腦干梗塞護(hù)理查房演講人：日期:目

錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)01疾病概述03護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)04核心護(hù)理措施05并發(fā)癥防控06康復(fù)與宣教疾病概述01定義與病因病理定義腦干梗塞是指因椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血障礙導(dǎo)致腦干局部缺血性壞死，屬于后循環(huán)缺血性卒中，占全部腦梗死的10%-15%。其核心病理改變?yōu)樯窠?jīng)元缺氧性壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生及軟化灶形成。病因病理機(jī)制主要與動(dòng)脈粥樣硬化（占70%以上）、心源性栓塞（如房顫）、小動(dòng)脈玻璃樣變（高血壓性微血管病變）及血管炎等病因相關(guān)，部分患者存在椎動(dòng)脈夾層或先天血管變異。缺血后級(jí)聯(lián)反應(yīng)包括能量代謝衰竭、興奮性氨基酸毒性、鈣超載、自由基損傷及炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致不可逆神經(jīng)損傷。123結(jié)構(gòu)復(fù)雜性主要依賴椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)分支供血，如旁正中動(dòng)脈、短旋動(dòng)脈和長(zhǎng)旋動(dòng)脈，血管纖細(xì)且側(cè)支循環(huán)差，易發(fā)生缺血性病變。血供特殊性功能密集性微小梗死即可引起顯著癥狀（如延髓背外側(cè)綜合征），且不同部位病變表現(xiàn)差異大（如腦橋腹側(cè)梗死致閉鎖綜合征）。腦干由延髓、腦橋和中腦組成，內(nèi)含生命中樞（如呼吸、心跳調(diào)節(jié)中樞）、顱神經(jīng)核團(tuán)（Ⅲ-Ⅻ對(duì)）及上下行傳導(dǎo)束（如皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)側(cè)丘系），損傷可導(dǎo)致多系統(tǒng)功能障礙。腦干解剖特點(diǎn)分型標(biāo)準(zhǔn)按病因分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型及其他原因型；按梗死范圍可分為局灶型、多灶型及全腦干型。臨床分型與預(yù)后典型綜合征包括延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征，表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)、Horner征）、腦橋腹側(cè)綜合征（四肢癱、意識(shí)清醒）及中腦腹側(cè)綜合征（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹+對(duì)側(cè)偏癱）。預(yù)后因素與梗死部位、范圍、并發(fā)癥（如肺部感染、應(yīng)激性潰瘍）及早期再灌注治療相關(guān)，病死率可達(dá)20%-30%，幸存者常遺留吞咽障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等后遺癥。臨床表現(xiàn)02典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因累及動(dòng)眼神經(jīng)核或內(nèi)側(cè)縱束，可出現(xiàn)復(fù)視、眼球震顫、凝視麻痹（雙眼向病灶側(cè)凝視）或核間性眼肌麻痹（患側(cè)眼內(nèi)收受限）。眼球運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為病變同側(cè)顱神經(jīng)麻痹（如面癱、舌癱）及對(duì)側(cè)肢體偏癱，是腦干梗塞最具特征性的定位體征，常見(jiàn)于基底動(dòng)脈分支閉塞。交叉性癱瘓突發(fā)眩暈、嘔吐、患側(cè)Horner征（眼瞼下垂、瞳孔縮?。?、交叉性感覺(jué)障礙（同側(cè)面部與對(duì)側(cè)肢體痛溫覺(jué)減退）及共濟(jì)失調(diào)。延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）延髓梗塞可導(dǎo)致呼吸節(jié)律紊亂（如潮式呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸），嚴(yán)重時(shí)需氣管插管機(jī)械通氣，需持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｖ袠行院粑惓Ｑ铀栊难苤袠惺軗p可引起頑固性高血壓或血壓驟降，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并采用靜脈泵入短效降壓藥（如烏拉地爾）或升壓藥物維持灌注。血壓波動(dòng)表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、QT間期延長(zhǎng)甚至惡性心律失常，需心電監(jiān)護(hù)并聯(lián)合心血管科會(huì)診調(diào)整治療方案。心臟自主神經(jīng)紊亂呼吸循環(huán)功能障礙意識(shí)障礙分級(jí)評(píng)估Glasgow昏迷量表（GCS）量化評(píng)估從睜眼反應(yīng)（1-4分）、語(yǔ)言反應(yīng)（1-5分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分）三方面評(píng)分，≤8分提示重度昏迷需緊急干預(yù)。FOUR量表腦干功能評(píng)估包含眼球運(yùn)動(dòng)（0-4分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（0-4分）、腦干反射（0-4分）、呼吸模式（0-4分），特別適用于氣管插管患者。意識(shí)障礙病因鑒別需排除代謝性（如低血糖、肝性腦?。?、中毒性（如鎮(zhèn)靜藥物過(guò)量）及結(jié)構(gòu)性（如腦疝形成）因素，結(jié)合頭顱MRI-DWI序列明確梗塞范圍。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)03神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)評(píng)估采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）定期評(píng)分，觀察患者瞳孔大小、對(duì)光反射及眼球運(yùn)動(dòng)，判斷腦干功能受損程度。030201運(yùn)動(dòng)功能檢查通過(guò)肌力分級(jí)（0-5級(jí)）評(píng)估四肢活動(dòng)能力，觀察是否存在偏癱、肌張力異?；虿±矸瓷潢?yáng)性等體征。腦神經(jīng)功能測(cè)試重點(diǎn)檢查第Ⅲ-Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)功能，如眼瞼下垂、面部感覺(jué)異常、構(gòu)音障礙等，以定位病變范圍。呼吸模式觀察持續(xù)使用脈搏血氧儀檢測(cè)SpO?，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合狀態(tài)及二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)。血氧飽和度監(jiān)測(cè)氣道通暢性管理評(píng)估咳嗽反射、痰液黏稠度及自主排痰能力，必要時(shí)實(shí)施吸痰或氣管插管以維持氣道開(kāi)放。監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及深度，識(shí)別中樞性呼吸衰竭（如潮式呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸）等異常模式。氣道與呼吸功能評(píng)估吞咽功能篩查方法飲水試驗(yàn)讓患者分次飲用不同黏度液體（從水到糊狀食物），觀察有無(wú)嗆咳、聲音嘶啞或延遲吞咽等異常表現(xiàn)。纖維內(nèi)窺鏡評(píng)估采用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具（如TOR-BSST量表），系統(tǒng)記錄吞咽啟動(dòng)時(shí)間、喉部上抬幅度等關(guān)鍵指標(biāo)。通過(guò)鼻咽內(nèi)窺鏡直接觀察吞咽時(shí)咽喉部肌肉協(xié)調(diào)性及食物殘留情況，明確誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。床邊吞咽篩查量表核心護(hù)理措施04定期評(píng)估患者氣道通暢度，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，必要時(shí)采用負(fù)壓吸引設(shè)備；對(duì)于意識(shí)障礙患者需警惕舌后墜風(fēng)險(xiǎn)，可放置口咽通氣道或調(diào)整頭位。呼吸道管理與氧療氣道評(píng)估與清理根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整氧流量，目標(biāo)維持SpO?≥95%；對(duì)合并COPD患者需控制性低流量給氧（1-2L/min），避免二氧化碳潴留加重。氧療方案?jìng)€(gè)體化行氣管插管或氣管切開(kāi)者需嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)氣囊壓力監(jiān)測(cè)（25-30cmH?O），每日評(píng)估撤機(jī)指征；呼吸機(jī)管路每周更換并監(jiān)測(cè)氣道阻力變化。機(jī)械通氣護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持與喂養(yǎng)管理吞咽功能分級(jí)干預(yù)采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽障礙等級(jí)，Ⅰ-Ⅱ級(jí)患者可經(jīng)口進(jìn)食糊狀食物，Ⅲ級(jí)以上需鼻飼喂養(yǎng)；喂食時(shí)保持床頭抬高30°-45°，進(jìn)食后維持體位30分鐘。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配比優(yōu)化鼻飼營(yíng)養(yǎng)液首選整蛋白型制劑，初始速度20-50ml/h逐步增量至100-120ml/h；每4小時(shí)回抽胃內(nèi)容物，殘留量＞150ml需暫停并評(píng)估胃腸動(dòng)力。代謝指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每周檢測(cè)血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，血糖控制目標(biāo)8-10mmol/L；腹瀉患者需排查滲透壓過(guò)高或菌群失調(diào)，必要時(shí)添加益生菌。肢體功能位擺放規(guī)范抗痙攣體位設(shè)計(jì)患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)外展50°、肘關(guān)節(jié)伸展、腕背伸30°；下肢髖關(guān)節(jié)中立位、膝關(guān)節(jié)微屈、踝關(guān)節(jié)背屈90°，每2小時(shí)更換體位并輔以楔形墊支撐。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練由近端至遠(yuǎn)端依次活動(dòng)各關(guān)節(jié)，每日2次、每次10-15分鐘，動(dòng)作輕柔緩慢；特別注意手指伸展及足踝內(nèi)翻預(yù)防，活動(dòng)范圍以無(wú)痛為限。壓瘡預(yù)防體系使用Braden量表動(dòng)態(tài)評(píng)分，高風(fēng)險(xiǎn)患者采用交替式氣墊床；骨突部位貼敷泡沫敷料，保持皮膚清潔干燥，翻身時(shí)避免拖拽造成剪切力損傷。并發(fā)癥防控0501體位管理與呼吸道護(hù)理保持患者床頭抬高30-45度，定期翻身拍背促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)使用霧化吸入稀釋痰液，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無(wú)菌操作與口腔護(hù)理執(zhí)行吸痰等操作時(shí)遵循無(wú)菌原則，每日進(jìn)行2-3次口腔清潔，減少病原菌定植。對(duì)氣管切開(kāi)患者需加強(qiáng)氣道濕化及套管消毒。早期康復(fù)訓(xùn)練在病情允許情況下指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，如腹式呼吸、縮唇呼吸等，增強(qiáng)肺通氣功能，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。肺部感染預(yù)防策略0203深靜脈血栓護(hù)理要點(diǎn)機(jī)械性預(yù)防措施為患者穿戴梯度壓力彈力襪，使用間歇性充氣加壓裝置促進(jìn)下肢靜脈回流。臥床期間保持肢體功能位，避免腘窩受壓。早期活動(dòng)指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，病情穩(wěn)定后逐步過(guò)渡到主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)、床上橋式運(yùn)動(dòng)等，每日3-4次，每次15-20分鐘。藥物抗凝監(jiān)測(cè)對(duì)接受低分子肝素等抗凝治療的患者，需定期監(jiān)測(cè)凝血功能、血小板計(jì)數(shù)及出血傾向，觀察穿刺點(diǎn)、牙齦等部位有無(wú)異常出血。采用Braden量表每班評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者建立翻身卡，每2小時(shí)更換體位，骨突部位使用減壓敷料保護(hù)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與體位變換每日檢查受壓部位皮膚，使用pH平衡清潔劑，失禁患者及時(shí)更換護(hù)理墊，局部涂抹皮膚保護(hù)膜預(yù)防潮濕相關(guān)性皮炎。皮膚屏障維護(hù)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定高蛋白、高維生素飲食計(jì)劃，必要時(shí)補(bǔ)充精氨酸、鋅劑等營(yíng)養(yǎng)素，維持血清白蛋白＞30g/L以促進(jìn)組織修復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持方案康復(fù)與宣教06早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)02

03

認(rèn)知與語(yǔ)言康復(fù)01

生命體征穩(wěn)定后立即介入若患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙或認(rèn)知功能受損，需由言語(yǔ)治療師制定個(gè)性化訓(xùn)練方案，包括發(fā)音練習(xí)、交流輔助工具使用等。吞咽功能評(píng)估與訓(xùn)練對(duì)于存在吞咽障礙的患者，需在專業(yè)評(píng)估后開(kāi)展針對(duì)性吞咽訓(xùn)練，如冰刺激、口腔肌肉鍛煉等，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)并改善營(yíng)養(yǎng)攝入。在患者血壓、心率、呼吸等生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無(wú)進(jìn)展后，應(yīng)盡早啟動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、體位管理等，以預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。家庭護(hù)理指導(dǎo)重點(diǎn)指導(dǎo)家屬調(diào)整家居環(huán)境，如移除地毯、安裝扶手、使用防滑墊等，預(yù)防跌倒；同時(shí)需注意避免患者接觸尖銳物品或高溫器具。安全防護(hù)措施根據(jù)患者吞咽能力推薦適宜食物質(zhì)地（如糊狀、軟食），少量多餐，保證蛋白質(zhì)與維生素?cái)z入；必要時(shí)指導(dǎo)鼻飼管護(hù)理與清潔操作。營(yíng)養(yǎng)與飲食管理建議家屬通過(guò)陪伴、傾聽(tīng)及鼓勵(lì)患者參與簡(jiǎn)單家務(wù)活動(dòng)等方式緩解其焦慮抑郁情緒，必要時(shí)尋求專業(yè)心理咨詢支持。心理支持與情緒調(diào)節(jié)復(fù)診與隨訪計(jì)劃社區(qū)康復(fù)資源對(duì)接協(xié)助患