·專家共識·吸入麻醉臨床實踐中國專家共識(2024版):一項基于Delphi法的研究白求恩公益基金會麻醉創(chuàng)新與基層發(fā)展委員會【摘要】目的本研究旨在更新吸入麻醉臨床實踐的專家共識，為改善患者臨床體驗提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。方法本共識遵循《醫(yī)療保健實踐指南報告項目聲明(RIGHT)》制定。共識小組由證據(jù)組、專家組和秘書組構(gòu)成。共識涉及的領(lǐng)域和主題經(jīng)秘書組進行廣泛臨床調(diào)研，并經(jīng)專家組協(xié)商后達成一致。經(jīng)過系統(tǒng)文獻回顧，GRADE法證據(jù)分級，兩輪Delphi法，達到預(yù)設(shè)閾值(超過80%)者最終形成推薦意見。結(jié)果全國范圍內(nèi)本領(lǐng)域26位權(quán)威專家受邀加入專家組，其中15位至少參加了一輪的Delphi法投票。圍繞三個領(lǐng)域中的12個主題達成了29項推薦意見。就圍術(shù)期神經(jīng)認知功能障礙、心臟不良事件、術(shù)后肺部并發(fā)癥和急性腎功能障礙的風(fēng)險相關(guān)吸入麻醉方案達成了共識。對吸入麻醉的準(zhǔn)備、誘導(dǎo)、維持和洗脫策略的相關(guān)推薦意見，一致率由一輪Delphi的82.4%提高至100%。預(yù)防圍術(shù)期神經(jīng)認知功能障礙、術(shù)后惡心嘔吐和惡性高熱的共識意見的推薦率超過82.4%。結(jié)論本研究為基于循證醫(yī)學(xué)構(gòu)建的吸入麻醉臨床實踐的全國專家共識更新。推薦意見將有助于在更佳替代方案出現(xiàn)前，促進吸入麻醉臨床實踐，有益于患者圍術(shù)期安全及環(huán)境可持續(xù)發(fā)展?！娟P(guān)鍵詞】吸入麻醉;患者安全;Delphi法;衛(wèi)生健康可持續(xù)發(fā)展2012年全球年均手術(shù)量已超過3億例，近10年以每年33%的增長率遞增［1］。雖然麻醉相關(guān)不良事件的發(fā)生率顯著下降［終是促進患者安全的重中之重。吸入麻醉，這一長期以來在全球范圍內(nèi)發(fā)揮穩(wěn)定有效作用的圍術(shù)期管理方案，近年來受到了環(huán)境及可持續(xù)發(fā)展的相關(guān)質(zhì)疑［4］。鑒于現(xiàn)有方案替代吸入麻醉對圍術(shù)期患者安全的影響尚待研究，而優(yōu)化吸入麻醉的臨床實踐可能是目前平衡圍術(shù)期患者安全和衛(wèi)生健康可持續(xù)發(fā)展的重要措施。否應(yīng)依據(jù)更新的證據(jù)優(yōu)化吸入麻醉的臨床實踐展開討論。專家們一致認為，吸入麻醉臨床實踐相關(guān)研究存在一致性不足和碎片化的問題，需要進一步此，CIDAPC建立共識小組，進行系統(tǒng)文獻回顧及研究證據(jù)分級，基于兩輪Delphi法形成本專家共識，以期優(yōu)化吸入麻醉相關(guān)的臨床實踐，并促進麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師和其他相關(guān)專家之間的圍術(shù)期管理的標(biāo)準(zhǔn)化溝通。資料與方法明對證據(jù)進行整合和評級而制定［5并在國際實踐指南注冊平臺完成注冊(PREPAE-2023CN450)。17日成立，由證據(jù)組、專家組和秘書組組成。各小組由共識組長主持，其在構(gòu)思項目、確定大綱和促進各小組之間的溝通方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。秘書組由2名麻醉科醫(yī)師組成，負責(zé)小組間聯(lián)絡(luò)、起草大綱、檢索文獻以及組織Delphi法。證據(jù)組由3名經(jīng)驗豐富的麻醉專家和1名無投票權(quán)的臨床流行病學(xué)專家組成，主要負責(zé)整合研究證據(jù)、對證據(jù)進行評級和起草推薦意見。專家組負責(zé)基于Delphi法完善和制定最終推薦意見。26名在吸入麻醉領(lǐng)域擁有10年以上經(jīng)驗、在全國各麻醉亞專業(yè)領(lǐng)域享有盛譽的專家應(yīng)邀組成了專家組。為提升本共識的適用性，邀請2名專家代表基層醫(yī)療機構(gòu)參與專家組。所有共識小組成員一致同意并聲明:本共識制定過程不受商業(yè)行為的影響。共識大綱的起草秘書組根據(jù)廣泛臨床調(diào)研結(jié)果起草本共識擬涉及的吸入麻醉臨床實踐相關(guān)問題清單。經(jīng)過專家組成員在線討論，擬定本共識涉及的三個領(lǐng)域為:(1)根據(jù)圍術(shù)期風(fēng)險制定吸入吸入麻醉相關(guān)不良事件。對以上領(lǐng)域內(nèi)涉及的問題進行結(jié)構(gòu)化(患者人群、干預(yù)方法、對照方法、結(jié)局指標(biāo))解構(gòu)后，提交給證據(jù)組進行文獻檢索。文獻檢索秘書組對文獻進行檢索并對研究證據(jù)進行了彼此獨立的評估，選出了包括指南、建議和系統(tǒng)綜述在內(nèi)的高質(zhì)量二級證據(jù)，并以回答共識大綱涉及的問題為目的進行優(yōu)先處理。當(dāng)二級證據(jù)能夠為問題提供可靠答案時，即根據(jù)二級證據(jù)匯總問題結(jié)果摘要。當(dāng)二級研究的質(zhì)量有限或不足以回答問題時，則進一步檢索相關(guān)的原始研究以匯總證據(jù)。證據(jù)評級證據(jù)評級方法包括用于指南的研［6用于評估納入隨機或非隨機研究的系統(tǒng)綜述的測量工具(A［7用于隨機對照試驗的Cochrane偏倚評估，用于觀察性研及用于診斷實驗準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評估工具2證據(jù)質(zhì)量采用推薦意見分級的評估、制定、評證據(jù)分為四個等級和兩個推薦強度:高(A)、中(結(jié)果不一致)、間接性強(缺乏直接適用性)或發(fā)表偏倚(選擇性結(jié)果報告)時，證據(jù)的評級被降低。在問題相關(guān)研究稀缺的情況下，根據(jù)專家的經(jīng)驗進行Delphi法根據(jù)證據(jù)及其級別，秘書組草擬了推薦意見及其強度，并組織專家組進行Delphi法，并基于Delphi法對推薦意見內(nèi)容及推薦級別進行審查和完善。為確保達成有效推薦意見，采用兩輪成共識的閾值為80%以上。如在第一輪投票中達到閾值，則形成推薦意見。如未達成共識，由專家組、證據(jù)組和秘書組對推薦意見進行討論和修訂，并啟動第二輪投票。任何未能在兩輪Delphi中達成共識的推薦意見將被刪除。在推薦意見達成一致后，共識小組中的一名曾以患者身份經(jīng)歷圍術(shù)期管理的麻醉科醫(yī)師以患者身份對推薦意見進行評估，并做出必要的修改。26名麻醉科專家參加了本共識的制定。專家表1GRADE證據(jù)級別及推薦強度類別定義證據(jù)級別反映真實效果的證據(jù)可信度高，進一步研究不太可能改變對證據(jù)效果估計的信心反映真實效果的證據(jù)可信度中等，進一步的研究可能會改變對效果估計的信心及估計值反映真實效果的證據(jù)可信度不足，進一步的研究很可能改變對效果估計的信心及估計值推薦強度對效果估計的可信度很低，真實效果很可能與證據(jù)的效果估計值相差很大強高質(zhì)量的證據(jù)清楚地表明采用推薦意見的益處明顯大于風(fēng)險，且適用于大多數(shù)情況弱證據(jù)質(zhì)量較低，采用推薦意見的收益與風(fēng)險的權(quán)衡存在激烈爭議或臨床可行性情況存在較大差異組構(gòu)成滿足共識構(gòu)建所需豐度:24名來自全國綜合性三甲醫(yī)院，其他來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，代表不同機構(gòu)類型;13名來自我國北部、東北部和西北部，其他來自于南部、東南部和西南部，代表全國不同地域;4名為女性，22名為男性。有17名專家參加了第一輪Delphi法，15名專家參法。25項推薦意見在第一輪達成共識，4項在第二輪達成共識(表2)。推薦意見的證據(jù)分析詳見附錄。推薦意見涉及的概念定義及高危人群特征詳見附表1(附錄與附表1通過官網(wǎng)發(fā)布)。盡管有研究［11］表明，吸入麻醉與全球氣候變化相關(guān)，但目前的衡量標(biāo)準(zhǔn)是否符合實際情況，以及這種影響對衛(wèi)生健康的長期影響如何，這些問題仍未有明確答案。作為醫(yī)護人員而非環(huán)境科學(xué)專家，難以權(quán)衡以下兩種情況的優(yōu)劣，即繼續(xù)采用吸入麻醉對環(huán)境相關(guān)健康的潛在作用，與棄用吸入麻醉對當(dāng)前患者安全的影響。CIDAPC成員認為目前更可取的策略是根據(jù)證據(jù)和臨床經(jīng)驗更新吸入麻醉相關(guān)意見以提升臨床實踐質(zhì)量，保障圍術(shù)期患者安全。CIDAPC就吸入麻醉對圍術(shù)期神經(jīng)認知障礙、主要心血管不良事件、術(shù)后肺部并發(fā)癥和急性腎損傷高風(fēng)險患者的適用性和偏好達成了共識。盡管已出版的指南提供了管理圍術(shù)期風(fēng)險的建議［8－9］。但它們主要從單一風(fēng)險增加角度說明麻醉管理方式，本共識則圍繞吸入麻醉匯總了多個圍術(shù)期風(fēng)險相關(guān)策略。此外，本共識納入了既往圍術(shù)期管理相關(guān)共識未涉及的證據(jù)，這些證據(jù)或證實或反駁了之前的推薦意見，并采用可靠的科學(xué)方法對這些證據(jù)進行了評級。關(guān)于吸入麻醉的實施和并發(fā)癥的預(yù)防方面，既往共識采用的基于經(jīng)驗分享的共識形成方法限制了推薦意見的可解釋性和可推廣性［12－16］。盡管高質(zhì)量的證據(jù)仍然稀缺，但本共識根據(jù)相關(guān)研究形成推動臨床實踐指導(dǎo)意見的廣泛適用性的，并在意見中強調(diào)了適用人群和不確定領(lǐng)域。本共識遵循嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹改瞎沧R制定流程，設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)，方法科學(xué)。共識專家小組的招募既代表相關(guān)領(lǐng)域全國頂級水平，符合基層醫(yī)療機構(gòu)的臨床實踐要求。共識的制定采用了包括圍繞臨床問題展開討論、對高質(zhì)量證據(jù)進行系統(tǒng)回顧并輔以針對性研究、使用公認的方法對證據(jù)進行評級在內(nèi)的科學(xué)方法。Delphi法的開展是在全面、系統(tǒng)的文獻檢索和證據(jù)分級后進行的，并確保過程中的匿名和循證方式。盡管Delphi法通過證據(jù)匯總和評級提升了推薦意見的質(zhì)量，但仍受到專家意見和討論的限制。對于某些主題仍缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，具體表現(xiàn)為數(shù)據(jù)可用性有限、適用臨床環(huán)境的異質(zhì)性不一致以及專家對證據(jù)的解釋存在偏差。對于基于觀察性研究和臨床經(jīng)驗得出的推薦意見，仍需要進一步開展前瞻性隨機對照試驗加以證實或更新。此外，盡管通過CIDAPC專家組就目前熱點問題擬定了本共識的大綱，但僅涵蓋三個領(lǐng)域、12個主題、29項推薦意見，隨著爭論和證據(jù)的不斷涌現(xiàn)，仍需要持續(xù)關(guān)注和進一步探討。綜上所述，CIDAPC成員提出了旨在提高吸入麻醉臨床實踐質(zhì)量的共識聲明。這些建議不應(yīng)作為醫(yī)療法律文件，而應(yīng)根據(jù)臨床情況加以實施和調(diào)整。工作小組將跟蹤相關(guān)領(lǐng)域的進展，并在必要時對現(xiàn)有聲明進行修訂。表2吸入麻醉臨床實踐專家推薦意見領(lǐng)域主題推薦意見證據(jù)級別推薦強度第一輪第二輪根據(jù)圍術(shù)期風(fēng)險制定吸入麻醉相關(guān)方案圍術(shù)期神經(jīng)認知障礙風(fēng)險對于術(shù)后譫妄風(fēng)險增加的成人，不推薦優(yōu)先選擇吸入麻醉。A強吸入麻醉的實施圍術(shù)期主要心血管不良事件風(fēng)險對于術(shù)后認知功能障礙風(fēng)險增加的成人，無法就是否優(yōu)先選擇吸入麻醉或TIVA提出建議。D弱對于術(shù)后譫妄風(fēng)險增加的兒童或青少年，不推薦優(yōu)先考慮吸入麻醉。A強-對于MACE風(fēng)險增加的非心臟手術(shù)患者，不推薦以進一步降低MACE風(fēng)險為目的區(qū)分吸入麻醉與TIVA。A強-對于MACE風(fēng)險增加的心臟手術(shù)的成人，推薦聯(lián)合使用吸入麻醉。B強-術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險對于非心臟手術(shù)的成人，不建議以進一步降低PPC風(fēng)險為目標(biāo)，區(qū)分吸入麻醉和TIVA。C弱-對于PPC風(fēng)險增加的心臟手術(shù)的成人，建議聯(lián)合吸入麻醉。C弱-圍術(shù)期急性腎損傷風(fēng)險準(zhǔn)備對于AKI風(fēng)險增加的心臟手術(shù)的成人，建議聯(lián)合吸入麻醉。C弱-推薦吸入麻醉的準(zhǔn)備工作至少包括麻醉機、呼吸回路、氣道器械、麻醉藥和血管活性藥物、生命體征監(jiān)測和充分的預(yù)氧合。強-吸入麻醉誘導(dǎo)的適應(yīng)證與禁忌證吸入麻醉誘導(dǎo)可以應(yīng)用于無法建立靜脈通路的兒童或青少年，但對于反流誤吸風(fēng)險增加、血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要血管活性藥支持的患者，不建議優(yōu)先考慮吸入麻醉誘導(dǎo)。弱除已建立人工氣道，不建議成人選擇吸入麻醉誘導(dǎo)。弱-吸入麻醉誘導(dǎo)的實施推薦七氟醚作為吸入麻醉誘導(dǎo)的首選。強-吸入麻醉的維持推薦根據(jù)臨床情況，選擇吸入麻醉誘導(dǎo)方案。強-建議使用吸入麻醉時，聯(lián)合多種麻醉方案。C強-推薦根據(jù)麻醉深度監(jiān)測、患者個體情況、臨床需求和聯(lián)合藥物使用情況，調(diào)整吸入麻醉藥物濃度以保持適當(dāng)?shù)纳疃?。?推薦根據(jù)基于腦電圖的麻醉深度監(jiān)測結(jié)合生命體征變化滴定吸入麻醉藥的濃度。B強-續(xù)表領(lǐng)域主題推薦意見證據(jù)級別推薦強度第一輪第二輪吸入麻醉相關(guān)不良事件的預(yù)防吸入麻醉的洗脫預(yù)防圍術(shù)期神經(jīng)認知障礙嘔吐預(yù)防惡性高熱以提升蘇醒質(zhì)量為考量，對于預(yù)計手術(shù)時間超過60min的患者，建議選擇地氟醚優(yōu)于七氟醚優(yōu)于異氟醚。建議避免突然停用高濃度吸入麻醉藥并使用高流量新鮮氣體進行洗脫。建議吸入麻醉洗脫時，逐漸降低吸入麻醉藥濃度，并酌情聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物。對于術(shù)后譫妄風(fēng)險增加的兒童或青少年，如出于其他考量使用吸入麻醉，建議聯(lián)合使用右美托咪定、丙泊酚或阿片類藥物進行預(yù)防。對于術(shù)后譫妄風(fēng)險增加的兒童或青少年，如預(yù)防性使用右美托咪定，建議鼻內(nèi)給藥劑量為1～2μg/kg，建議靜脈給予負荷劑量為對于術(shù)后譫妄風(fēng)險較高的兒童或青少年，建議于麻醉誘導(dǎo)時或手術(shù)結(jié)束前預(yù)防性使用單劑量右美托咪定。對于PND風(fēng)險增加的成人，建議預(yù)防性使用地塞米松、右美托咪定或丙泊酚。對于PND風(fēng)險增加的成人，推薦吸入麻醉聯(lián)合基于腦電圖的麻醉深度監(jiān)測。對于PONV風(fēng)險增加的成人或兒童或青少年，推薦避免使用N2O，減少阿片類藥物劑量，優(yōu)化容量管理，及使用舒更葡糖鈉替代新斯的明拮抗殘余肌松藥。對于PONV風(fēng)險增加且手術(shù)時間超過30min的兒童或青少年，推薦聯(lián)合藥物預(yù)防方案。對于存在多個PONV危險因素的成人，推薦聯(lián)合藥物預(yù)防方案。對于惡性高熱風(fēng)險增加的患者，推薦使用空白麻醉機或使用指定程序準(zhǔn)備麻醉機。推薦麻醉前評估時詢問個人及其近親的MH相關(guān)病史，尤其是對于合并MH常見表型的患者。CCBCCBAAACC------------的證據(jù)分析詳見附錄，推薦意見涉及的概念定義及高危人群特征詳見附表1(附錄與附表1通過官網(wǎng)發(fā)布)。吸入麻醉臨床實踐中國專家共識小組成員名單顧問黃宇光(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)專家組成員薛張綱(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院)劉進(四川大學(xué)華西醫(yī)院)于泳浩(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)王天龍(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)王東信(北京大學(xué)第一醫(yī)院)王古巖(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院)王庚(北京積水潭醫(yī)院)米衛(wèi)東(中國人民解放軍總醫(yī)院)朱