有地域性，診斷依賴抗原檢測(cè)或分子技術(shù)，治療以三唑類為主。鐮刀菌病、賽多孢子菌病等：多見于免疫缺陷者，治療需聯(lián)合手術(shù)和藥物。八、指南亮點(diǎn)與臨床意義1.突出非免疫抑制宿主IPFD的診治指南特別強(qiáng)調(diào)IPFDNIH的流行病學(xué)上升趨勢(shì)，對(duì)其臨床特征、診斷難點(diǎn)和治療策略進(jìn)行了詳細(xì)闡述，填補(bǔ)了既往指南的空白。2.整合新型診斷技術(shù)指南將mNGS、tNGS等分子診斷技術(shù)納入診斷路徑，強(qiáng)調(diào)了其在罕見、混合或難治性感染中的價(jià)值，體現(xiàn)了診斷技術(shù)的進(jìn)步。3.強(qiáng)調(diào)個(gè)體化與多學(xué)科協(xié)作從預(yù)防、診斷到治療，指南始終強(qiáng)調(diào)個(gè)體化決策