中國后循環(huán)缺血的專家共識（全文）1

后循環(huán)缺血的認識、定義和意義

后循環(huán)（posteriorcerebralcirculation）又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、不部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia,PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。

1.1

對后循環(huán)缺血的認識歷史

上世紀50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（trensientischemicattack,TIA）患者有顱外段動脈的嚴重狹窄或閉塞，推測是由動脈狹窄或閉塞導致血管分布區(qū)組織僅靠側支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為"頸動脈供血不足"（carotidinsufficiency）。將此概念引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了"椎基底動脈供血不足"(vertebrobasilarinsufficiency,VBI)的概念?？梢?，經(jīng)典的VBI概念有兩個含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞導致的血流動力學性低灌注。

隨著對腦缺血的基礎和臨床認識的提高，認為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念也不再被使用。

然而，由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯誤的認識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質增生當作VBI的重要原因，更有將VBI的概念泛化，認為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范，相當程度地影響了我國地醫(yī)療水平和健康服務。

1.2

對后循環(huán)缺血認識的提高

80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCP）和研究技術的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：（1）PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質增生僅是極罕見的情況。（2）后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞。（3）無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學檢查（CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。（4）雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI?；谝陨瞎沧R，國際上已用PCI概念取代了VBI概念。

1.3

后循環(huán)缺血的定義和意義

PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。

鑒于MRI彌散加權成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。

使用PCI概念并擯棄VBI概念，可以全面提高各級醫(yī)院的相關科室（神經(jīng)科、普通內科、骨科、老年科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務人員對后循環(huán)缺血性疾病的認識，規(guī)范相關的診斷和治療，并開展科學的研究和科普宣傳，提高我國在此領域的醫(yī)療水平和健康服務。

2

后循環(huán)的發(fā)病機制和危險因素

2.1

PCI的主要病因和發(fā)病機制

（1）動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)，導致PCI的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動脈源性栓塞、動脈夾層等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內段。

（2）栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40％。栓子主要來源于心臟，主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。

（3）穿支小動脈病變，有脂質透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變等損害，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。

PCI少見的病變和發(fā)病機制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性硬化、凝血異常。椎動脈入顱處的纖維束帶、轉頸或外傷，巨細胞動脈炎、遺傳疾病、顱內感染、自身免疫性病等。

2.2

后循環(huán)缺血的危險因素

PCI的危險因素與前循環(huán)缺血相似，主要是不可調節(jié)的因素和可調節(jié)的因素。不可調節(jié)的因素有年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史等、可調節(jié)的因素有生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖及多種血管性危險因素，后者包括高血壓、糖尿病、高血脂癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。

2.3

頸椎骨質增生不是后循環(huán)缺血的主要原因

以往認為轉頭/頸使骨贅壓迫椎動脈，導致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這是典型的以假設或經(jīng)驗代替證據(jù)的傳統(tǒng)醫(yī)學的模式，也是導致當前VBI診斷混亂的重要原因。而大量的臨床研究則證明與老化有關的頸椎骨質增生絕不是PCI的主要危險因素，因為：

（1）PCI患者除有頸椎骨質增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同。

（2）病理研究證明椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內段的狹窄/閉塞并不嚴重。

（3）在203例連續(xù)的椎動脈動態(tài)造影中，僅2例有因骨贅引起的動脈側方移位。

（4）對1018例有各種血管危險因素的患者進行轉頸后的多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)5％有頸外段椎動脈受壓；其中136例有后循環(huán)癥狀者中也僅9％有受壓；這136例中，28例轉頭時出現(xiàn)癥狀，受壓也只4例；882例沒有癥狀者與108例沒有轉頭時出現(xiàn)癥狀的有后循環(huán)癥狀者間的受壓比率無差異。

3

后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷

3.1

后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)

腦干是重要的神經(jīng)活動部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導束在其間通過。當血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。

PCI的常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調、構音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等。出現(xiàn)一側腦神經(jīng)損害和另一側運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。

常見的PCI類型有TIA、小腦梗死、延腦外側綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（純運動性卒中、共濟失調輕偏癱、構音障礙－拙手綜合征、純感覺性卒中等）。

目前證據(jù)表明PCI的總體預后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR中，407例患者中預后好者達79％。

3.2

常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)

腦干結構的致密和血管支配與神經(jīng)結構的非一一對應特點，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如在NEMC-PCR中，僅不到1％的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單一的癥狀或體征，如頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。

在NEMC-PCR中，沒一例患者表現(xiàn)為不伴其他表現(xiàn)的單純跌倒發(fā)作，因此單純跌倒發(fā)作并不PCI的常見表現(xiàn)。

3.3

后循環(huán)缺血的評估和診斷

詳細的病史，體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎。特別仔細地了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種可能的血管性危險因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，要特別重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟失調的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix－Hallpike檢查。

對所有疑為PCI的患者應進行神經(jīng)影像學檢查，主要時MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響。診斷價值不大，只適用于排除血和不能進行MRI檢查的患者。

應積極開展各種血管檢查，如數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內外大血管病變。各種檢查各有特點，不同檢查間的相關研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查在國內廣泛使用，可發(fā)現(xiàn)椎動脈顱內段和基底動脈近段的狹窄或閉塞，但不能成為PCI的診斷依據(jù)。

心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要。頸椎的有關影像學檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。

4

后循環(huán)缺血的治療

4.1

后循環(huán)缺血的急性治療

目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機對照研究結果，因此對PCI的急性治療應基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。應積極開展卒中單元的組織化治療模式。

對起病3小時的合適患者可以開展靜脈rt－PA溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。對所有不合適溶栓治療且無禁忌征者，應予以阿司匹林100－300mg/d治療。其他治療措施可參考國內外相關的治療指南。

4.2

后循環(huán)缺血的預防

對各種血管性危險因素的控制應參考國內外相關的防治指南。鑒于約40％的后循環(huán)缺血病因為栓塞，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應進行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的預防作用。應探索血管成形術、支架置入術、顱內外血管搭橋術等治療方法的療效。除非明確頸椎骨質增生與PCI的關系，否則不應該僅為治療PCI而行頸椎手術。

4.3

后循環(huán)缺血的宣教

應積極開展PCI的醫(yī)學教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念，更新觀念，更新知識，不再使用VBI概念。應加強宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應加強宣教，正確認識PCI的危險因素，建立科學的預防觀。

5

后循環(huán)缺血的臨床研究

應積極推動我國在PCI領域的臨川研究，積極推動建立國家性或地區(qū)性的登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫。應規(guī)范PCI的診斷標準和防治措施。