2025年婦產(chǎn)科規(guī)培生臨床實踐技能考核試題及答案一、病史采集與初步評估【病例摘要】患者，女，28歲，G2P1，孕39+3周，陣發(fā)性腹痛4小時，陰道流液1小時急診入院。既往2018年足月順產(chǎn)1次，新生兒體重3850g，無產(chǎn)后出血。孕期規(guī)律產(chǎn)檢，OGTT正常，血紅蛋白108g/L，血型B型Rh陽性。入院查體：T36.8℃，BP128/76mmHg，P92次/分，宮縮35″/3′，胎心145次/分，陰道pH試紙變藍(lán)，宮口開4cm，先露S1。1.請圍繞“胎膜早破”完成5分鐘標(biāo)準(zhǔn)化病史采集，需涵蓋破膜時間、性狀、誘因、伴隨癥狀、胎動、既往史、過敏史、社會心理史。【參考答案】（1）破膜時間：今日07:30突發(fā)陰道流液，量約50mL，不能自控。（2）性狀：清亮、無臭味、無血性。（3）誘因：晨起下床時突發(fā)，無外傷、無性生活。（4）伴隨癥狀：無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無頭痛眼花，無皮膚瘙癢。（5）胎動：破膜后胎動如常，≥10次/2h。（6）既往史：2018年順產(chǎn)，無流產(chǎn)史，無高血壓、糖尿病、甲亢、心臟病。（7）過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏。（8）社會心理：初中文化，個體商戶，經(jīng)濟(jì)可，丈夫陪產(chǎn)，無家庭暴力，孕期情緒穩(wěn)定。2.根據(jù)上述信息，列出需立即完成的4項實驗室或輔助檢查，并說明理由?！緟⒖即鸢浮浚?）陰道流液IGFBP1或PAMG1快速檢測：確診胎膜早破，敏感度>95%。（2）胎心監(jiān)護(hù)20min：排除隱匿性胎兒窘迫。（3）全血細(xì)胞計數(shù)+CRP：篩查感染、貧血。（4）B超測殘余羊水量：AFI<5cm提示羊水過少，增加感染及臍帶受壓風(fēng)險。3.寫出胎膜早破4條主要鑒別診斷及1條關(guān)鍵鑒別點?！緟⒖即鸢浮浚?）尿失禁：pH試紙不變藍(lán)，IGFBP1陰性。（2）陰道炎癥滲液：分泌物量多但非一次性涌出，顯微鏡見大量白細(xì)胞。（3）宮頸黏液栓脫落：黏稠拉絲狀，IGFBP1陰性。（4）前置血管破裂：血性液體，胎心異常，B超可示血管橫跨宮頸內(nèi)口。二、產(chǎn)科四步觸診與胎心監(jiān)測判讀4.請按順序描述四步觸診操作要點，并指出本例最可能的胎方位?！緟⒖即鸢浮康谝徊剑弘p手置宮底，觸及圓硬光滑胎頭，宮底高度35cm，提示頭先露。第二步：雙手置母體兩側(cè)，右側(cè)寬大不規(guī)則為胎背，左側(cè)小肢體為四肢，提示枕右前（ROA）。第三步：右手拇指與四指握住先露部，胎頭圓硬、可左右擺動，未銜接。第四步：雙手向骨盆方向深壓，胎頭隆突與胎背同側(cè)，額突在母體右側(cè)，結(jié)論ROA。5.下圖（附圖略）為入院后30min胎心監(jiān)護(hù)曲線：基線145bpm，變異中等，出現(xiàn)3次晚期減速，最低降至110bpm，持續(xù)50″。請寫出判讀結(jié)論及2項即刻處理措施?！緟⒖即鸢浮颗凶x：Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)，提示胎盤功能不足、胎兒缺氧。處理：①左側(cè)臥位+面罩吸氧8L/min；②立即陰道檢查排除臍帶脫垂，若10min內(nèi)減速重復(fù)出現(xiàn)且不能緩解，緊急剖宮產(chǎn)。三、陰道分娩接產(chǎn)操作6.第二產(chǎn)程1h，ROA，S+3，會陰體厚4cm，胎心155次/分，產(chǎn)婦屏氣用力好。請寫出會陰側(cè)切指征3條及本例是否需側(cè)切?！緟⒖即鸢浮恐刚鳎孩偬壕狡刃璞M快娩出；②肩難產(chǎn)高危（預(yù)估胎兒≥4000g）；③會陰堅韌可能Ⅲ度裂傷。本例胎兒估重3600g，胎心良好，會陰條件可，無需常規(guī)側(cè)切。7.請按順序?qū)懗稣ｎ^位接產(chǎn)9步手法（含胎頭復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)）。【參考答案】（1）協(xié)助胎頭俯屈——拇指與示指輕壓枕骨；（2）控制胎頭娩出速度——雙手掌托枕部；（3）清理口鼻咽黏液——吸球快速吸引；（4）協(xié)助胎頭復(fù)位（外旋轉(zhuǎn)）——觀察枕骨方向；（5）放置雙手于胎頭兩側(cè)——拇指在后，四指在前；（6）向下牽引至枕骨恥骨弓下緣露出；（7）向上提舉使頂額面額順序娩出；（8）娩出前肩——助手輕壓恥骨聯(lián)合上方；（9）娩出后肩及軀干——雙手握胎兒胸部向下向后牽引。8.新生兒娩出后30s，膚色青紫，心率88次/分，哭聲弱，四肢屈曲。請寫出Apgar評分及即刻處理?！緟⒖即鸢浮緼pgar：心率1，呼吸1，肌張力1，反射1，膚色0，共4分。處理：立即保暖、擺正體位、刺激足底；30s心率仍<100次/分，面罩正壓通氣40次/分，30s后再評估。四、產(chǎn)后出血搶救流程9.胎兒娩出后8min，陰道流血600mL，子宮軟如袋，位于臍上2橫指。請寫出最可能診斷、立即采用的3條非手術(shù)處理措施及所用藥物劑量?！緟⒖即鸢浮吭\斷：子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。措施：①雙手按摩子宮，頻率1次/10s；②縮宮素10U靜推+10U加入500mL乳酸林格250mL/h維持；③舌下含服米索前列醇600μg；④排空膀胱留置導(dǎo)尿。10.若15min內(nèi)累計出血1200mL，上述處理無效，寫出3條手術(shù)/介入方案。【參考答案】（1）宮腔Bakri球囊填塞，注入300mL生理鹽水，24h后取出；（2）子宮動脈上行支結(jié)扎（O’Leary縫合法）；（3）介入放射科行雙側(cè)子宮動脈栓塞（UAE）。五、新生兒復(fù)蘇與母乳喂養(yǎng)11.足月新生兒，體重4100g，臍帶繞頸2周，娩出后無呼吸，心率60次/分。請寫出胸外按壓與通氣比例、按壓深度、按壓部位?！緟⒖即鸢浮勘壤?∶1，即90次按壓+30次通氣/分；按壓深度為胸廓前后徑1/3（約2cm）；按壓部位為乳頭連線下方胸骨體下1/3。12.復(fù)蘇成功后1h，母親要求母乳喂養(yǎng)。請列出3條早期皮膚接觸好處及2條巨大兒哺乳注意事項?！緟⒖即鸢浮亢锰帲孩俜€(wěn)定血糖、減少低體溫；②促進(jìn)催產(chǎn)素分泌，減少產(chǎn)后出血；③提高純母乳喂養(yǎng)率。注意：①監(jiān)測血糖2h、24h，警惕低血糖；②采用反向壓乳法，防乳房堵奶，避免過度哺喂致肥胖。六、妊娠期高血壓疾病管理13.患者，女，32歲，孕35周，自覺頭痛1天。BP162/104mmHg，尿蛋白2+，血小板92×10?/L，ALT88U/L，SCr78μmol/L。請寫出診斷及分類?！緟⒖即鸢浮吭\斷：子癇前期重度（根據(jù)ACOG2019：≥20周，BP≥160/110mmHg伴終末器官損傷：血小板<100×10?/L、肝酶升高）。14.寫出4條降壓目標(biāo)及首選口服藥物?！緟⒖即鸢浮磕繕?biāo)：收縮壓120160mmHg，舒張壓80110mmHg；口服拉貝洛爾200mgq8h起始，或硝苯地平緩釋片10mgq6h。15.若患者出現(xiàn)抽搐，寫出硫酸鎂負(fù)荷量、維持量及2條中毒監(jiān)測指標(biāo)?！緟⒖即鸢浮控?fù)荷量4g靜推15min+10g肌注（分雙側(cè)臀肌各5g）；維持量1g/h靜滴；監(jiān)測：①膝腱反射存在；②尿量≥30mL/h；③呼吸≥16次/分。七、婦科門診常見疾病診療思維16.患者，女，26歲，未婚，有性生活，因“白帶增多伴魚腥味5天”就診。查體：陰道pH5.0，胺試驗陽性，線索細(xì)胞>20%。請寫出診斷、首選口服藥物及療程?！緟⒖即鸢浮吭\斷：細(xì)菌性陰道病（Amsel標(biāo)準(zhǔn)4項符合3項）。治療：甲硝唑500mg口服bid×7d；或替硝唑2g口服qd×2d。17.若患者同時合并早孕6周，要求繼續(xù)妊娠，請調(diào)整用藥并給出2條理由。【參考答案】改用甲硝唑0.75%陰道凝膠5g睡前×5d；理由：①全身吸收少，胎盤濃度低；②FDA妊娠B類，無致畸證據(jù)。18.患者治療后1周復(fù)發(fā)，寫出2條復(fù)發(fā)危險因素及后續(xù)處理?！緟⒖即鸢浮课ｋU：①性伴侶未治療；②陰道沖洗破壞乳酸桿菌。處理：①再次口服甲硝唑500mgbid×7d，隨后陰道乳酸桿菌膠囊10天；②性伴侶同時口服甲硝唑2g單次；③教育避免沖洗。八、計劃生育與高危人工流產(chǎn)19.患者，女，38歲，G5P2，剖宮產(chǎn)2次，末次月經(jīng)20250310，現(xiàn)停經(jīng)54d，B超示宮內(nèi)單孕囊22mm，距子宮瘢痕6mm。請寫出2種終止妊娠方案及各自利弊?！緟⒖即鸢浮浚?）藥物流產(chǎn)：米非司酮200mg口服+米索前列醇800μg陰道，24h內(nèi)觀察。利：避免宮腔操作，減少瘢痕穿孔；弊：失敗率510%，出血長，瘢痕妊娠風(fēng)險仍存。（2）超聲引導(dǎo)負(fù)壓吸宮：術(shù)前MTX50mg/m2肌注殺胚，48h后手術(shù)。利：快速清除妊娠組織，可直視瘢痕處；弊：子宮穿孔率12%，需高水平醫(yī)院。20.若患者選擇藥物流產(chǎn)，寫出用藥后24h內(nèi)必須監(jiān)測的4項指標(biāo)。【參考答案】①血壓脈搏q4h；②陰道流血量（稱重法≥100mL/h為警戒）；③腹痛程度及部位，警惕子宮破裂；④B超復(fù)查瘢痕處孕囊是否排出。九、婦科腫瘤標(biāo)志物與影像21.患者，女，48歲，月經(jīng)紊亂1年，CA125890U/mL，盆腔MRI示右附件8cm囊實性腫塊，DWI高信號，腹膜多發(fā)結(jié)節(jié)。請寫出3種需鑒別的惡性腫瘤及1項確診手段?！緟⒖即鸢浮胯b別：①卵巢高級別漿液性癌；②子宮內(nèi)膜癌伴附件轉(zhuǎn)移；③腹膜結(jié)核瘤。確診：腹腔鏡探查+病灶活檢，術(shù)中冰凍。22.若術(shù)中冰凍回報“卵巢高級別漿液性癌”，寫出3條標(biāo)準(zhǔn)分期手術(shù)范圍?！緟⒖即鸢浮浚?）全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除；（2）盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)系統(tǒng)切除（至腎靜脈水平）；（3）腹膜多點活檢+膈肌活檢，達(dá)到R0切除。十、臨床思維與醫(yī)患溝通23.患者，女，24歲，未婚，因“停經(jīng)45d，腹痛6h”就診，尿hCG陽性，B超示左側(cè)附件3cm混合包塊，盆腔游離液2cm。患者情緒崩潰，拒絕住院，要求藥物流產(chǎn)。請寫出3條溝通要點及1條法律風(fēng)險提示?！緟⒖即鸢浮恳c：①先穩(wěn)定情緒，告知異位妊娠破裂可致命；②用模型圖解釋輸卵管妊娠與宮內(nèi)孕區(qū)別；③提供2種方案（MTX保守/腹腔鏡），尊重選擇權(quán)但強(qiáng)調(diào)隨訪。風(fēng)險：若患者堅持離院，需簽署《自動離院