一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)心動(dòng)過速查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我摸著手中的病例資料，紙張邊緣被反復(fù)翻折出毛邊——這是上周跟隨帶教老師參與的一例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者的全程護(hù)理記錄。作為剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，我曾以為“心動(dòng)過速”不過是教科書上一行行冰冷的心電圖波形和診斷標(biāo)準(zhǔn)，直到親眼看見45歲的李女士捂著胸口說“心臟要跳出喉嚨”時(shí)蒼白的臉，聽見心電監(jiān)護(hù)儀因心率180次/分發(fā)出的尖銳警報(bào)聲，才真正明白：每一個(gè)“心動(dòng)過速”的診斷背后，都是一個(gè)正在經(jīng)歷痛苦的人，是護(hù)理工作者需要精準(zhǔn)評(píng)估、及時(shí)干預(yù)、溫暖照護(hù)的生命個(gè)體。今天的查房，我們將以李女士的病例為切入點(diǎn)，從臨床實(shí)際出發(fā)，系統(tǒng)梳理心動(dòng)過速患者的護(hù)理邏輯。希望通過這場(chǎng)“從書本到病床”的實(shí)踐復(fù)盤，不僅讓大家掌握心動(dòng)過速的護(hù)理要點(diǎn)，更能體會(huì)“以患者為中心”的臨床思維——這或許比記住幾個(gè)護(hù)理診斷更重要。02病例介紹病例介紹李女士，45歲，家庭主婦，因“突發(fā)心悸、胸悶4小時(shí)”于2023年10月15日10:00急診入院。這是我第一次獨(dú)立參與急診接診，至今記得她被家屬攙扶著走進(jìn)搶救室時(shí)的狀態(tài)：面色灰白，額角滲著細(xì)汗，右手始終按壓胸骨中段，呼吸淺促（24次/分）。她斷斷續(xù)續(xù)說：“早上晾衣服時(shí)突然心跳得特別快，像敲鼓一樣，喘氣都費(fèi)勁……以前也有過兩次，休息半小時(shí)就好了，這次一直沒停?！爆F(xiàn)病史：患者4小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)心悸，伴胸悶、頭暈，無胸痛、黑矇、意識(shí)喪失，未自行用藥。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，2年前體檢發(fā)現(xiàn)“偶發(fā)房性早搏”，未系統(tǒng)治療；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；無煙酒嗜好。家族史：母親有“陣發(fā)性房顫”病史。病例介紹輔助檢查：急診心電圖（10:10）示：心率182次/分，節(jié)律規(guī)則，QRS波群形態(tài)正常，P波不易辨認(rèn)，符合“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）”特征；心肌酶、肌鈣蛋白陰性；血常規(guī)、電解質(zhì)（血鉀4.2mmol/L）、肝腎功能未見異常；心臟超聲提示“心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異?！?。診療經(jīng)過：入院后予臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，10:30予腺苷6mg快速靜推（首劑），用藥后5秒患者訴“咽部發(fā)緊、短暫胸悶”，10:32心率降至88次/分，轉(zhuǎn)為竇性心律，癥狀緩解。目前（查房當(dāng)日，入院第3天）患者生命體征平穩(wěn)（心率72次/分，律齊），無不適主訴，擬于明日出院，需制定后續(xù)護(hù)理方案?！爱?dāng)時(shí)我特別緊張，怕她突然暈倒?！崩钆康恼煞蛟谝慌匝a(bǔ)充，“護(hù)士教我數(shù)脈搏，說超過120次/分就要叫醫(yī)生，現(xiàn)在我也算半個(gè)‘家庭護(hù)士’了?！薄@樸素的對(duì)話，恰恰提醒我們：護(hù)理不僅是醫(yī)院內(nèi)的操作，更是貫穿患者全程的照護(hù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從李女士入院到病情穩(wěn)定，護(hù)理評(píng)估貫穿始終。我們采用“動(dòng)態(tài)、多維度”的評(píng)估模式，重點(diǎn)關(guān)注以下三方面：健康史評(píng)估——追根溯源的“線索鏈”通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①癥狀特點(diǎn)：突發(fā)突止，既往2次類似發(fā)作（持續(xù)時(shí)間＜30分鐘），符合PSVT“陣發(fā)性”特征；②誘發(fā)因素：本次發(fā)作前有“晾衣服（雙臂上舉）”動(dòng)作，可能與交感神經(jīng)興奮有關(guān)；③家族史：母親的房顫病史提示可能存在電生理異常遺傳傾向；④用藥史：無長(zhǎng)期服藥史，排除藥物相關(guān)性心律失常。身體狀況評(píng)估——“看得見”與“看不見”的指標(biāo)生命體征：入院時(shí)心率182次/分（律齊），血壓98/60mmHg（較基礎(chǔ)值下降15mmHg），呼吸24次/分；轉(zhuǎn)復(fù)后心率72次/分，血壓110/70mmHg，呼吸18次/分。癥狀體征：心悸、胸悶（心輸出量減少導(dǎo)致組織灌注不足）；頭暈（腦供血不足）；無頸靜脈怒張、雙下肢水腫（排除心力衰竭）。心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：發(fā)作時(shí)窄QRS波心動(dòng)過速（提示起源于房室結(jié)或以上），轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律，無ST-T改變（排除心肌缺血）。心理社會(huì)狀況評(píng)估——被“心跳”打亂的生活李女士坦言：“第一次發(fā)作時(shí)以為是心臟病要‘猝死’，后來雖然緩解了，但總怕突然再犯，晾衣服都不敢抬胳膊。”她的焦慮并非空穴來風(fēng)——反復(fù)的心悸發(fā)作已影響其日?；顒?dòng)（如家務(wù)、外出），家屬也因“隨時(shí)可能發(fā)病”處于緊張狀態(tài)。心理評(píng)估量表（GAD-7）評(píng)分7分（輕度焦慮），提示需重點(diǎn)關(guān)注心理干預(yù)?！霸u(píng)估不是填表格，是和患者‘聊’出真相?！睅Ы汤蠋煹倪@句話我記了很久——當(dāng)李女士說“不敢抬胳膊”時(shí)，我們才意識(shí)到誘發(fā)因素可能與體位相關(guān)；當(dāng)家屬提到“半夜總起來摸她脈搏”時(shí)，我們才發(fā)現(xiàn)家庭照護(hù)壓力已成為潛在問題。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.心輸出量減少與心動(dòng)過速導(dǎo)致心室充盈不足、心肌耗氧量增加有關(guān)依據(jù)：發(fā)作時(shí)血壓下降（98/60mmHg）、頭暈、心悸；心電圖示心率182次/分（超過150次/分即可顯著降低心輸出量）?；谠u(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心問題（優(yōu)先級(jí)從高到低）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與反復(fù)心悸發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：GAD-7評(píng)分7分；主訴“總怕突然發(fā)病”；家屬因照護(hù)產(chǎn)生緊張情緒?；顒?dòng)無耐力與心輸出量減少導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)依據(jù)：患者因“怕誘發(fā)心悸”主動(dòng)減少日?；顒?dòng)（如晾衣服、爬樓梯）；發(fā)作時(shí)因頭暈需立即停止活動(dòng)。4.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心源性休克、猝死與持續(xù)心動(dòng)過速未及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)有關(guān)依據(jù)：PSVT若持續(xù)＞24小時(shí)，可能因心肌疲勞、心輸出量持續(xù)下降進(jìn)展為心力衰竭；極少數(shù)情況下（如合并預(yù)激綜合征）可能惡化為室顫。需要強(qiáng)調(diào)的是，護(hù)理診斷不是“貼標(biāo)簽”，而是動(dòng)態(tài)調(diào)整的過程。例如，李女士轉(zhuǎn)復(fù)后“心輸出量減少”已緩解，但“焦慮”和“活動(dòng)無耐力”可能持續(xù)存在，需貫穿整個(gè)護(hù)理周期。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期急救+長(zhǎng)期管理”的分層目標(biāo)，并落實(shí)到具體護(hù)理措施中。目標(biāo)1（短期）：2小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，改善心輸出量措施：①立即協(xié)助患者取半臥位（減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)）；②持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律、血壓變化（每5分鐘記錄1次）；③配合醫(yī)生實(shí)施終止發(fā)作措施：備好腺苷（首劑6mg快速靜推，若無效2分鐘后予12mg）、胺碘酮等藥物，同時(shí)準(zhǔn)備同步電復(fù)律（若患者出現(xiàn)血壓＜90/60mmHg、意識(shí)改變等血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)使用）；④用藥后觀察反應(yīng)：腺苷可能引起短暫房室傳導(dǎo)阻滯（李女士用藥后5秒出現(xiàn)咽部發(fā)緊，屬正常反應(yīng)），需向患者解釋以緩解緊張。目標(biāo)2（中期）：1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至5分以下，恢復(fù)日?；顒?dòng)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①心理護(hù)理：用“解釋-示范-反饋”模式溝通——解釋PSVT的發(fā)病機(jī)制（“心臟電路短路，不是心臟結(jié)構(gòu)壞了”），示范數(shù)脈搏方法（“用食指和中指摸手腕，數(shù)1分鐘”），鼓勵(lì)患者分享感受（李女士說“知道能轉(zhuǎn)復(fù)，心里踏實(shí)多了”）；②活動(dòng)指導(dǎo)：制定“漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃”，從床邊坐立（5分鐘/次，2次/日）到室內(nèi)慢走（10分鐘/次，3次/日），逐步恢復(fù)家務(wù)（避免突然用力、雙臂上舉等動(dòng)作）；③家屬參與：教會(huì)家屬識(shí)別發(fā)作先兆（心悸、頭暈）及應(yīng)急處理（刺激迷走神經(jīng)：屏氣、按壓?jiǎn)蝹?cè)眼球），減少家庭照護(hù)焦慮。目標(biāo)3（長(zhǎng)期）：出院前掌握自我管理方法，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①用藥指導(dǎo)：若患者需長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑（如美托洛爾），需告知“晨起空腹服用，監(jiān)測(cè)心率（靜息心率不低于55次/分），不可自行停藥”；②誘因規(guī)避：避免咖啡、濃茶（含咖啡因可興奮交感神經(jīng)）、熬夜、情緒激動(dòng)；③隨訪計(jì)劃：預(yù)約1個(gè)月后復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，教會(huì)患者記錄“癥狀-時(shí)間-誘因”日記（如“10月20日19:00，因和孩子爭(zhēng)吵后心悸10分鐘，自行屏氣緩解”）?！白o(hù)理措施要‘接地氣’?！睅Ы汤蠋熤钢钆康摹盎顒?dòng)計(jì)劃”說，“她平時(shí)最在意晾衣服，我們就把‘雙臂緩慢上舉’作為進(jìn)階目標(biāo)，比說‘避免劇烈活動(dòng)’更有針對(duì)性?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心動(dòng)過速雖常見，但潛在并發(fā)癥可能危及生命，需“早識(shí)別、早干預(yù)”。結(jié)合李女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：心力衰竭觀察要點(diǎn)：若心動(dòng)過速持續(xù)＞24小時(shí)，需警惕乏力加重、尿量減少（＜400ml/日）、雙下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難（肺淤血表現(xiàn)）。護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（入量≤出量+500ml）；限制鈉鹽攝入（＜5g/日）；若出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米）、正性肌力藥物（如西地蘭）。心源性休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)＜90/60mmHg，意識(shí)模糊，皮膚濕冷，尿量＜0.5ml/kgh（李女士體重60kg，即＜30ml/h）。護(hù)理措施：立即取平臥位，抬高下肢20（增加回心血量）；快速建立靜脈通道（補(bǔ)充血容量）；準(zhǔn)備血管活性藥物（如多巴胺）；必要時(shí)配合醫(yī)生行緊急電復(fù)律。猝死（惡性心律失常）觀察要點(diǎn)：極少數(shù)PSVT可能惡化為室速、室顫（尤其是合并預(yù)激綜合征時(shí)），表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心音消失。護(hù)理措施：床旁備除顫儀（確保處于“開機(jī)”狀態(tài)）；掌握徒手心肺復(fù)蘇（CPR）流程（黃金4分鐘內(nèi)開始）；發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失，立即呼叫團(tuán)隊(duì)，同時(shí)開始胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm）。“這些并發(fā)癥聽起來可怕，但只要嚴(yán)密觀察，多數(shù)可以避免?！被貞浝钆咳朐簳r(shí)的緊張場(chǎng)景，我更深切體會(huì)到：護(hù)理的“防”遠(yuǎn)重于“治”——每一次心率的記錄、每一次癥狀的詢問，都是在為患者筑起安全防線。07健康教育健康教育出院前1天，我拿著自制的“心動(dòng)過速自我管理手冊(cè)”坐在李女士床旁——這是她最期待的“出院禮物”。健康教育不是照本宣科，而是用患者能理解的語(yǔ)言，解決他們最關(guān)心的問題。疾病知識(shí)：“我的心臟到底怎么了？”用比喻解釋：“心臟就像一座房子，里面有電路（傳導(dǎo)系統(tǒng)）和水管（血管）。你的電路偶爾‘短路’（房室結(jié)折返），導(dǎo)致心跳變快，但房子結(jié)構(gòu)（心臟超聲正常）沒問題，通過避免誘因、按時(shí)復(fù)查可以控制?！庇盟幹笇?dǎo)：“藥什么時(shí)候吃？漏了怎么辦？”針對(duì)李女士需口服美托洛爾的情況，強(qiáng)調(diào)：“每天早上7點(diǎn)空腹吃，用少量溫水送服；如果漏服，當(dāng)天想起就補(bǔ)，第二天正常吃（不要加倍）；如果出現(xiàn)心跳太慢（＜55次/分）、頭暈，立即停藥并就診?！?.生活方式：“哪些事能做？哪些要小心？”能做：規(guī)律作息（保證7小時(shí)睡眠）、適度運(yùn)動(dòng)（散步、太極拳，每周5次，每次30分鐘）、均衡飲食（多吃蔬菜、水果，適量瘦肉）。要小心：避免咖啡（每天＜1杯）、濃茶、酒精；情緒激動(dòng)時(shí)先深呼吸（吸氣4秒-屏氣4秒-呼氣6秒）；排便時(shí)不要用力（必要時(shí)用開塞露）。用藥指導(dǎo)：“藥什么時(shí)候吃？漏了怎么辦？”4.自我監(jiān)測(cè)：“在家怎么判斷是否復(fù)發(fā)？”教會(huì)李女士和家屬：①數(shù)脈搏：感覺心悸時(shí)立即數(shù)1分鐘（正常60-100次/分，＞120次/分需警惕）；②記日記：記錄“發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、誘因（如生氣、勞累）、緩解方式（如屏氣、休息）”；③及時(shí)就醫(yī)信號(hào)：心悸持續(xù)＞30分鐘不緩解、伴胸痛/黑矇/意識(shí)模糊、脈搏不規(guī)則（忽快忽慢）?！耙郧翱傆X得‘健康宣教’就是發(fā)張紙，現(xiàn)在才明白，患者需要的是‘能帶走的能力’。”李女士出院時(shí)說：“我把手冊(cè)貼在冰箱上，家屬也學(xué)會(huì)數(shù)脈搏了——這下心里有底了?！?8總結(jié)總結(jié)站在示教室的窗邊，望著李女士出院時(shí)的背影，我翻看著查房記錄，思緒萬(wàn)千。這場(chǎng)以“心動(dòng)過速”為主題的查房，不僅讓