一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)心動過緩查房課件01前言前言各位同學(xué)、同事，今天我們圍繞“心動過緩”展開查房。作為心內(nèi)科最常見的心律失常類型之一，心動過緩（bradycardia）指靜息狀態(tài)下成人心率＜60次/分，可由生理性（如運(yùn)動員、睡眠狀態(tài)）或病理性因素（如竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯、藥物影響）引起。我記得剛?cè)胄袝r，帶教老師曾說過：“心律失常的護(hù)理，關(guān)鍵在‘早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早教育’——一個被忽視的心動過緩，可能在3分鐘內(nèi)演變成致命的阿-斯綜合征?！苯裉煳覀円员究剖疑现苁罩蔚囊晃焕夏昊颊邽槔?，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤，希望大家不僅掌握心動過緩的評估要點，更能理解“以患者為中心”的護(hù)理思維——心率數(shù)字背后，是患者的頭暈、乏力，是家屬的擔(dān)憂，更是我們作為醫(yī)護(hù)的責(zé)任。02病例介紹病例介紹先看具體病例。記得上周三晨間交班時，值班護(hù)士匯報：“3床，張某某，男，72歲，因‘反復(fù)頭暈、乏力1月，加重伴黑矇2天’入院?！爆F(xiàn)病史：患者1月前無誘因出現(xiàn)頭暈，以起身或活動后明顯，休息5-10分鐘緩解，未重視；2天前晨起時突感眼前發(fā)黑（持續(xù)約10秒），無摔倒，家屬發(fā)現(xiàn)其面色蒼白、出冷汗，測脈搏42次/分，急送我院。既往史：高血壓10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130/80mmHg）；2型糖尿病5年（二甲雙胍0.5gtid）；否認(rèn)冠心病、甲亢史；無煙酒嗜好。查體：T36.5℃，P45次/分（律不齊），R18次/分，BP128/76mmHg；神清，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心前區(qū)無隆起，心率45次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：心電圖（入院時）：竇性心動過緩（43次/分），偶發(fā)交界性逸搏，可見長RR間期（最長2.8秒）；24小時動態(tài)心電圖（Holter）：總心搏數(shù)5.2萬次，平均心率46次/分，最慢32次/分（凌晨3點），最長RR間期3.1秒（伴頭暈）；心肌酶、肌鈣蛋白：陰性；甲狀腺功能：TSH2.1mIU/L（正常）；電解質(zhì)：血鉀4.2mmol/L（正常）；心臟彩超：左室舒張功能減退，余結(jié)構(gòu)未見異常。初步診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢-快綜合征待排）；高血壓病2級（中危）；2型糖尿病。03護(hù)理評估護(hù)理評估了解完病例基本情況，我們需要系統(tǒng)地進(jìn)行護(hù)理評估——這是制定護(hù)理計劃的基石。健康史評估通過與患者及家屬溝通，補(bǔ)充細(xì)節(jié)：患者近1月來日常活動受限，買菜、做飯需中途休息；否認(rèn)近期新增藥物（如β受體阻滯劑、胺碘酮）；家族中無“猝死”或“嚴(yán)重心律失?！笔?；患者對疾病認(rèn)知模糊，認(rèn)為“心跳慢是年紀(jì)大的正?，F(xiàn)象”。身體狀況評估癥狀評估：頭暈程度（VAS評分4分，0為無，10為最嚴(yán)重）；黑矇僅發(fā)作2次，無暈厥、抽搐；乏力影響日常生活（能自行如廁，但上二樓需中途休息）；無胸痛、呼吸困難（排除心衰或心肌缺血）。體征評估：重點監(jiān)測心率、心律——我們每2小時觸診橈動脈（注意是否“脈搏短絀”），同步聽診心尖部，發(fā)現(xiàn)心率與脈率一致（無房顫）；血壓平穩(wěn)，無體位性低血壓（臥位→立位收縮壓下降＜20mmHg）。心理社會評估患者入院后明顯焦慮，反復(fù)詢問：“這心跳慢會不會突然停？要不要裝起搏器？”家屬（女兒）陪同，但因工作原因只能白天陪護(hù)，夜間由患者獨自留觀，患者曾說：“晚上不敢睡，怕睡過去?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們按優(yōu)先順序梳理護(hù)理診斷（參考NANDA-I2023版）：活動無耐力與心輸出量減少（心動過緩）導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)依據(jù)：患者日?；顒樱ㄈ缗罉?、做飯）后出現(xiàn)頭暈、乏力，需休息緩解。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.潛在并發(fā)癥：阿-斯綜合征（Adams-Stokessyndrome）與嚴(yán)重心動過緩（長RR間期＞3秒）有關(guān)依據(jù)：Holter提示最長RR間期3.1秒，伴頭暈，存在心腦灌注不足風(fēng)險。焦慮與疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后（如起搏器植入）有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，夜間睡眠差，家屬支持時間有限。知識缺乏（特定疾?。┡c未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)依據(jù)：患者認(rèn)為“心跳慢是衰老正?，F(xiàn)象”，對危險信號（如黑矇、暈厥）識別不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：患者1周內(nèi)活動耐力逐漸恢復(fù)，能完成日?；顒樱ㄈ缦词?、進(jìn)食、室內(nèi)行走）無頭暈措施：活動指導(dǎo)：采用“漸進(jìn)式活動”——臥床時被動肢體活動（每日3次，每次10分鐘）→床邊坐立（每次5分鐘，每日3次）→室內(nèi)慢走（每次10米，每日2次），活動中監(jiān)測心率（目標(biāo)：活動后心率＜60次/分但無不適，或較基礎(chǔ)心率上升≤10次/分）。氧療支持：活動前評估血氧飽和度（SpO2），若＜95%，予低流量吸氧（2L/min），避免缺氧加重頭暈。護(hù)理目標(biāo)與措施營養(yǎng)管理：與營養(yǎng)科協(xié)作制定糖尿病飲食（碳水化合物占50%，優(yōu)質(zhì)蛋白15%），避免空腹或過飽（易誘發(fā)迷走神經(jīng)興奮，加重心動過緩）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生阿-斯綜合征，或發(fā)生時能及時識別并干預(yù)措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：重點觀察心率（＜40次/分預(yù)警）、RR間期（＞3秒報警）、心律（是否出現(xiàn)逸搏、停搏）；床頭備急救車（含阿托品、異丙腎上腺素、除顫儀）。癥狀預(yù)警教育：教會患者及家屬識別前驅(qū)癥狀（如突發(fā)頭暈加重、眼前發(fā)黑、冷汗），一旦出現(xiàn)立即平臥并按呼叫鈴。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予阿托品0.5mg靜推（試驗性提升心率），觀察30分鐘內(nèi)心率變化（本例用藥后心率升至52次/分，但4小時后回落至45次/分）；避免使用負(fù)性心率藥物（如地爾硫?）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：患者焦慮情緒緩解（SAS評分從55分降至45分以下），能配合治療措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時留出10分鐘“聊天時間”，傾聽患者擔(dān)憂（如“起搏器是否危險”），用通俗語言解釋：“您的心臟‘司令部’（竇房結(jié)）工作慢了，起搏器相當(dāng)于‘備用電池’，能幫您維持正常心跳。”家屬支持：與患者女兒溝通，建議夜間輪流陪護(hù)（如女婿替換），并教會家屬簡單的安撫技巧（如握患者手、輕聲安慰）。環(huán)境調(diào)整：安排單人間（減少噪音干擾），夜間調(diào)暗燈光，播放輕音樂助眠。目標(biāo)4：患者及家屬能復(fù)述心動過緩的危險信號及自我管理要點措施：護(hù)理目標(biāo)與措施一對一宣教：用“提問-反饋”模式——先問患者：“您覺得什么情況需要馬上叫醫(yī)生？”（患者答：“暈倒”），再補(bǔ)充：“還有眼前發(fā)黑、心跳特別慢（自己摸脈搏＜40次/分）、胸悶加重，都要立刻處理?！眻D文手冊：制作“心動過緩自我管理卡”，包含“測脈搏方法”“急救電話”“需就診的情況”，重點部分用紅色標(biāo)注。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心動過緩最危險的并發(fā)癥是阿-斯綜合征（心源性腦缺血），其次是長期低心輸出量導(dǎo)致的心力衰竭。阿-斯綜合征的觀察與護(hù)理觀察要點：1心率：持續(xù)＜40次/分或突發(fā)驟降（如從50次/分降至30次/分）；2意識：是否突然淡漠、反應(yīng)遲鈍或喪失；3其他：面色蒼白、四肢濕冷、抽搐（因腦缺氧）。4應(yīng)急處理：5立即平臥，開放氣道，判斷意識（輕拍雙肩喊名字）；6無反應(yīng)、無呼吸或嘆息樣呼吸→立即胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm）；7通知醫(yī)生，建立靜脈通道（阿托品1mg靜推，無效則異丙腎上腺素1-2μg/min泵入）；8阿-斯綜合征的觀察與護(hù)理準(zhǔn)備臨時起搏器（本例因Holter提示長RR間期＞3秒，已請心內(nèi)科會診，擬擇期植入永久起搏器）。心力衰竭的觀察與護(hù)理A長期心動過緩會導(dǎo)致心輸出量不足，心臟代償性擴(kuò)大，最終可能發(fā)展為心衰。需觀察：B癥狀：是否出現(xiàn)活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難；C體征：雙下肢水腫、頸靜脈怒張、肺部濕啰音；D護(hù)理：限制鈉鹽攝入（＜5g/日），監(jiān)測24小時尿量（目標(biāo)＞1500ml），避免輸液過快（＜30滴/分）。07健康教育健康教育患者即將出院，健康教育是“延續(xù)護(hù)理”的關(guān)鍵。我們從“知識-行為-隨訪”三方面展開：疾病知識“張叔叔，您的心跳慢是因為心臟的‘發(fā)電站’（竇房結(jié)）功能減退了，就像老電池電量不足。雖然現(xiàn)在用藥物暫時控制，但最終可能需要裝起搏器，就像給電池?fù)Q個新的?！庇盟幹笇?dǎo)“您現(xiàn)在吃的阿托品是臨時提升心率的，不能長期用。如果以后醫(yī)生開了其他藥（如氨氯地平控制血壓），一定要按時吃，但千萬不要自己加用‘降心率’的藥（如倍他樂克），吃藥前先看說明書或問醫(yī)生?！鄙罘绞奖苊庹T因：晨起動作慢（醒后躺30秒→坐30秒→站30秒再起身），防止體位性低血壓；1飲食：糖尿病飲食不變，避免大量飲用咖啡、濃茶（可能誘發(fā)早搏，加重“慢-快”現(xiàn)象）；2運(yùn)動：以散步、太極拳為主，心率控制在“（170-年齡）×0.6”以下（即170-72=98，98×0.6≈59次/分），運(yùn)動中若頭暈立即停止。3自我監(jiān)測“每天早中晚各測1次脈搏（摸手腕橈動脈，數(shù)1分鐘），記在本子上。如果脈搏＜40次/分，或者出現(xiàn)眼前發(fā)黑、暈倒，哪怕就1次，也要馬上來醫(yī)院！”隨訪計劃“出院后2周復(fù)查動態(tài)心電圖，1個月心內(nèi)科門診隨訪，決定是否安裝起搏器。有任何不舒服，隨時打我們科的電話（留聯(lián)系卡）。”08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從一個具體病例出發(fā)，梳理了心動過緩的護(hù)理全流程——從評估到診斷，從干預(yù)到教育，核心是“以患者為中心”的整體護(hù)理。我想起患者昨天說的話：“以前覺得心跳慢不是病，現(xiàn)在才知道，這慢得厲害會要命。謝謝你們把道理講得這么明白?！边@讓我更深刻地理