一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜動脈阻塞查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下坐得筆直的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生們，手里攥著一份剛整理好的眼底彩照——那是一位62歲患者的左眼，視網(wǎng)膜動脈細(xì)如銀線，后極部大片灰白色水腫，黃斑區(qū)卻像顆櫻桃般鮮艷。這是典型的“櫻桃紅斑”，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CRAO）的標(biāo)志?！巴瑢W(xué)們，今天我們要討論的，是眼科最兇險的急癥之一?！蔽逸p點(diǎn)鼠標(biāo)，屏幕切換成視網(wǎng)膜血管解剖圖，“視網(wǎng)膜動脈阻塞（RAO），從中央動脈到分支動脈，一旦阻塞，視網(wǎng)膜缺血缺氧的‘死亡倒計時’就開始了——黃金搶救時間只有90分鐘。超過4小時，感光細(xì)胞不可逆損傷；24小時后，視力幾乎無法恢復(fù)?！鼻把耘_下傳來抽氣聲。我能理解這種震撼——作為眼科護(hù)士，我見過太多患者攥著急診病歷沖進(jìn)來時，眼神里還帶著“睡一覺就能好”的僥幸，卻在幾小時后接受“視力永久喪失”的現(xiàn)實(shí)。今天的查房，不僅要帶大家理清疾病病理，更要傳遞一個信念：對RAO的護(hù)理，是與時間賽跑的藝術(shù)，每一個護(hù)理動作都可能改寫患者的命運(yùn)。02病例介紹病例介紹讓我們從上周剛收的一位患者說起。患者王XX，男，62歲，退休教師，因“左眼突發(fā)無痛性視力下降3小時”于2024年3月15日10:30急診入院。家屬代訴：患者晨起如廁時突感左眼視物模糊，以為是“沒睡好”，自行滴用“珍視明滴眼液”無效，2小時后僅能感知手動（指數(shù)/30cm），遂由家人急送我院。既往史：高血壓病史8年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍0.5gtid，未規(guī)律監(jiān)測血糖；否認(rèn)冠心病、高血脂病史；吸煙史30年（20支/日），偶飲白酒。病例介紹入院查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP155/95mmHg；右眼視力0.8（矯正后1.0），左眼視力手動/30cm；左眼瞳孔直接對光反射遲鈍，間接反射存在；眼底檢查（圖1）：左眼視盤邊界稍模糊，視網(wǎng)膜動脈顯著變細(xì)，部分節(jié)段呈串珠樣，后極部視網(wǎng)膜灰白水腫，黃斑區(qū)“櫻桃紅斑”明顯；右眼眼底未見異常。輔助檢查：FFA（熒光素眼底血管造影）顯示左眼視網(wǎng)膜中央動脈充盈延遲（動脈期18秒，正?！?2秒），視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)約3PD（視盤直徑）；血常規(guī)、凝血功能（PT12.3s，INR1.02）、空腹血糖7.8mmol/L（正常值3.9-6.1）、糖化血紅蛋白7.2%；頸動脈超聲提示左側(cè)頸內(nèi)動脈斑塊形成（軟斑，狹窄率25%）。病例介紹“大家注意時間線：患者從發(fā)病到入院3小時，剛好卡在‘黃金救治期’邊緣。”我指著病歷上的時間戳，“這是我們后續(xù)護(hù)理干預(yù)的關(guān)鍵依據(jù)——爭分奪秒，能多挽救1%的視功能，都是勝利?！?3護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估要從“人”的整體出發(fā)，而非僅關(guān)注眼部。健康史評估我們首先追問了發(fā)病誘因：患者自述前晚因家庭瑣事與兒子爭吵，情緒激動；晨起未按時服用降壓藥（平時7:00服藥，當(dāng)日因爭吵推遲至9:00）。這提示我們：情緒波動、血壓控制不穩(wěn)可能是本次阻塞的誘因——動脈痙攣疊加斑塊脫落，導(dǎo)致血流中斷。身體狀況評估眼部?？疲阂暳Γㄊ謩?30cm）、瞳孔反射（直接遲鈍）、眼底特征（櫻桃紅斑、動脈細(xì)窄）是核心指標(biāo)；全身狀況：血壓偏高（155/95mmHg）、血糖控制不佳（空腹7.8mmol/L）提示基礎(chǔ)病管理不足；頸動脈斑塊（軟斑易脫落）是潛在栓子來源。心理社會評估患者入院時反復(fù)說：“我昨天還能看報紙呢，怎么突然就看不見了？”家屬在旁抹淚：“他平時最寶貝眼睛，退休后還在社區(qū)教書法……”我們觀察到患者肌張力增高（雙手握拳）、呼吸淺快（22次/分），焦慮自評量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮）。這種“健康人突然失能”的心理沖擊，比疾病本身更難應(yīng)對?！白o(hù)理評估不是簡單的‘打勾’，”我轉(zhuǎn)向?qū)W生，“要像偵探一樣，從患者的只言片語中找線索——比如他說‘沒按時吃藥’，背后可能是對疾病重視不足；他反復(fù)問‘還能恢復(fù)嗎’，反映的是對未來生活的恐懼。這些信息，將直接指導(dǎo)后續(xù)護(hù)理診斷?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們提出以下4個主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.感知紊亂（視功能）：與視網(wǎng)膜動脈阻塞致缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：左眼視力僅存手動，F(xiàn)FA顯示毛細(xì)血管無灌注。焦慮：與視力驟降、擔(dān)心預(yù)后及生活質(zhì)量下降有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，主訴“看不見了怎么生活”，家屬情緒緊張。潛在并發(fā)癥：視神經(jīng)萎縮、新生血管性青光眼依據(jù)：視網(wǎng)膜缺血超過3小時（發(fā)病至入院3小時），存在持續(xù)缺氧風(fēng)險；VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）可能因缺血上調(diào)，誘發(fā)新生血管。4.知識缺乏（特定的）：缺乏視網(wǎng)膜動脈阻塞的防治知識及基礎(chǔ)病管理知識依據(jù)：未規(guī)律監(jiān)測血糖，漏服降壓藥，對“突發(fā)視力下降需急診就診”認(rèn)知不足?！白o(hù)理診斷的排序很重要，”我敲了敲黑板，“‘感知紊亂’是首優(yōu)問題——視細(xì)胞每分鐘都在死亡；但‘焦慮’若不及時干預(yù)，可能加重血管痙攣，形成惡性循環(huán)。這就像救火時，既要撲滅火苗（挽救視功能），也要安撫圍觀者（穩(wěn)定情緒），否則人群擁擠反而阻礙救援?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“急救-穩(wěn)定-康復(fù)”三階段護(hù)理目標(biāo)及具體措施。目標(biāo)1：24小時內(nèi)盡可能挽救視網(wǎng)膜缺血區(qū)，阻止視功能進(jìn)一步喪失措施：急救護(hù)理（入院0-2小時）：眼球按摩：指導(dǎo)患者輕閉左眼，用食指指腹沿眶緣向眼球方向施加壓力（力度以患者感輕微脹痛但可耐受為度），持續(xù)10秒后突然放松，重復(fù)5-10次/組，每15分鐘1組。原理是通過改變眼內(nèi)壓，促進(jìn)栓子向遠(yuǎn)端小血管移動，恢復(fù)部分血流。（操作時我站在患者右側(cè)，手把手教他：“像揉面團(tuán)一樣，輕一點(diǎn)，對，放松時速度要快！”）降眼壓：遵醫(yī)囑予乙酰唑胺500mg口服（首劑），后250mgq6h；同時局部滴用噻嗎洛爾滴眼液，bid。眼壓降低可增加視網(wǎng)膜灌注壓，改善缺血。護(hù)理目標(biāo)與措施擴(kuò)血管：舌下含服硝酸甘油0.5mg（監(jiān)測血壓，收縮壓＜90mmHg時停用）；吸入95%氧+5%二氧化碳混合氣體（10L/min，每次15分鐘，每小時1次），促進(jìn)血管擴(kuò)張及氧彌散。用藥護(hù)理（入院2-24小時）：溶栓治療：患者發(fā)病3小時，符合溶栓時間窗（＜4.5小時），經(jīng)眼科-神經(jīng)科-急診科多學(xué)科會診后，予尿激酶50萬U靜脈滴注（30分鐘內(nèi)）。護(hù)理重點(diǎn)：監(jiān)測凝血功能（每2小時查PT/APTT）、觀察有無出血傾向（牙齦、結(jié)膜、皮下），本例患者用藥后未出現(xiàn)異常。改善微循環(huán)：予前列腺素E1（凱時）10μg+生理鹽水100ml靜滴，qd，注意保護(hù)血管（選擇上肢粗直靜脈，避免外滲）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：48小時內(nèi)焦慮程度減輕（GAD-7評分≤7分）措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型圖向患者解釋“櫻桃紅斑”的病理（中心凹無內(nèi)層視網(wǎng)膜，故水腫輕，顯正常紅色），說明“現(xiàn)在看不見不代表永遠(yuǎn)看不見”，本例患者聽到“部分血流可能恢復(fù)”時，攥著床單的手松了些。情感支持：安排家屬陪伴（限制1人），允許他撫摸常用的書法筆（“這是您的寶貝，等視力好了，咱們再寫‘寧靜致遠(yuǎn)’”）；我每天晨晚間護(hù)理時多停留5分鐘，聽他說“以前教小學(xué)生寫毛筆字”的故事——信任建立后，他開始主動問“今天眼壓降了嗎”，而不是反復(fù)問“還能好嗎”。目標(biāo)3：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生措施：每4小時監(jiān)測眼壓（正常10-21mmHg），本例患者入院時眼壓28mmHg，用藥后24小時降至18mmHg；每日眼底檢查（重點(diǎn)觀察視盤顏色、動脈血流），本例患者3日后視網(wǎng)膜水腫減輕，黃斑區(qū)櫻桃紅斑變淡；監(jiān)測血糖（空腹≤7.0mmol/L，餐后2h≤10.0mmol/L），調(diào)整二甲雙胍至0.85gtid，聯(lián)合飲食指導(dǎo)（糖尿病餐，避免粥類升糖快的食物）。目標(biāo)4：出院前掌握疾病防治及基礎(chǔ)病管理知識措施：目標(biāo)3：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生制作“RAO急救卡”（圖2），標(biāo)注“突發(fā)視力下降立即就醫(yī)（黃金90分鐘）”“勿自行滴用眼藥水”；示范血壓、血糖監(jiān)測方法（患者女兒現(xiàn)場操作，我在旁糾正“測血壓前需靜坐5分鐘”的細(xì)節(jié)）；強(qiáng)調(diào)“戒煙”（患者說“戒了3次都沒成功”，我聯(lián)系了醫(yī)院戒煙門診，幫他預(yù)約了尼古丁貼片）?！斑@些措施不是孤立的，”我指著護(hù)理記錄單，“比如眼球按摩時要同時觀察患者血壓（避免用力過猛致血壓升高），溶栓時要同步安撫情緒（緊張會增加出血風(fēng)險）。護(hù)理是‘人’的護(hù)理，要讓所有干預(yù)形成合力?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理RAO的并發(fā)癥像“隱形的炸彈”，可能在病程中突然引爆。我們重點(diǎn)關(guān)注以下2類：視神經(jīng)萎縮機(jī)制：視網(wǎng)膜長期缺血導(dǎo)致視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，最終視神經(jīng)纖維變性。觀察要點(diǎn)：出院后每2周復(fù)查視力、視野（本例患者1個月時視野檢查提示中心暗點(diǎn)縮?。谎鄣诅R下視盤顏色（由淡紅變蒼白是預(yù)警）；OCT（光學(xué)相干斷層掃描）監(jiān)測視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（變?。?0%需警惕）。新生血管性青光眼機(jī)制：視網(wǎng)膜缺血誘導(dǎo)VEGF大量分泌，刺激虹膜及房角新生血管生長，導(dǎo)致房水流出受阻，眼壓急劇升高（＞30mmHg）。觀察要點(diǎn)：每日觀察結(jié)膜充血（睫狀充血提示炎癥）、角膜水腫（霧狀渾濁）；詢問患者有無眼痛、頭痛（本例患者住院期間未出現(xiàn)）；出院后每月查房角鏡（發(fā)現(xiàn)新生血管需盡早激光治療）?！安l(fā)癥的護(hù)理關(guān)鍵在‘早’，”我調(diào)出一張新生血管性青光眼的眼底圖，“等患者喊‘眼睛脹得要炸了’才處理，往往已錯過最佳時機(jī)。這就要求我們不僅在住院期間嚴(yán)密觀察，更要教會患者‘自我監(jiān)測’——比如回家后若出現(xiàn)‘虹視’（看燈有彩虹圈）、眼脹，必須2小時內(nèi)返院?！?7健康教育健康教育出院前一天，患者坐在床邊整理衣物，突然抬頭說：“小劉護(hù)士，我能摸摸你的白大褂嗎？”我湊近，他粗糙的手指輕輕劃過衣扣：“等我能看見，一定寫幅字送你——就寫‘醫(yī)者仁心’?！边@一刻，我更深刻理解了健康教育的意義：它不僅是知識傳遞，更是幫患者重建對生活的掌控感。我們的教育內(nèi)容分3層：疾病認(rèn)知“RAO是急癥，不是‘老眼昏花’”：用他的例子說明“3小時入院vs6小時入院，視力預(yù)后可能天差地別”；“栓子從哪來”：結(jié)合頸動脈超聲結(jié)果，解釋“血管里的‘軟斑塊’就像墻上的松動瓷磚，一震動（比如血壓波動）就可能掉下來堵血管”。行為指導(dǎo)基礎(chǔ)病管理：“降壓藥要定鬧鐘吃，就像您以前上課打鈴一樣準(zhǔn)時”；“測血糖要記在本子上，我?guī)湍隽吮砀?，日期、時間、數(shù)值、飲食都填上”；生活方式：“吸煙是幫斑塊‘松螺絲’，咱們慢慢戒，我把戒煙熱線存在您手機(jī)里了”；“情緒激動時先深呼吸10次，就像教學(xué)生寫‘心’字要慢著點(diǎn)”。復(fù)診計劃出院后1周、1月、3月、6月復(fù)查（視力、眼壓、眼底、FFA）；心內(nèi)科、內(nèi)分泌科同步隨訪（調(diào)整降壓、降糖方案）；出現(xiàn)“視力再次下降、眼痛、頭痛”立即急診。“健康教育不是‘填鴨式’說教，”我望著患者認(rèn)真記筆記的樣子，“要把知識變成他能理解的‘生活語言’——比如對愛書法的他，用‘運(yùn)筆要穩(wěn)’類比‘血壓要穩(wěn)’，他一下就記住了?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，窗外的陽光透過玻璃灑在患者的書法筆上。他已經(jīng)能看清筆桿的輪廓，笑著說：“等能寫全了，第一個字寫給你們看?！?1這次查房，我們不僅梳理了RAO的護(hù)理流程，更體會到：在與時間