兒童重癥哮喘的機(jī)械通氣撤機(jī)策略演講人2025-12-10

04/撤機(jī)失敗的高危因素與應(yīng)對(duì)策略03/撤機(jī)策略的個(gè)體化制定與實(shí)施02/撤機(jī)前綜合評(píng)估：撤機(jī)成功的基石01/兒童重癥哮喘的機(jī)械通氣撤機(jī)策略06/撤機(jī)后的管理與長期隨訪05/多學(xué)科協(xié)作（MDT）在撤機(jī)中的核心作用目錄07/總結(jié)與展望01ONE兒童重癥哮喘的機(jī)械通氣撤機(jī)策略

兒童重癥哮喘的機(jī)械通氣撤機(jī)策略在兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）的臨床工作中，兒童重癥哮喘的機(jī)械通氣始終是對(duì)專業(yè)能力的嚴(yán)峻考驗(yàn)。這類患兒往往表現(xiàn)為急性、持續(xù)性氣道阻塞、呼吸肌疲勞及嚴(yán)重低氧血癥，機(jī)械通氣是挽救生命的重要手段。然而，通氣后的撤機(jī)過程更為復(fù)雜——過早撤機(jī)可能導(dǎo)致呼吸衰竭復(fù)發(fā)，過晚撤機(jī)則可能增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、氣壓傷等風(fēng)險(xiǎn)。作為一名從事兒科重癥醫(yī)學(xué)十余年的臨床醫(yī)生，我深刻體會(huì)到：成功的撤機(jī)策略絕非單一技術(shù)的應(yīng)用，而是基于患兒病理生理特征的動(dòng)態(tài)評(píng)估體系、個(gè)體化方案制定、多學(xué)科協(xié)作及全程精細(xì)化管理的系統(tǒng)工程。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，系統(tǒng)闡述兒童重癥哮喘機(jī)械通氣的撤機(jī)策略，以期為同行提供參考。02ONE撤機(jī)前綜合評(píng)估：撤機(jī)成功的基石

撤機(jī)前綜合評(píng)估：撤機(jī)成功的基石撤機(jī)決策的前提是全面、客觀的評(píng)估，需涵蓋患兒的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、呼吸功能、器官系統(tǒng)協(xié)同能力及原發(fā)病控制情況。這一階段的核心目標(biāo)是明確“患兒是否具備脫離呼吸機(jī)的生理儲(chǔ)備”，任何環(huán)節(jié)的疏漏都可能導(dǎo)致撤機(jī)失敗。

1基礎(chǔ)疾病與病情嚴(yán)重度評(píng)估重癥哮喘患兒的撤機(jī)準(zhǔn)備，首先需明確哮喘急性發(fā)作的誘因是否解除、氣道炎癥是否得到控制。-誘因排查：常見誘因包括呼吸道感染（尤其是病毒感染如RSV、鼻病毒）、過敏原暴露（塵螨、花粉、食物）、藥物不依從（尤其是吸入性糖皮質(zhì)激素ICS）、胃食管反流等。需通過病史詢問、病原學(xué)檢測(cè)（如鼻咽拭子PCR）、過敏原測(cè)試等明確并針對(duì)性處理，否則氣道高反應(yīng)性將持續(xù)存在，直接阻礙撤機(jī)。-氣道炎癥控制評(píng)估：支氣管鏡下氣道黏膜活檢、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（sputumeosinophilcount）是反映氣道炎癥的客觀指標(biāo)。若誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞>3%（輕中度哮喘）或>5%（重癥哮喘），提示氣道炎癥未控制，需強(qiáng)化抗炎治療（如靜脈甲潑尼龍、抗IgE治療等）。臨床實(shí)踐中，對(duì)于無法配合誘導(dǎo)痰的嬰幼兒，可通過呼出氣一氧化氮（FeNO）水平間接評(píng)估（FeNO>35ppb提示嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥為主）。

1基礎(chǔ)疾病與病情嚴(yán)重度評(píng)估-合并癥評(píng)估：約30%的重癥哮喘患兒合并過敏性鼻炎、鼻竇炎或支氣管擴(kuò)張，這些合并癥可導(dǎo)致慢性分泌物潴留，增加氣道阻力。需通過鼻竇CT、肺功能檢查等明確，并給予針對(duì)性治療（如鼻竇沖洗、抗生素等）。

2呼吸功能評(píng)估呼吸功能是撤機(jī)的核心，需從通氣、氧合、呼吸肌功能三方面綜合判斷。

2呼吸功能評(píng)估2.1通氣功能評(píng)估通氣功能評(píng)估的核心是“患兒能否維持有效的自主通氣以排出二氧化碳”。-動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）：撤機(jī)前需滿足pH>7.35（或較基線改善），PaCO2≤45mmHg（或較急性發(fā)作時(shí)下降），且沒有呼吸性酸中毒或代償性呼吸性酸中毒。需注意，重癥哮喘患兒常存在“CO2潴留閾值升高”，即部分患兒PaCO2在50-60mmHg時(shí)仍無明顯癥狀（“沉默肺”），因此需結(jié)合患兒的基線值（如既往哮喘發(fā)作時(shí)的PaCO2水平）綜合判斷，避免過度通氣導(dǎo)致的呼吸性堿中毒。-呼吸頻率（RR）與潮氣量（VT）：自主呼吸時(shí)，RR應(yīng)<30次/min（嬰幼兒<40次/min），VT應(yīng)≥5-6ml/kg（理想體重）。對(duì)于體重超重患兒，需根據(jù)理想體重（IBW）計(jì)算：IBW（男）=50+0.91×（身高cm-152.4），IBW（女）=45.5+0.91×（身高cm-152.4）。

2呼吸功能評(píng)估2.1通氣功能評(píng)估-淺快呼吸指數(shù)（RSBI）：RSBI=RR/VT（L），是評(píng)估呼吸功的經(jīng)典指標(biāo)。RSBI<105次/min/L提示撤機(jī)可能性大，但需結(jié)合患兒的呼吸形式（如是否出現(xiàn)矛盾呼吸、輔助呼吸肌參與等）綜合判斷。對(duì)于嬰幼兒，因VT較小，RSBI的參考值可適當(dāng)放寬至<120次/min/L。

2呼吸功能評(píng)估2.2氧合功能評(píng)估氧合功能評(píng)估的核心是“患兒能否在低氧條件下維持組織氧供”。-氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：需>200mmHg（急性呼吸窘迫綜合征ARDS標(biāo)準(zhǔn)為≤300mmHg），提示肺氧合功能基本恢復(fù)。重癥哮喘患兒因氣道阻塞導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，常存在低氧血癥，但通過PEEP（5-10cmH2O）和FiO2（<0.5）的調(diào)整，通常可改善氧合。-PEEP水平：撤機(jī)前PEEP應(yīng)≤5cmH2O，過高的PEEP可能導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP（PEEPi）增加，增加呼吸功。需通過“PEEP滴定試驗(yàn)”確定最佳PEEP：逐步降低PEEP（從10cmH2O開始，每次降低2cmH2O），監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）和PEEPi，當(dāng)Cdyn不再下降且PEEPi<5cmH2O時(shí)，即為最佳PEEP。

2呼吸功能評(píng)估2.2氧合功能評(píng)估-PEEPi監(jiān)測(cè)：重癥哮喘患兒因呼氣氣流受限，易產(chǎn)生PEEPi，增加吸氣觸發(fā)閾值和呼吸功。需通過呼吸機(jī)波形（如流速-時(shí)間曲線的“環(huán)狀凹陷”）或食道壓監(jiān)測(cè)（間接反映胸內(nèi)壓）評(píng)估，若PEEPi>5cmH2O，需適當(dāng)延長呼氣時(shí)間（如降低RR、增加吸氣流速比）或加用外源性PEEP（約75%PEEPi水平）以減少呼吸功。

2呼吸功能評(píng)估2.3呼吸肌功能評(píng)估呼吸肌疲勞是重癥哮喘撤機(jī)失敗的主要原因之一，需評(píng)估呼吸肌的力量與耐力。-最大吸氣壓（MIP）與最大呼氣壓（MEP）：MIP反映吸氣肌力量，MEP反映呼氣肌力量。撤機(jī)前MIP應(yīng)≥-30cmH2O（負(fù)值表示吸氣時(shí)產(chǎn)生的負(fù)壓），MEP≥60cmH2O。對(duì)于無法配合測(cè)量的患兒，可通過“吸氣觸發(fā)試驗(yàn)”（觀察患兒能否觸發(fā)呼吸機(jī)，觸發(fā)壓力<2cmH2O）間接評(píng)估吸氣肌力量。-膈肌功能超聲：近年來，床旁膈肌超聲成為評(píng)估呼吸肌功能的重要工具。通過測(cè)量膈肌移動(dòng)度（DIAm）和膈肌增厚率（DTF），可直觀反映膈肌功能。正常情況下，深吸氣時(shí)DIAm≥1.5cm（成人，兒童參考值需年齡校正），DTF≥30%。若DIAm<1cm或DTF<20%，提示膈肌疲勞，需延遲撤機(jī)并給予呼吸肌功能鍛煉（如膈肌起搏、呼吸訓(xùn)練等）。

3器官系統(tǒng)協(xié)同功能評(píng)估撤機(jī)不僅是呼吸功能的恢復(fù)，還需依賴循環(huán)、代謝、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)的協(xié)同支持。

3器官系統(tǒng)協(xié)同功能評(píng)估3.1循環(huán)功能評(píng)估-血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性：撤機(jī)前需維持平均動(dòng)脈壓（MAP）>65mmHg，尿量>0.5ml/kg/h，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）>70%，無嚴(yán)重心律失常。重癥哮喘患兒因缺氧、酸中毒易導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷增加，若存在右心功能不全（如中心靜脈壓>12mmHg、肝大、下肢水腫），需先糾正心功能（如利尿、血管活性藥物支持）再考慮撤機(jī)。-容量管理：需避免容量過負(fù)荷（加重肺水腫）或容量不足（導(dǎo)致心輸出量下降）?？赏ㄟ^床旁超聲評(píng)估下腔靜脈變異度（IVCcollapsibilityindex，>15%提示容量不足）、肺水含量（如肺滑動(dòng)征、B線）等指導(dǎo)液體管理。

3器官系統(tǒng)協(xié)同功能評(píng)估3.2代謝與營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估-電解質(zhì)平衡：低鉀、低磷、低鎂血癥可導(dǎo)致呼吸肌無力，需糾正至正常范圍（血鉀>3.5mmol/L，血磷>0.8mmol/L，血鎂>0.75mmol/L）。-營養(yǎng)支持：重癥哮喘患兒處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加（約基礎(chǔ)代謝的1.2-1.5倍），需盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（如鼻胃管喂養(yǎng)），目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)到目標(biāo)熱卡的70%以上。營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致呼吸肌萎縮，降低撤機(jī)成功率，但需避免過度喂養(yǎng)（增加CO2生成，加重通氣負(fù)擔(dān)）。

3器官系統(tǒng)協(xié)同功能評(píng)估3.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估-意識(shí)狀態(tài)：患兒需意識(shí)清醒，能夠配合指令（如“深呼吸”“咳嗽”），格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分≥12分。鎮(zhèn)靜藥物殘留（如苯二氮卓類、阿片類藥物）是導(dǎo)致撤機(jī)延遲的常見原因，需每日評(píng)估鎮(zhèn)靜深度（如RASS評(píng)分），盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物劑量，必要時(shí)使用拮抗劑（如氟馬西尼）。03ONE撤機(jī)策略的個(gè)體化制定與實(shí)施

撤機(jī)策略的個(gè)體化制定與實(shí)施在完成全面評(píng)估后，需根據(jù)患兒的年齡、病情嚴(yán)重度、呼吸機(jī)支持時(shí)間等因素，制定個(gè)體化的撤機(jī)策略。撤機(jī)方法主要包括“自主呼吸試驗(yàn)（SBT）”“逐步撤機(jī)”“無創(chuàng)通氣（NIV）過渡”等，需動(dòng)態(tài)調(diào)整，避免“一刀切”。

1撤機(jī)時(shí)機(jī)的綜合判斷撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇需滿足以下“硬性指標(biāo)”和“軟性指標(biāo)”：-硬性指標(biāo)：①原發(fā)病控制（支氣管痙攣緩解，痰量減少，氣道炎癥指標(biāo)改善）；②呼吸功能穩(wěn)定（PaO2/FiO2>200，PEEP≤5cmH2O，PEEPi<5cmH2O，RSBI<105次/min/L）；③呼吸肌功能恢復(fù)（MIP≤-30cmH2O，DIAm≥1.5cm）；④循環(huán)穩(wěn)定（無血管活性藥物依賴或僅需小劑量多巴胺/去甲腎上腺素<5μg/kg/min）；⑤意識(shí)清醒（能配合指令）。-軟性指標(biāo)：①咳嗽有力（能自主咳出痰液，無需頻繁吸痰）；②體溫<38℃持續(xù)24h以上；③無明顯呼吸窘迫（三凹征、鼻扇、呻吟等表現(xiàn)消失）。需注意，重癥哮喘患兒常存在“撤機(jī)窗口期短”的特點(diǎn)，即一旦滿足撤機(jī)條件，應(yīng)盡早嘗試，避免長時(shí)間機(jī)械通氣導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴。

2撤機(jī)方法的選擇與實(shí)施2.1自主呼吸試驗(yàn)（SBT）SBT是評(píng)估撤機(jī)可行性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過讓患兒在低水平呼吸機(jī)支持下自主呼吸30-120min，觀察其能否耐受。-SBT前提條件：FiO2≤0.4，PEEP≤5cmH2O，連續(xù)2h以上無血管活性藥物依賴，無明顯酸中毒（pH>7.30），無明顯低氧血癥（PaO2>60mmHg）。-SBT實(shí)施方式：-T管試驗(yàn)：脫離呼吸機(jī)，通過T管給予氧氣（3-5L/min），適用于短時(shí)間機(jī)械通氣（<7d）、呼吸肌功能較好的患兒。優(yōu)點(diǎn)是減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，缺點(diǎn)是無壓力支持，呼吸功增加。

2撤機(jī)方法的選擇與實(shí)施2.1自主呼吸試驗(yàn)（SBT）-壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）：設(shè)置PSV5-10cmH2O，PEEP0-5cmH2O，適用于長時(shí)間機(jī)械通氣（>7d）或呼吸肌功能稍弱的患兒。PSV可減少呼吸功，PEEP可對(duì)抗PEEPi。-SBT終止標(biāo)準(zhǔn)：若出現(xiàn)以下任一情況，需立即終止SBT并恢復(fù)機(jī)械通氣：①RR>35次/min或<10次/min持續(xù)5min以上；②SpO2<90%（FiO2≥0.4時(shí)）；③心動(dòng)過速（HR>180次/min嬰幼兒，>150次/min年長兒）或心動(dòng)過緩（HR<80次/min嬰幼兒，<60次/min年長兒）；④血壓下降（MAP<65mmHg）或上升（MAP>基礎(chǔ)值20mmHg）；⑤出現(xiàn)明顯呼吸窘迫（三凹征、大汗、呻吟）；⑥意識(shí)狀態(tài)惡化（GCS評(píng)分下降≥2分）。

2撤機(jī)方法的選擇與實(shí)施2.1自主呼吸試驗(yàn)（SBT）-SBT后決策：SBT成功（30-120min內(nèi)無上述終止標(biāo)準(zhǔn)），可考慮拔管；SBT失敗，需分析原因（如呼吸肌疲勞、氣道阻塞等），調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或治療后再嘗試。臨床經(jīng)驗(yàn)分享：對(duì)于重癥哮喘患兒，SBT時(shí)間不宜過長（30-60min為宜），避免呼吸肌疲勞。我曾遇到一名8歲患兒，SBT進(jìn)行至90min時(shí)出現(xiàn)呼吸窘迫、SpO2下降，重新機(jī)械通氣后發(fā)現(xiàn)為PEEPi未糾正（PEEPi=8cmH2O），通過將PSV提高至12cmH2O、PEEP設(shè)置為6cmH2O（75%PEEPi），30min后再次SBT成功拔管。

2撤機(jī)方法的選擇與實(shí)施2.2逐步撤機(jī)對(duì)于長時(shí)間機(jī)械通氣（>14d）、呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴的患兒，需采用逐步撤機(jī)策略，避免直接脫離呼吸機(jī)導(dǎo)致呼吸衰竭。-逐步降低支持水平：-同步間歇指令通氣（SIMV）+PSV：逐步降低SIMV頻率（從12次/min開始，每次降低2次/min，間隔4-6h），同時(shí)降低PSV水平（從12cmH2O開始，每次降低2cmH2O）。當(dāng)SIMV頻率≤4次/min、PSV≤5cmH2O時(shí)，可嘗試SBT。-壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）+PSV：對(duì)于部分容量控制依賴型患兒，可先通過PRVCV保證潮氣量（VT6-8ml/kg），逐步降低壓力支持水平，過渡至PSV。

2撤機(jī)方法的選擇與實(shí)施2.2逐步撤機(jī)-撤機(jī)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：逐步撤機(jī)過程中需密切監(jiān)測(cè)VT、RR、PEEPi、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，若出現(xiàn)VT<5ml/kg、RR>35次/min、PaCO2>50mmH2O，需暫停降低支持水平，必要時(shí)增加支持。臨床經(jīng)驗(yàn)分享：逐步撤機(jī)需“循序漸進(jìn)，寧慢勿快”。我曾管理一名1歲重癥哮喘患兒，機(jī)械通氣21天，從SIMV12次/min+PSV12cmH2O開始，每4h降低SIMV頻率2次/min，PSV2cmH2O，至SIMV4次/min+PSV6cmH2O時(shí)，監(jiān)測(cè)VT6ml/kg，RR28次/min，PaCO248mmH2g，行SBT30min成功拔管，拔管后無呼吸困難。

2撤機(jī)方法的選擇與實(shí)施2.3無創(chuàng)通氣（NIV）過渡對(duì)于撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)高（如存在慢性呼吸系統(tǒng)疾病、反復(fù)呼吸衰竭）或拔管后高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，可采用NIV過渡策略。-NIV模式選擇：雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）是首選，可提供壓力支持（IPAP）和呼氣末正壓（EPAP），減少呼吸功，改善氧合。常用參數(shù)：IPAP10-15cmH2O，EPAP3-5cmH2O，F(xiàn)iO20.3-0.5，備用呼吸頻率（f）15-20次/min。-NIV應(yīng)用時(shí)機(jī)：①拔管前2h行NIV（“預(yù)防性NIV”），降低拔管后失敗率；②拔管后出現(xiàn)輕度呼吸窘迫（RR>30次/min、SpO2<93%、PaCO2>45mmHg），立即啟動(dòng)NIV。

2撤機(jī)方法的選擇與實(shí)施2.3無創(chuàng)通氣（NIV）過渡-NIV療程：通常持續(xù)24-72h，待患兒呼吸頻率<25次/min、PaCO2<45mmH2g、SpO2>95%后，可逐漸降低壓力支持水平（每次降低2cmH2O），過渡至鼻導(dǎo)管吸氧。-NIV失敗指征：①意識(shí)惡化（GCS評(píng)分≤10分）；②呼吸窘迫加重（RR>40次/min、三凹征明顯）；③嚴(yán)重低氧血癥（SpO2<90%，F(xiàn)iO2>0.6）；④循環(huán)衰竭（MAP<65mmHg，需血管活性藥物支持）。出現(xiàn)上述情況需立即重新氣管插管機(jī)械通氣。臨床經(jīng)驗(yàn)分享：NIV過渡的關(guān)鍵是“早期應(yīng)用，密切監(jiān)測(cè)”。我曾遇到一名5歲重癥哮喘患兒，拔管后2h出現(xiàn)RR38次/min、SpO290%（FiO20.4），立即給予BiPAP（IPAP12cmH2O，EPAP4cmH2O），30min后RR降至26次/min，SpO296%，繼續(xù)NIV48h后順利過渡至鼻導(dǎo)管吸氧。

3不同年齡段患兒的撤機(jī)策略差異兒童不同年齡段的呼吸解剖、生理特點(diǎn)不同，撤機(jī)策略需個(gè)體化調(diào)整。

3不同年齡段患兒的撤機(jī)策略差異3.1嬰幼兒（<1歲）-生理特點(diǎn)：氣道狹窄（氣管直徑?。?、呼吸肌發(fā)育不完善、肺順應(yīng)性低、呼吸中樞不穩(wěn)定，易出現(xiàn)呼吸暫停。-撤機(jī)策略：①撤機(jī)指征更嚴(yán)格：需PaO2/FiO2>250、PEEP≤3cmH2O、RSBI<120次/min/L；②呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整幅度小：SIMV頻率每次降低1次/min，PSV每次降低1cmH2O；③加強(qiáng)氣道管理：定時(shí)吸痰（每2h1次），避免痰栓形成，可給予高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療（HFNC）輔助排痰。

3不同年齡段患兒的撤機(jī)策略差異3.2學(xué)齡前兒童（1-6歲）-生理特點(diǎn)：氣道反應(yīng)性高，易因哭鬧、恐懼導(dǎo)致支氣管痙攣，配合度差。-撤機(jī)策略：①心理干預(yù)：撤機(jī)前通過游戲、玩具等緩解患兒恐懼，提高配合度；②鎮(zhèn)靜管理：避免使用苯二氮卓類藥物，可給予少量右美托咪定（0.2-0.5μg/kg/h），保持患兒安靜但能喚醒；③撤機(jī)時(shí)機(jī)：盡量選擇患兒安靜睡眠后開始SBT，減少哭鬧導(dǎo)致的呼吸功增加。

3不同年齡段患兒的撤機(jī)策略差異3.3學(xué)齡兒童及青少年（>6歲）-生理特點(diǎn)：呼吸功能接近成人，能夠配合指令，理解撤機(jī)過程，心理因素影響較大。-撤機(jī)策略：①患兒教育：向患兒解釋撤機(jī)過程，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，減輕焦慮；②呼吸肌鍛煉：撤機(jī)前進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)呼吸肌耐力；③撤機(jī)速度：可適當(dāng)加快，如SBT時(shí)間延長至120min，逐步撤機(jī)時(shí)SIMV頻率每次降低2次/min。04ONE撤機(jī)失敗的高危因素與應(yīng)對(duì)策略

撤機(jī)失敗的高危因素與應(yīng)對(duì)策略盡管全面評(píng)估和個(gè)體化策略能提高撤機(jī)成功率，但仍有10-20%的重癥哮喘患兒撤機(jī)失敗。及時(shí)識(shí)別高危因素并采取針對(duì)性措施，是挽救患兒的關(guān)鍵。

1撤機(jī)失敗的高危因素分析1.1氣道相關(guān)因素1-支氣管痙攣未緩解：哮喘急性發(fā)作時(shí)，氣道平滑肌痙攣、黏膜水腫、黏液分泌亢進(jìn)，若未充分控制，可導(dǎo)致持續(xù)氣道阻塞。臨床表現(xiàn)為呼吸機(jī)阻力增高（氣道壓力平臺(tái)壓>35cmH2O）、呼氣時(shí)間延長、PEEPi增加。2-痰栓形成：重癥哮喘患兒氣道黏液栓分泌增多，若排痰不暢，可導(dǎo)致“阻塞性肺不張”，加重通氣/血流比例失調(diào)。支氣管鏡檢查可見氣道內(nèi)黏液栓堵塞。3-氣道重塑：長期反復(fù)哮喘發(fā)作可導(dǎo)致氣道壁增厚、基底膜增厚、平滑肌增生，氣道固定狹窄，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差。多見于未規(guī)范治療的難治性哮喘患兒。

1撤機(jī)失敗的高危因素分析1.2呼吸肌相關(guān)因素-呼吸肌疲勞：長時(shí)間機(jī)械通氣導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮，或酸中毒、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良導(dǎo)致呼吸肌無力。臨床表現(xiàn)為淺快呼吸、矛盾呼吸、MIP>-20cmH2O、DIAm<1cm。-呼吸肌負(fù)荷過重：PEEPi過高、氣道阻力增加、呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)（如觸發(fā)流量過低），可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞。

1撤機(jī)失敗的高危因素分析1.3器官系統(tǒng)功能障礙-循環(huán)功能障礙：心功能不全（如心肌炎、心律失常）、容量負(fù)荷過重或不足，導(dǎo)致組織灌注不足，呼吸肌能量供應(yīng)障礙。-代謝紊亂：低鉀、低磷、低鎂血癥、低血糖等，可影響呼吸肌收縮功能。-中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：鎮(zhèn)靜藥物殘留、腦病（如缺氧缺血性腦?。瑢?dǎo)致呼吸驅(qū)動(dòng)減弱。

1撤機(jī)失敗的高危因素分析1.4心理與行為因素-呼吸機(jī)依賴：長時(shí)間機(jī)械通氣后，患兒對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生心理依賴，擔(dān)心自主呼吸困難，導(dǎo)致撤機(jī)時(shí)出現(xiàn)過度通氣、焦慮。-恐懼與不配合：PICU環(huán)境陌生、氣管插管不適，可導(dǎo)致患兒恐懼、躁動(dòng)，增加呼吸功和氧耗。

2撤機(jī)失敗的具體應(yīng)對(duì)策略2.1針對(duì)氣道因素的應(yīng)對(duì)-強(qiáng)化支氣管舒張治療：①霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑：聯(lián)合短效β2受體激動(dòng)劑（SABA，如沙丁胺醇）和抗膽堿能藥物（SAMBA，如異丙托溴銨），每1-2h一次；②靜脈用藥：對(duì)于霧化效果不佳者，可給予氨茶堿（負(fù)荷量5-6mg/kg，維持量0.5-0.8mg/kg/h）或多索茶堿；③腎上腺素：對(duì)于嚴(yán)重支氣管痙攣，可給予腎上腺素皮下注射（0.01mg/kg，最大量0.3mg）或靜脈泵注（0.1-1μg/kg/min）。-加強(qiáng)氣道廓清：①體位引流：根據(jù)肺部聽診或胸部CT結(jié)果，采取頭低足高位、側(cè)臥位等，促進(jìn)痰液排出；②支氣管鏡吸痰：對(duì)于痰栓堵塞或肺不張患兒，盡早床旁支氣管鏡檢查并吸痰，必要時(shí)給予生理鹽水灌洗；③振動(dòng)排痰儀：每2-4h使用一次，促進(jìn)痰液松動(dòng)。

2撤機(jī)失敗的具體應(yīng)對(duì)策略2.1針對(duì)氣道因素的應(yīng)對(duì)-抗炎治療：①靜脈糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍1-2mg/kgq6h或氫化可的松4-8mg/kgq6h，療程3-5d；②生物制劑：對(duì)于難治性哮喘，可給予抗IgE（奧馬珠單抗）或抗IL-5/IL-5R（美泊利珠單抗、瑞麗珠單抗）等靶向治療。

2撤機(jī)失敗的具體應(yīng)對(duì)策略2.2針對(duì)呼吸肌因素的應(yīng)對(duì)-呼吸肌功能鍛煉：①膈肌起搏：通過體外膈肌起搏器刺激膈神經(jīng)，增強(qiáng)膈肌收縮力；②呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進(jìn)行縮唇呼吸（吸氣2s，呼氣4-6s）、腹式呼吸（訓(xùn)練膈肌移動(dòng)）；③負(fù)荷呼吸訓(xùn)練：使用閾值負(fù)荷器（thresholdloadingdevice）增加吸氣阻力，增強(qiáng)呼吸肌耐力。-降低呼吸肌負(fù)荷：①調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：增加吸氣流速（60-100L/min），延長呼氣時(shí)間（吸呼比1:3-1:4），降低PEEPi；②優(yōu)化觸發(fā)靈敏度：設(shè)置流量觸發(fā)（2-5L/min）或壓力觸發(fā)（-1cmH2O），減少呼吸功；③加用適度PEEP：若PEEPi>5cmH2O，可設(shè)置外源性PEEP為PEEPi的75%，減少吸氣觸發(fā)閾值。

2撤機(jī)失敗的具體應(yīng)對(duì)策略2.3針對(duì)器官系統(tǒng)功能障礙的應(yīng)對(duì)-循環(huán)支持：①容量管理：根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、血壓、尿量調(diào)整輸液量，避免容量過負(fù)荷；②血管活性藥物：對(duì)于低血壓患兒，可給予多巴胺（5-10μg/kg/min）或去甲腎上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）維持灌注；③糾正心功能：若存在心功能不全，可給予利尿劑（呋塞米1mg/kgq6-12h）或正性肌力藥物（米力農(nóng)0.25-0.5μg/kg/min負(fù)荷量，0.25-0.5μg/kg/min維持量）。-代謝支持：①電解質(zhì)糾正：及時(shí)補(bǔ)充鉀、磷、鎂（如10%氯化鉀0.5-1ml/kg，甘油磷酸鈉0.5-1g/d，硫酸鎂0.2-0.4g/kg/d）；②營養(yǎng)支持：盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，目標(biāo)熱卡達(dá)到靜息能量消耗（REE）的110%，避免呼吸商（RQ）>1（提示CO2生成過多）。

2撤機(jī)失敗的具體應(yīng)對(duì)策略2.4針對(duì)心理與行為因素的應(yīng)對(duì)-心理干預(yù)：①認(rèn)知行為療法：向患兒解釋撤機(jī)過程，消除其對(duì)呼吸機(jī)的恐懼；②家屬參與：允許家屬探視或通過視頻通話，給予患兒心理支持；③非藥物鎮(zhèn)靜：給予安慰奶嘴、音樂療法等，減少患兒焦慮。-藥物輔助：①小劑量苯二氮卓類：對(duì)于極度躁動(dòng)患兒，可給予咪達(dá)唑侖（0.05-0.1mg/kg/h），但需避免長期使用；②右美托咪定：具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、呼吸抑制小的特點(diǎn)，可給予0.2-0.5μg/kg/h負(fù)荷量，0.2-0.5μg/kg/h維持量。05ONE多學(xué)科協(xié)作（MDT）在撤機(jī)中的核心作用

多學(xué)科協(xié)作（MDT）在撤機(jī)中的核心作用兒童重癥哮喘的撤機(jī)是一個(gè)復(fù)雜過程，單一學(xué)科難以應(yīng)對(duì)，需呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、營養(yǎng)科、藥學(xué)部、康復(fù)科、心理科等多學(xué)科協(xié)作，共同制定和實(shí)施撤機(jī)計(jì)劃。

1呼吸科與重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)作呼吸科醫(yī)生負(fù)責(zé)哮喘急性發(fā)作的診斷與治療（如支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用），重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管理、器官功能支持及撤機(jī)策略制定。兩科需每日共同查房，根據(jù)患兒病情調(diào)整治療方案。例如，對(duì)于支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)黏液栓堵塞的患兒，呼吸科醫(yī)生需指導(dǎo)霧化藥物選擇，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生需調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)以改善通氣。

2護(hù)理團(tuán)隊(duì)的關(guān)鍵作用護(hù)理團(tuán)隊(duì)是撤機(jī)計(jì)劃的具體執(zhí)行者，其工作質(zhì)量直接影響撤機(jī)成功率。-氣道管理：定時(shí)吸痰（每2h1次），嚴(yán)格無菌操作，避免VAP；保持人工氣道通暢（如氣管插管深度固定，避免移位）；給予氣道濕化（溫度34-37℃，濕度100%）。-生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)RR、SpO2、血壓、心率，每小時(shí)記錄呼吸機(jī)參數(shù)（氣道壓力、VT、PEEPi）；準(zhǔn)確記錄出入量，指導(dǎo)液體管理。-撤機(jī)期護(hù)理：SBT時(shí)專人守護(hù)，觀察患兒呼吸情況；拔管后給予面罩吸氧（5-10L/min），指導(dǎo)患兒有效咳嗽、深呼吸；觀察有無喉頭水腫（給予地塞米松0.2-0.5mg/kgq6h預(yù)防）、氣胸等并發(fā)癥。-心理護(hù)理：與患兒溝通，了解其需求，給予鼓勵(lì)；通過講故事、玩游戲等方式分散患兒注意力，減輕恐懼。

3營養(yǎng)科與藥學(xué)部的支持-營養(yǎng)科：根據(jù)患兒的年齡、體重、病情計(jì)算REE（采用Harris-Benedict公式），制定個(gè)體化營養(yǎng)方案；通過鼻胃管或鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，避免腸外營養(yǎng)導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)；定期監(jiān)測(cè)白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。-藥學(xué)部：根據(jù)藥敏結(jié)果和藥物濃度監(jiān)測(cè)，合理使用抗生素（避免使用可能誘發(fā)哮喘的藥物，如阿司匹林、β受體阻滯劑）；指導(dǎo)支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素的用法用量（如氨茶堿需監(jiān)測(cè)血藥濃度，目標(biāo)10-20μg/ml）；避免藥物相互作用（如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可增加茶堿血藥濃度）。

4康復(fù)科與心理科的介入-康復(fù)科：對(duì)于長時(shí)間機(jī)械通氣的患兒，早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)（如被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、體位變換、呼吸肌訓(xùn)練），預(yù)防肌肉萎縮；拔管后進(jìn)行物理治療（如胸廓松動(dòng)術(shù)、排痰技術(shù)），促進(jìn)肺功能恢復(fù)。-心理科：對(duì)于撤機(jī)失敗的患兒，評(píng)估是否存在焦慮、抑郁等心理問題，給予心理疏導(dǎo)；對(duì)于家屬，進(jìn)行心理支持，減輕其焦慮情緒，配合治療。06ONE撤機(jī)后的管理與長期隨訪

撤機(jī)后的管理與長期隨訪撤機(jī)成功并不意味著治療的結(jié)束，后續(xù)的氣道管理、藥物序貫治療及長期隨訪對(duì)預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)、改善預(yù)后至關(guān)重要。

1撤機(jī)后即刻管理-氣道管理：拔管后立即給予面罩吸氧（FiO20.3-0.5），監(jiān)測(cè)SpO2（目標(biāo)>95%）；觀察有無呼吸困難、喉頭水腫（給予地塞米松0.2-0.5mg/kgq6h，持續(xù)24h）；鼓勵(lì)患兒咳嗽排痰，必要時(shí)給予霧化支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇+異丙托溴銨）。-呼吸支持過渡：對(duì)于撤機(jī)后存在輕度呼吸窘迫（RR>30次/min、SpO2<93%）的患兒，可給