第十五章

良、惡性腫瘤的介入治療良性腫瘤的介入治療第三節(jié)一、肝血管瘤的介入治療二、子宮肌瘤的介入治療肝海綿狀血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，特別是近年來隨著影像學檢查的普遍應用，肝海綿狀血管瘤的檢出率明顯增高。以往，外科手術(shù)是其主要的治療方法，近二十余年來，介入治療顯示了很好的臨床療效。肝海綿狀血管瘤的介入治療方式主要是肝動脈栓塞術(shù)，術(shù)中使用的藥物為平陽霉素碘化油乳劑，其基本原理是應用碘化油栓塞瘤體供血動脈，平陽霉素破壞瘤體血竇的內(nèi)皮細胞，使腫瘤發(fā)生纖維化和萎縮。一、肝血管瘤的介入治療適應證與禁忌證介入技術(shù)與操作方法并發(fā)癥及其防治療效評價一、肝血管瘤的介入治療適應證（一）適應證與禁忌證瘤體直徑≥5.0cm，特別是伴有腹脹、疼痛及壓迫等癥狀者；隨訪過程中肝血管瘤呈進行性生長者。一、肝血管瘤的介入治療（一）適應證與禁忌證一、肝血管瘤的介入治療禁忌證碘對比劑過敏者；嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙及凝血功能障礙者；肝血管瘤體積超過整個肝臟體積70%者，應慎選介入治療的方式與方法。

診斷性血管造影：以Seldinger技術(shù)進行股動脈穿刺并置入導管造影，進一步明確海綿狀血管瘤的診斷及大小、位置、數(shù)目、供血動脈。肝動脈栓塞術(shù)：行超選擇性肝動脈插管，進行選擇性肝血管瘤供血動脈栓塞術(shù)；宜選用微導管插管以盡可能的接近責任供血動脈，以減少藥物對正常肝組織的損傷；根據(jù)瘤體大小，將適量平陽霉素與碘化油充分混合乳化，經(jīng)導管緩慢注入，注入過程中應實時透視觀察，確保藥物盡可能的進入血管瘤內(nèi)，瘤內(nèi)藥物沉積滿意后停止注藥；血供特別豐富者加用適量明膠海綿顆粒補充栓塞；完成肝動脈栓塞后，應再次行肝動脈造影進行評價。（二）介入技術(shù)與操作方法一、肝血管瘤的介入治療發(fā)熱

肝區(qū)疼痛

急性膽囊炎

急慢性肝損傷（三）并發(fā)癥及其防治一、肝血管瘤的介入治療

發(fā)熱：部分病人出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，一般在38℃以下，3～4天內(nèi)可自然消退，必要時可給予對癥治療。

肝區(qū)疼痛：多數(shù)病人在術(shù)后述肝區(qū)脹痛，疼痛在術(shù)后3～5天內(nèi)明顯，可忍受，一般不需特殊處理，必要時可給予止痛治療。

急性膽囊炎：一般為術(shù)中誤栓膽囊動脈所致，術(shù)中應注意超選擇插管及注藥速度緩慢，密切觀察腹痛程度及有無腹膜炎體征，必要時進行外科處理。

急慢性肝損傷：主要為平陽霉素進入正常的肝實質(zhì)造成的肝損傷，少量藥物進入正常肝動脈對肝臟影響很小。因此術(shù)中應盡量達到超選擇插管，避免平陽霉素碘化油乳劑進入

正常肝實質(zhì)。（三）并發(fā)癥及其防治一、肝血管瘤的介入治療肝血管瘤的介入治療是以腫瘤縮小或停止生長、臨床癥狀緩解為主要目的；一般3～6個月左右腫瘤可見顯著縮小，腫瘤持續(xù)縮小可達數(shù)月或一年以上。（四）療效評價一、肝血管瘤的介入治療子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，傳統(tǒng)治療方法主要為外科手術(shù)和內(nèi)科激素治療。子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）最早用于治療產(chǎn)后大出血，止血效果確切。近年來，逐漸采用UAE治療癥狀性子宮肌瘤，使病人月經(jīng)異常癥狀緩解，肌瘤縮小，從而為癥狀性子宮肌瘤提供了新的治療手段。二、子宮肌瘤的介入治療子宮肌瘤的UAE治療是指在DSA影像設(shè)備監(jiān)視下，將導管超選擇插入雙側(cè)子宮動脈分支內(nèi)，注入栓塞物質(zhì)，閉塞供應子宮肌瘤的動脈血流，使肌瘤缺血、梗死，肌瘤和子宮體積縮小，從而能夠控制或緩解肌瘤所引起的癥狀。二、子宮肌瘤的介入治療適應證與禁忌證介入技術(shù)與操作方法并發(fā)癥及其防治療效評價二、子宮肌瘤的介入治療適應證：主要為有明顯臨床癥狀需要醫(yī)療干預的子宮肌瘤病人（一）適應證與禁忌證月經(jīng)改變：經(jīng)血量過多、經(jīng)期延長者；慢性盆腔、下腹部疼痛者；子宮和肌瘤體積增大伴明顯占位壓迫性癥狀者；保守治療無效或不能忍受其副反應但拒絕手術(shù)，欲保留子宮和生育能力者；體弱或合并有其他嚴重內(nèi)科疾病如嚴重貧血、糖尿病等不能耐受手術(shù)者。二、子宮肌瘤的介入治療（一）適應證與禁忌證禁忌證婦科急慢性炎癥未得到控制者；無癥狀子宮肌瘤患者；妊娠；子宮肌瘤生長迅速，懷疑為子宮肉瘤或肌瘤惡性變者；細蒂狀（直徑<2cm）漿膜下子宮肌瘤、闊韌帶內(nèi)子宮肌瘤；其他血管造影和栓塞禁忌者。二、子宮肌瘤的介入治療診斷性血管造影：行腹主動脈下段-雙側(cè)髂總動脈造影，明確雙側(cè)卵巢動脈、髂內(nèi)動脈和子宮動脈的走行和管徑，同時了解卵巢動脈有無參與子宮肌瘤供血。進一步行子宮動脈造影，明確子宮肌瘤的數(shù)目、范圍和供血情況，為栓塞做準備。子宮動脈栓塞術(shù)：將導管超選擇插入子宮動脈內(nèi)，最好使導管頭端越過子宮動脈的宮頸-陰道分支再進行栓塞；栓塞前注意子宮動脈-卵巢動脈吻合支的情況；栓塞時應使用大小適宜的固態(tài)顆粒栓塞劑。（二）介入技術(shù)與操作方法二、子宮肌瘤的介入治療UAE栓塞的原則：①完全閉塞供養(yǎng)子宮肌瘤的子宮動脈分支血流；②保留正常子宮和陰道上段的動脈分支血流。若腹主動脈下段或卵巢動脈造影顯示卵巢動脈參與子宮肌瘤供血，需將導管超選擇插入?yún)⑴c供血的卵巢動脈內(nèi)，采用彈簧圈等進行栓塞，以避免單純子宮動脈栓塞所致的腫瘤栓塞不完全。（二）介入技術(shù)與操作方法二、子宮肌瘤的介入治療栓塞后綜合征

子宮感染子宮缺血性損傷

子宮破裂提前閉經(jīng)（三）并發(fā)癥及其防治二、子宮肌瘤的介入治療栓塞后綜合征：最常見，可表現(xiàn)為疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血白細胞計數(shù)一過性升高等。經(jīng)對癥治療后，一般于栓塞后1周內(nèi)多能恢復。子宮感染：需盡早聯(lián)合應用抗生素，對感染癥狀嚴重、保守無效的病人應及早行子宮切除術(shù)。子宮缺血性損傷：與UAE治療后正常子宮組織供血不足有關(guān)。臨床表現(xiàn)為盆腔持續(xù)性疼痛，可伴有其他栓塞后綜合征表現(xiàn)。嚴重子宮缺血性損傷導致子宮明顯壞死時應及時行子宮切除術(shù)。（三）并發(fā)癥及其防治二、子宮肌瘤的介入治療子宮破裂：嚴重的子宮感染或漿膜下肌瘤栓塞后缺血、壞死或變性均可導致子宮破裂。子宮破裂有急腹癥表現(xiàn)，必須緊急行子宮切除術(shù)。提前閉經(jīng)：提前閉經(jīng)可分為短暫閉經(jīng)和永久閉經(jīng)兩種。年青者常為短暫閉經(jīng)，隨著卵巢血供改善和功能逐漸恢復，多能恢復正常的月經(jīng)周期。（三）并發(fā)癥及其防治二、子宮肌瘤的介入治療

UAE技術(shù)成功率：早期成功率為94%～98%，隨著插管技術(shù)、經(jīng)驗的提高和微導管使用，技術(shù)成功率可進一步提高。

UAE臨床成功率：UAE治療后月經(jīng)異常癥狀改善率為85%～90%，壓迫癥狀改善率為90%～93%。

UAE與手術(shù)比較：與傳統(tǒng)的手術(shù)治療相比，UAE對病人創(chuàng)傷大為減少，嚴重并發(fā)癥少，病人住院時間明顯縮短。兩種治療的病人中長期生活質(zhì)量評分無明顯差異。

UAE對懷孕、生育的影響：一般認為UAE并不影響病人妊娠和生育。然而，對那些尚需懷孕生產(chǎn)的子宮肌瘤病人，治療前應充分告知并慎用該治療方法。（四）療效評價二、子宮肌瘤的介入治療介入治療是原發(fā)性肝癌非手術(shù)療法中的首選治療方法，包括肝動脈化療栓塞術(shù)、射頻消融術(shù)等。同時，對于存在并發(fā)癥者可酌情聯(lián)合選擇不同介入治療方法。作為腫