惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保支付管理辦法第一章總則????第一條??為規(guī)范全省惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保支付管理，維護(hù)參保人正當(dāng)權(quán)益，提升醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）等規(guī)定，制定本辦法。????第二條??惡性腫瘤門診放化療是指患者可在門診或病房特定區(qū)域根據(jù)醫(yī)囑在院接受放化療，非治療期間無需住院進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察的放化療模式。納入本辦法醫(yī)保支付管理的惡性腫瘤門診放化療，應(yīng)選擇診斷明確、風(fēng)險(xiǎn)可控的腫瘤疾病開展，單次診療僅進(jìn)行檢查復(fù)查的，不納入門診放化療范疇。????第三條??參加湖南省職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，正常享受醫(yī)保待遇需接受門診放化療的惡性腫瘤患者（以下簡(jiǎn)稱“參?；颊摺保?，根據(jù)診療需要可申請(qǐng)享受惡性腫瘤門診放化療醫(yī)療保障待遇。????第四條??省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保管理制度，負(fù)責(zé)管理制度運(yùn)行的組織實(shí)施、監(jiān)督指導(dǎo)、培訓(xùn)及評(píng)估。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保管理和監(jiān)督。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按政策規(guī)定及時(shí)審核、結(jié)算和支付惡性腫瘤門診放化療費(fèi)用，并承擔(dān)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)、信息報(bào)送等工作。????省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)全省惡性腫瘤門診放化療醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督指導(dǎo)、培訓(xùn)及評(píng)估，規(guī)范相關(guān)醫(yī)療服務(wù)診療行為。各級(jí)衛(wèi)生健康部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)惡性腫瘤門診放化療的可行性、安全性以及臨床路徑和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行評(píng)估（部省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)）。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立并完善本機(jī)構(gòu)惡性腫瘤門診放化療管理制度和技術(shù)規(guī)范，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全與質(zhì)量。????第五條??省級(jí)醫(yī)療保障行政部門聯(lián)合省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門制定《湖南省惡性腫瘤門診放化療治療規(guī)范和用藥指南》，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診斷、治療管理。各定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在衛(wèi)生健康部門的指導(dǎo)下探索開展《湖南省惡性腫瘤門診放化療治療規(guī)范和用藥指南》外病種和方案的門診放化療業(yè)務(wù)，按規(guī)定向統(tǒng)籌區(qū)衛(wèi)健部門申請(qǐng)審核后，醫(yī)保部門按協(xié)議實(shí)施，并報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障行政部門和衛(wèi)健部門備案。第二章申請(qǐng)條件????第六條??惡性腫瘤門診放療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：????（一）申請(qǐng)開展惡性腫瘤門診放療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)配備合規(guī)的放療場(chǎng)所、設(shè)備和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)；????（二）設(shè)立能處置放療過程中突發(fā)狀況的應(yīng)急搶救相關(guān)支撐科室；????（三）惡性腫瘤門診放療醫(yī)師需為醫(yī)學(xué)影像與放射治療專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。????第七條??惡性腫瘤門診化療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：????（一）申請(qǐng)開展惡性腫瘤門診化療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)設(shè)置腫瘤?？?、配置化療間、處置室、深靜脈置管維護(hù)室等；????（二）具有輸液床或躺椅，床旁呼叫系統(tǒng)、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀等急救設(shè)備和移動(dòng)式空氣消毒凈化設(shè)備；????（三）惡性腫瘤門診內(nèi)科治療應(yīng)配備相關(guān)專業(yè)主治醫(yī)師以上職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；????（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需配備申請(qǐng)治療方案的必備藥品。????第八條??惡性腫瘤患者門診放化療申請(qǐng)條件如下：????（一）惡性腫瘤疾病診斷清楚，放化療治療方案明確，臨床風(fēng)險(xiǎn)可控，適宜門診治療；????（二）身體一般情況和主要臟器功能良好，能耐受放療和化療等治療，具體指標(biāo)參考以下條件：????1.全身狀況好（ECOG評(píng)分0—1分）；????2.血液指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）≥3.0×109/L且中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）≥1.5×109/L，血小板（PLT）≥75×109/L，血紅蛋白（Hb）≥90g/L；????3.肝功能指標(biāo)：總膽紅素≤正常值上限1.5倍（梗阻性黃疸引流者可≤正常值上限2倍）；血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≤正常值上限2.5倍（但因肝轉(zhuǎn)移導(dǎo)致異常者可≤5倍）；人血清白蛋白≥28g/L；????4.腎功能指標(biāo)：尿素氮（BUN）≤1.5×ULN（如無法檢測(cè)BUN，可檢測(cè)尿素[Urea]代替），肌酐（Cr）≤1.5×ULN或肌酐清除率≥50mL/min；????5.心臟功能指標(biāo)：治療前1周內(nèi)的心電圖檢查未見不能耐受放化療的臨床異常，心臟功能分級(jí)為1級(jí)或2級(jí)。????（三）兒童門診放化療具體病種和診療方案的準(zhǔn)入指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)在確保臨床安全前提下可根據(jù)相關(guān)部門規(guī)定和臨床指南等確定。????第九條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格把握臨床指征，確保門診放化療安全。屬于惡性腫瘤門診放化療臨床禁忌證的不得納入門診放化療治療，禁忌證包括但不限于心肝腎功能嚴(yán)重受損、具有潛在出血傾向、惡性腫瘤終末期預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月、嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥、臨床診療中其他不適合門診治療的情況。第三章待遇與標(biāo)準(zhǔn)????第十條??惡性腫瘤門診放化療患者待遇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案通過之日起，參保患者享受一個(gè)年度（診療計(jì)劃時(shí)間低于一年的，按照實(shí)際診療計(jì)劃時(shí)間執(zhí)行）惡性腫瘤門診放化療報(bào)銷待遇。參?；颊甙凑赵\療計(jì)劃在門診治療發(fā)生的與惡性腫瘤治療相關(guān)的必要檢查、化驗(yàn)、治療和用藥等費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取床位費(fèi)、分級(jí)護(hù)理費(fèi)，每個(gè)放化療療程可收取一次診查費(fèi)。????第十一條??惡性腫瘤門診放化療發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍，執(zhí)行住院報(bào)銷政策。一個(gè)自然年度內(nèi)惡性腫瘤門診放化療按一次住院計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤門診放化療實(shí)際報(bào)銷金額計(jì)入年度職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，超過年度最高支付限額部分不予支付。????第十二條??惡性腫瘤門診放化療待遇有效期內(nèi)不重復(fù)享受門診慢特病惡性腫瘤康復(fù)治療待遇。惡性腫瘤患者門診放化療期間，使用“雙通道”管理藥品時(shí)，執(zhí)行湖南省醫(yī)保談判藥品“雙通道”單行支付管理政策。第四章申請(qǐng)與備案????第十三條??申請(qǐng)開展惡性腫瘤門診放化療業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需填寫《湖南省惡性腫瘤門診放化療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》（見附件1），提供開展惡性腫瘤門診放化療的實(shí)施方案和管理制度、申請(qǐng)開展病種和治療方案、人員資質(zhì)、技術(shù)水平、惡性腫瘤門診放化療必需醫(yī)療設(shè)備等相關(guān)資料，向衛(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門組織專家評(píng)估同意后，報(bào)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并簽訂醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議方可開展惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)，協(xié)議全省范圍內(nèi)互認(rèn)。????第十四條??自愿申請(qǐng)開展惡性腫瘤門診放化療的參?；颊咝杼峁┥矸葑C復(fù)印件（或醫(yī)保碼、社會(huì)保障卡復(fù)印件）、疾病診斷證明、病理診斷結(jié)果、必要的影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查資料等相關(guān)醫(yī)療文書，如實(shí)填寫《湖南省惡性腫瘤患者門診放化療治療申請(qǐng)表》（見附件2），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室主治職稱以上醫(yī)師制定完整診療計(jì)劃并簽字確認(rèn)。審核簽字的醫(yī)師應(yīng)全面評(píng)估患者情況和治療風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格把握準(zhǔn)入條件和禁忌證，依據(jù)診療方案合理開展門診治療。????第十五條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室負(fù)責(zé)收集并留存參?；颊叩纳暾?qǐng)資料，參考治療規(guī)范和用藥指南并結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行審核，及時(shí)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中登記錄入，參照住院政策開展醫(yī)保結(jié)算。????第十六條??惡性腫瘤門診放化療患者在申報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門診治療，接診醫(yī)師一般應(yīng)相對(duì)固定（原則上為資格申請(qǐng)時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、簽署相關(guān)意見的醫(yī)師），依診療計(jì)劃開展治療。患者變更門診放化療醫(yī)療機(jī)構(gòu)或方案的，須重新辦理待遇申請(qǐng)。第五章就診與結(jié)算????第十七條??惡性腫瘤門診放化療患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)持本人身份證或醫(yī)保碼、社會(huì)保障卡就醫(yī)，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員身份憑證信息，做到人證相符；參考治療規(guī)范和用藥指南，提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)；向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，及時(shí)上傳患者診療信息和結(jié)算信息。????第十八條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要合理醫(yī)療、因病施治，據(jù)實(shí)收取檢查、化驗(yàn)、治療、用藥等費(fèi)用，并做到醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用清單一致，不得收取與診療無關(guān)的其他費(fèi)用。????第十九條??惡性腫瘤患者在待遇有效期內(nèi)接受門診治療，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供“一站式”直接結(jié)算服務(wù)，患者只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期結(jié)算，納入醫(yī)院年度總額預(yù)算范圍。????第二十條??惡性腫瘤患者門診放化療期間因病情變化需轉(zhuǎn)住院治療時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為患者提供住院服務(wù)，門診放化療期間的醫(yī)療費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用一并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得重復(fù)檢查、重復(fù)治療和重復(fù)收費(fèi)。????第二十一條??異地安置或因病情需要的參保患者，辦理省內(nèi)或跨省異地就醫(yī)備案后，開展惡性腫瘤門診放化療的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用原則上進(jìn)行異地就醫(yī)直接結(jié)算，確因特殊情況未能直接結(jié)算的，可憑發(fā)票、相關(guān)資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。????第二十二條??各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將惡性腫瘤門診放化療納入?yún)f(xié)議管理，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成審核、結(jié)算、支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。惡性腫瘤門診放化療醫(yī)療費(fèi)用可不納入DRG/DIP結(jié)算范圍，執(zhí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。要利用信息化手段，大力推行“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，充分利用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄，減少紙質(zhì)證明材料，探索實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口或醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)上受理、一站式辦結(jié)，讓參保人員少跑腿、信息多跑路，切實(shí)提供便捷、高效的服務(wù)。第六章醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理????第二十三條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全惡性腫瘤門診放化療管理體系，指定專門部門或成立惡性腫瘤門診放化療管理小組牽頭負(fù)責(zé)惡性腫瘤門診放化療管理，建立醫(yī)院惡性腫瘤門診放化療管理、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、合理用藥管理、病歷質(zhì)量管理、應(yīng)急管理以及宣教隨訪等制度，規(guī)范惡性腫瘤門診放化療的就醫(yī)、資料審核與上傳、門診轉(zhuǎn)入院以及醫(yī)保結(jié)算等管理流程，做好惡性腫瘤門診放化療政策的培訓(xùn)宣傳、收費(fèi)價(jià)格公示并履行告知等義務(wù)。????第二十四條??鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立惡性腫瘤門診放化療管理中心，配備專門的床椅安排門診治療，由醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診等部門工作人員組成管理團(tuán)隊(duì)，由臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員組成臨床治療團(tuán)隊(duì)，采取集中管理模式，對(duì)全院門診放化療的患者進(jìn)行集中管理和治療。????第二十五條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診放化療使用藥品應(yīng)根據(jù)功能定位、臨床需求、治療方案和診療能力等充分配備和合理使用，要優(yōu)先配備使用國(guó)家談判和集采中選藥品的抗腫瘤藥物，做到國(guó)談藥品“應(yīng)配盡配”，中選藥品“應(yīng)用盡用”，不得以醫(yī)?？傤~控制、藥占比等為由影響藥品進(jìn)院落地。????第二十六條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)的銜接，及時(shí)將惡性腫瘤門診放化療患者申請(qǐng)和治療相關(guān)信息錄入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，在電子病歷系統(tǒng)設(shè)置惡性腫瘤門診放化療相關(guān)標(biāo)識(shí)提醒功能，定期總結(jié)分析惡性腫瘤門診放化療開展情況，及時(shí)對(duì)診療行為、醫(yī)保報(bào)銷和病案管理等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和效果評(píng)價(jià)。????第二十七條??醫(yī)師應(yīng)根據(jù)惡性腫瘤患者門診放化療就診流程，在患者完成必要檢查后對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，符合條件的方可進(jìn)行惡性腫瘤門診放化療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者知情同意的前提下開展惡性腫瘤門診放化療，如實(shí)填寫《湖南省惡性腫瘤患者門診放化療治療申請(qǐng)表》，制定完整診療計(jì)劃并由醫(yī)生、患者簽字，送醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？疲ㄞk）審核。????第二十八條??門診治療病歷書寫須符合湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定，可由制式表單或門診治療執(zhí)行單代替門診病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診病歷、治療記錄、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、知情同意書與申請(qǐng)資料一同保存十五年備查。????第二十九條??患者在門診放化療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、毒副反應(yīng)和其他不可預(yù)期的急危重癥需要住院或急診處理的，由醫(yī)生及時(shí)告知患者或其家屬（委托人）并填寫終止門診治療文書，及時(shí)轉(zhuǎn)?？撇》孔≡夯蚣痹\科治療。????第三十條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為惡性腫瘤門診放化療轉(zhuǎn)住院患者開辟綠色通道，確保該類患者得到及時(shí)救治。如出現(xiàn)突發(fā)狀況應(yīng)及時(shí)根據(jù)應(yīng)急處理方案進(jìn)行處置。????第三十一條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)惡性腫瘤門診放化療宣教及跟蹤隨訪，及時(shí)告知患者相關(guān)基本醫(yī)療知識(shí)及注意事項(xiàng)，做好指導(dǎo)服務(wù)。????第三十二條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)惡性腫瘤門診放化療實(shí)施和醫(yī)保支付相關(guān)情況進(jìn)行自查分析，及時(shí)總結(jié)評(píng)估，并上報(bào)醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康行政部門。第七章監(jiān)督與考核????第三十三條??參保患者不得通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫(yī)療保障基金，不得利用醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物等獲得非法利益。????第三十四條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供惡性腫瘤門診放化療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)臨床診療規(guī)范和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，以合理檢查、合理治療、合理用藥為基本原則，不斷規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，依法、合理使用醫(yī)?；?，主動(dòng)接受醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督。????第三十五條??各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)惡性腫瘤門診放化療疾病和治療方案的可行性、安全性和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行評(píng)估和把關(guān)，并加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施惡性腫瘤門診放化療工作的監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估和監(jiān)督，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量。????第三十六條??各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保支付管理的監(jiān)督管理，對(duì)違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。定期抽查審核惡性腫瘤門診放化療申請(qǐng)資料、治療情況的真實(shí)性和合理性，通過納入