一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學生基礎(chǔ)醫(yī)學腫瘤免疫治療查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手中的病例資料，指尖輕輕劃過“PD-1抑制劑治療”幾個字。作為剛進入腫瘤內(nèi)科實習的醫(yī)學生，這是我第一次全程參與免疫治療患者的查房。記得上周科務(wù)會上，主任說：“傳統(tǒng)放化療讓我們看到了腫瘤治療的局限，而免疫治療正像一把‘鑰匙’，打開了激活患者自身免疫系統(tǒng)對抗腫瘤的新大門。”這句話像顆種子，在我心里發(fā)了芽——今天的查房，或許能讓我更真切地觸摸到這把“鑰匙”的溫度。腫瘤免疫治療，從2011年首個CTLA-4抑制劑獲批，到2014年P(guān)D-1/PD-L1抑制劑掀起“免疫風暴”，再到CAR-T細胞治療在血液腫瘤中的突破，短短十幾年，已從實驗室走向臨床一線。但對我們而言，這不僅是“新療法”的標簽，更是患者生命的新希望——那些被傳統(tǒng)治療“判了終點”的晚期患者，可能因免疫治療獲得長期生存；那些承受著放化療副作用的軀體，可能因免疫治療的“精準激活”重獲生機。前言不過，免疫治療并非“萬能藥”。它帶來的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），從皮疹到肺炎、肝炎，甚至威脅生命的免疫性心肌炎，都需要我們像“拆盲盒”般謹慎應(yīng)對；患者對“起效慢”的焦慮、對“耐藥”的恐懼，更需要護理團隊用專業(yè)與溫度去安撫。帶著這些思考，我跟著帶教老師走進病房——今天的主角，是58歲的肺癌患者張叔。02病例介紹病例介紹推開305病房的門，消毒水的氣味里混著一絲蘋果香，張叔正靠在床頭削蘋果，見我們進來，趕緊把水果刀收進床頭柜：“李老師，今天又麻煩你們了。”他聲音有些啞，但眼神清亮，和我上周第一次見他時判若兩人——那時他因肺癌骨轉(zhuǎn)移疼得直冒冷汗，現(xiàn)在精神明顯好了許多。基本信息：張某，男，58歲，退休工人，有30年吸煙史（日均20支），已戒煙2年。主訴：咳嗽伴胸痛2月，加重1周?，F(xiàn)病史：2月前無誘因出現(xiàn)刺激性干咳，夜間加重，伴右側(cè)胸痛（VAS評分4分），未重視；1周前咳嗽頻繁（日均20余次），胸痛加劇（VAS評分6分），偶有痰中帶血，遂就診。胸部CT示右肺上葉占位（4.5cm×3.8cm），縱隔淋巴結(jié)腫大；病理活檢提示肺腺癌（T2N2M1a，IV期），基因檢測示EGFR、ALK、ROS1均陰性，PD-L1表達TPS70%（高表達）。病例介紹治療經(jīng)過：入院后完善檢查，排除免疫治療禁忌（無自身免疫性疾病、未使用免疫抑制劑），于2024年3月15日啟動“帕博利珠單抗200mgq3w”單藥免疫治療，目前已完成2周期。首次治療后第7天出現(xiàn)低熱（37.8℃），伴乏力，查血常規(guī)、肝腎功能無異常，考慮“免疫治療早期反應(yīng)”，予物理降溫后緩解；第二次治療后第10天訴“喉嚨發(fā)緊”，偶有干咳，無氣促，胸部CT未見肺炎征象，暫觀察。當前狀態(tài)：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg），ECOG評分1分（能自由活動，從事輕體力勞動）；疼痛VAS評分2分（偶有隱痛，不影響睡眠）；飲食、二便正常，夜間睡眠6-7小時?？粗鴱埵宕差^貼的“抗癌日歷”，紅筆圈著每次治療的日期，旁邊寫著“今天是第43天，咳嗽輕了，兒子說我臉色像從前”——這或許就是免疫治療最動人的注腳：不僅延長生命，更在修復(fù)生活。03護理評估護理評估“小周，你說說，針對免疫治療患者，護理評估要抓住哪些重點？”帶教老師突然轉(zhuǎn)向我。我趕緊翻出筆記：“生理、心理、社會支持，還有治療相關(guān)的特異性評估?！崩蠋燑c頭：“沒錯，但要具體到免疫治療的‘特殊性’?！鄙碓u估癥狀監(jiān)測：除了肺癌本身的咳嗽、胸痛，更要關(guān)注免疫治療相關(guān)癥狀——比如是否出現(xiàn)新的干咳（警惕肺炎）、腹瀉（警惕結(jié)腸炎）、皮膚紅斑（警惕皮炎）。張叔目前主訴“喉嚨發(fā)緊”，需追問是“咽部異物感”還是“胸骨后發(fā)緊”，是否伴吞咽困難（鑒別食管炎）。生命體征與實驗室指標：體溫（低熱可能是免疫激活，高熱需排除感染）、呼吸頻率（增快提示肺炎或胸腔積液）；血常規(guī)（淋巴細胞計數(shù)變化）、肝腎功能（ALT/AST升高提示肝炎）、心肌酶（肌鈣蛋白升高提示心肌炎）。張叔兩次治療后均查過這些指標，目前無異常，但需動態(tài)監(jiān)測。功能狀態(tài)：ECOG評分從治療前的2分（能自理但無法工作）升至1分，說明體力狀態(tài)改善；疼痛評分下降，提示腫瘤控制或骨轉(zhuǎn)移灶緩解（需結(jié)合骨掃描結(jié)果）。心理評估張叔的床頭柜上擺著全家福，照片里他抱著孫子笑得燦爛?！耙婚_始聽說要打‘免疫針’，我上網(wǎng)查，看到有人說‘起效慢，可能白花錢’，整夜睡不著?！彼寡裕谝淮沃委熀鬀]立刻見效，心里直打鼓；直到第二周期前復(fù)查，CT顯示腫瘤縮小15%（部分緩解），才踏實些。我們用焦慮自評量表（SAS）評估，他得分42分（輕度焦慮），主要顧慮是“后續(xù)會不會耐藥”“副作用會不會突然加重”。社會支持評估張叔和妻子同住，兒子在本地工作，每周來2-3次；醫(yī)療費用大部分由醫(yī)保覆蓋，自付部分（每次治療約3000元）在家庭承受范圍內(nèi)。妻子文化程度不高，但學習能力強，已掌握體溫測量、血壓監(jiān)測的方法；兒子負責網(wǎng)上查閱治療相關(guān)信息，但需注意信息的準確性（曾誤信“免疫治療期間不能吃海鮮”的謠言）。“評估不是填表格，是要‘看見’患者的真實需求?！崩蠋熤钢鴱埵宓目拱┤諝v說，“他每天記錄癥狀，其實是在尋找‘可控感’——我們的評估，就是要幫他把‘不確定’變成‘可應(yīng)對’?！?4護理診斷護理診斷根據(jù)評估結(jié)果，我們梳理出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：疲乏與腫瘤消耗、免疫治療相關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴“每天下午沒力氣，走5分鐘就想坐”，ECOG評分1分（仍有輕體力活動受限）；腫瘤晚期代謝增加，免疫治療激活免疫系統(tǒng)需消耗能量。依據(jù)：患者有干咳癥狀（治療后新發(fā)），PD-L1高表達患者肺炎發(fā)生率較高（約5-10%）；雖目前CT無異常，但需警惕亞臨床進展。2.潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)肺炎（irPneumonitis）與PD-1抑制劑治療有關(guān)焦慮與疾病預(yù)后不確定性、免疫治療知識缺乏有關(guān)依據(jù)：SAS評分42分，反復(fù)詢問“治療多久能見效”“副作用會不會要命”；對免疫治療的作用機制、起效時間認知不足。知識缺乏：缺乏免疫治療自我監(jiān)測及護理的相關(guān)知識依據(jù)：妻子誤信“不能吃海鮮”，患者對“哪些癥狀需要立即就醫(yī)”（如持續(xù)高熱、呼吸困難）了解不全?！白o理診斷是護理計劃的基石?！崩蠋煆娬{(diào)，“要抓住‘潛在’與‘現(xiàn)存’的區(qū)別——比如‘疲乏’是現(xiàn)存問題，‘肺炎’是潛在風險，措施要各有側(cè)重?！?5護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標，并細化為具體措施：（一）疲乏：2周內(nèi)患者自述體力改善，能完成每日30分鐘室內(nèi)活動措施：能量管理指導(dǎo)：采用“活動-休息”交替模式（如做飯20分鐘→休息10分鐘）；避免空腹或過飽時活動；指導(dǎo)患者記錄“疲乏日記”（記錄何時最累、休息后是否緩解）。營養(yǎng)支持：聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白飲食（魚、蛋、乳清蛋白粉），早餐增加復(fù)合碳水（燕麥粥）以維持能量；張叔喜歡喝濃茶，建議改為上午1杯淡茶，避免影響夜間睡眠（睡眠不足會加重疲乏）。適度運動：在護士指導(dǎo)下進行八段錦（每日2次，每次10分鐘），促進血液循環(huán)；下肢按摩（妻子參與），預(yù)防深靜脈血栓。潛在肺炎：住院期間無肺炎發(fā)生，或早期識別并干預(yù)措施：癥狀監(jiān)測：每日詢問咳嗽性質(zhì)（是否為刺激性、有無痰）、頻率（超過20次/日需警惕）；觀察呼吸頻率（>22次/分或出現(xiàn)三凹征立即報告）。輔助檢查：每周期治療前復(fù)查胸部CT（平掃），治療期間若出現(xiàn)新發(fā)咳嗽加重，立即查高分辨率CT（HRCT）；監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）（鑒別感染與免疫性炎癥）。用藥準備：病房備有甲潑尼龍（免疫性炎癥首選激素），若確診2級以上肺炎（如氧飽和度<92%），立即啟動激素治療并聯(lián)系呼吸科會診。潛在肺炎：住院期間無肺炎發(fā)生，或早期識別并干預(yù)（三）焦慮：1周內(nèi)患者SAS評分降至35分以下，能正確表達治療預(yù)期措施：認知干預(yù)：用“免疫細胞作戰(zhàn)”的比喻解釋治療原理（“PD-1抑制劑就像解開T細胞的‘枷鎖’，讓它們認出并攻擊癌細胞，但需要時間召集‘兵力’”）；展示同類患者的療效曲線（部分患者8-12周才出現(xiàn)緩解），降低“立即見效”的不合理期待。情感支持：安排“抗癌同伴”（曾接受免疫治療的康復(fù)患者）視頻交流，張叔聽說有位患者第3周期才起效，現(xiàn)在已無瘤生存2年，明顯放松了：“原來不是我一個人等得急?！奔彝⑴c：指導(dǎo)妻子每天花15分鐘聽張叔“說心事”，避免“別想太多”的無效安慰；兒子負責整理權(quán)威資料（如CSCO指南），替代之前的網(wǎng)絡(luò)謠言。潛在肺炎：住院期間無肺炎發(fā)生，或早期識別并干預(yù)（四）知識缺乏：出院前患者及家屬能復(fù)述“3個立即就醫(yī)信號”和“5項日常注意事項”措施：圖文手冊：制作“免疫治療小貼士”（圖1），用漫畫標注“發(fā)熱>38.5℃”“腹瀉>4次/日”“呼吸困難”為紅色預(yù)警；“皮膚紅斑”“輕度乏力”為黃色觀察。情景模擬：護士扮演患者，家屬模擬“發(fā)現(xiàn)爸爸呼吸變快”，練習如何測氧飽和度、撥打護士站電話；張叔妻子一開始手忙腳亂，反復(fù)練習后說：“現(xiàn)在心里有底了?！薄按胧┮涞亍?。”老師指著張叔床頭的“小貼士”說，“比如‘避免劇烈運動’太籠統(tǒng)，要具體到‘爬樓梯不超過3層’；‘均衡飲食’要舉例‘每天1個雞蛋、200g魚肉’——患者需要的是‘怎么做’，不是‘應(yīng)該做’?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理免疫治療的魅力在于“激活自身免疫”，但這把“雙刃劍”也可能讓免疫系統(tǒng)“誤傷”正常組織。查房時，主任特意強調(diào)：“irAEs可發(fā)生在治療后數(shù)天至數(shù)月，護士是最早發(fā)現(xiàn)‘苗頭’的人?！背Ｒ奿rAEs的分級與護理皮膚毒性（皮炎/皮疹）：最常見（發(fā)生率20-30%），表現(xiàn)為紅斑、瘙癢，多發(fā)生在軀干、四肢。11級（局限紅斑）：保持皮膚清潔，避免抓撓，使用無刺激性保濕霜；22級（廣泛紅斑伴瘙癢）：加用抗組胺藥（如氯雷他定），避免日曬（紫外線可能加重）；33級（皮膚剝脫/水皰）：立即停藥，予激素治療，保護創(chuàng)面預(yù)防感染。4胃腸道毒性（結(jié)腸炎）：發(fā)生率5-10%，表現(xiàn)為腹瀉（>4次/日）、腹痛、黏液便。5留取糞便標本（排除感染性腹瀉）；62級以上腹瀉（>6次/日）需禁食，予靜脈營養(yǎng)，監(jiān)測電解質(zhì)（警惕低鉀）；7指導(dǎo)患者避免高纖維食物（如芹菜）、乳制品（加重腹瀉）。8肝臟毒性（肝炎）：發(fā)生率3-5%，多無癥狀，僅表現(xiàn)為ALT/AST升高。9常見irAEs的分級與護理每2周監(jiān)測肝功能（治療初期需更頻繁）；12級以上肝損傷（ALT>3倍正常上限）需暫停治療，予保肝藥（如還原型谷胱甘肽）；2告知患者“皮膚/鞏膜黃染”“尿色變深”是預(yù)警信號。3內(nèi)分泌毒性（甲狀腺功能異常）：最常見為甲狀腺功能減退（發(fā)生率5-15%），表現(xiàn)為乏力、怕冷、體重增加。4每周期監(jiān)測甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）；5確診后予左甲狀腺素鈉替代治療，指導(dǎo)晨起空腹服藥；6提醒患者“出現(xiàn)心跳過慢（<50次/分）、嚴重水腫”需立即就醫(yī)。7張叔的重點觀察點結(jié)合他的治療階段（第2周期后）和癥狀（干咳），我們重點關(guān)注肺炎和甲狀腺功能異常：每日聽診雙肺呼吸音（是否有細濕啰音）；指導(dǎo)他練習腹式呼吸（增加肺通氣，預(yù)防肺不張）；第3周期治療前加查甲狀腺功能（TSH）。“昨天夜班，我巡房時張叔說‘喉嚨發(fā)緊’比白天明顯，我多問了一句‘有沒有像吃了辣椒一樣燒得慌？’他說‘有點’——這可能是食管炎的早期癥狀?！必熑巫o士小劉補充道，“已經(jīng)聯(lián)系醫(yī)生，今天加做胃鏡，排除免疫性食管炎?！边@讓我想起課本上的話：“irAEs的表現(xiàn)可能不典型，需要護士用‘偵探’的敏銳去捕捉細節(jié)。”07健康教育健康教育出院前一天，張叔坐在床邊收拾行李，妻子把“小貼士”仔細折好放進背包。“周護士，我再確認下：發(fā)熱到38.5℃要馬上來醫(yī)院，對嗎？”他指著手冊上的紅色標注問。我點頭：“對，而且要告訴醫(yī)生‘是免疫治療引起的，不是感冒’——這點很重要，能避免誤診?！敝委熛嚓P(guān)知識01起效時間：免疫治療多在2-3周期后評估療效（部分患者可能更晚），避免因“短期無效”自行停藥；用藥依從性：嚴格按周期治療（每21天1次），漏打超過7天需重新評估；藥物保存：帕博利珠單抗需2-8℃冷藏，外出攜帶用冰袋（保存不超過24小時）。0203自我監(jiān)測指導(dǎo)1癥狀日記：記錄每日體溫、咳嗽次數(shù)、大便次數(shù)、有無皮疹/瘙癢，異常時用紅筆標注；2工具準備：家庭備體溫計、血壓計、指脈氧儀（測氧飽和度）；3緊急聯(lián)系：科室24小時電話貼在手機背面，注明“夜間找值班醫(yī)生”。生活方式指導(dǎo)飲食：避免生冷食物（減少腸道感染風險），多吃蒸煮食物；張叔喜歡吃辣，建議用“微辣”替代“麻辣”，避免刺激消化道；01運動：每日散步30分鐘（以不感疲勞為度），避免去人群密集處（減少感