非奈利酮臨床應(yīng)用多學(xué)科專家共識(shí)心腎保護(hù)治療2026三位專家深度解讀非奈利酮最新專家共識(shí)，推動(dòng)非奈利酮規(guī)范化應(yīng)用，為心腎疾病患者提供新治療方案。鹽皮質(zhì)激素受體（MR）過度激活是糖尿病、腎臟疾病與心血管疾病共病進(jìn)展的核心驅(qū)動(dòng)因素，其通過氧化應(yīng)激、炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)及纖維化等多重機(jī)制，導(dǎo)致心腎靶器官損傷[1]。非奈利酮作為高選擇性非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（ns-MRA），通過精準(zhǔn)阻斷MR過度激活介導(dǎo)的炎癥纖維化通路，已在2型糖尿?。═2DM）相關(guān)慢性腎臟?。–KD）患者中證實(shí)明確的心腎獲益[2]。

隨著隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）與大規(guī)模真實(shí)世界證據(jù)（RWE）不斷積累，《非奈利酮臨床應(yīng)用多學(xué)科專家共識(shí)（2025版）》[3]（以下簡(jiǎn)稱“2025版共識(shí)”）應(yīng)勢(shì)而生。該共識(shí)由內(nèi)分泌疾病、心血管病和腎臟疾病等多學(xué)科專家聯(lián)合制定，在2023版共識(shí)基礎(chǔ)上拓展了適用人群、優(yōu)化了用藥策略、細(xì)化了安全管理，為臨床規(guī)范化應(yīng)用提供了全面指導(dǎo)。為此，本頻道特邀中國(guó)民航總醫(yī)院段俊婷教授、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院高萍教授、吉林大學(xué)第一醫(yī)院郭蔚瑩教授三位專家，對(duì)指南關(guān)鍵更新點(diǎn)進(jìn)行深度解讀。適用人群循證多維拓展，覆蓋心腎疾病全場(chǎng)景

獲益證據(jù)深化，心腎保護(hù)雙重覆蓋T2DM相關(guān)CKD是非奈利酮的核心適用人群，2025版共識(shí)在既往研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化了其臨床價(jià)值。關(guān)鍵Ⅲ期研究FIDELIO-DKD[4]、FIGARO-DKD[5]及其匯總分析FIDELITY[6]證實(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，非奈利酮可顯著降低伴白蛋白尿

[尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g]

的T2DM相關(guān)CKD患者主要心腎復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。此外，共識(shí)明確T2DM相關(guān)CKD患者使用非奈利酮可預(yù)防新發(fā)心力衰竭（HF）與心房顫動(dòng)，這一獲益與非奈利酮抑制MR過度激活，從而改善心肌纖維化、心律失常相關(guān)[7]。對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或左心室肥厚（LVH）的高危患者，早期應(yīng)用非奈利酮可帶來遠(yuǎn)期心腎雙重獲益[8,9]，進(jìn)一步拓展了其在T2DM相關(guān)CKD人群中的應(yīng)用場(chǎng)景。2025年7月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）正式批準(zhǔn)非奈利酮用于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥40%的成人HF患者，這一決策主要基于Ⅲ期FINEARTS-HF研究結(jié)果[10]。一項(xiàng)納入FINEARTS-HF、FIDELIO-DKD及FIGARO-DKD研究HF患者數(shù)據(jù)的薈萃分析顯示，非奈利酮可使HF患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低25%，HF住院和HF死亡風(fēng)險(xiǎn)降低19%[11]，另一項(xiàng)薈萃分析則證實(shí)其可降低首次HF住院風(fēng)險(xiǎn)18%[12]。中國(guó)數(shù)據(jù)凸顯優(yōu)勢(shì)FIDELITY研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù)[13]顯示，中國(guó)患者接受非奈利酮治療后，主要腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低43%，次要腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低46%，腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低47%，心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)與全球人群一致（HR=0.82，95%CI0.52~1.29）。盡管中國(guó)患者基線UACR顯著高于全球人群，非奈利酮仍可使UACR顯著降低32.7%。

段俊婷教授表示，中國(guó)亞組數(shù)據(jù)顯示，即使在基線UACR更高的中國(guó)患者中，非奈利酮仍能帶來優(yōu)于全球平均水平的腎臟獲益，為我國(guó)臨床應(yīng)用提供了強(qiáng)有力的循證支持。同時(shí)，在HF患者的循證證據(jù)中提示，非奈利酮有預(yù)防HF患者出現(xiàn)新發(fā)糖尿病[14]、蛋白尿的額外獲益[15]，提示ns-MRA類藥物可能具有超越傳統(tǒng)心腎保護(hù)的代謝調(diào)節(jié)潛力，值得臨床進(jìn)一步關(guān)注。用藥方案精準(zhǔn)優(yōu)化，聯(lián)合治療彰顯協(xié)同價(jià)值起始劑量與劑量調(diào)整：基于eGFR和血鉀的個(gè)體化策略非奈利酮的起始劑量需嚴(yán)格依據(jù)估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）和血鉀水平判定，若血清鉀>5.0mmol/L請(qǐng)勿開始治療，具體見下表：表1推薦起始劑量[16]

劑量調(diào)整則以治療4周后的血鉀水平為核心依據(jù)：當(dāng)前劑量10mg/d時(shí)：血鉀≤4.8mmol/L且eGFR降幅≤30%可上調(diào)至20mg/d；血鉀為4.9~5.5mmol/L時(shí)維持原劑量；當(dāng)前劑量為20mg/d時(shí)：血鉀≤5.5mmol/L則維持該劑量；血鉀＞5.5mmol/L時(shí)暫停治療，待血鉀降至≤5.0mmol/L后以10mg/d重啟[16]。與降糖藥物聯(lián)用：機(jī)制互補(bǔ)，心腎獲益最大化共識(shí)指出，T2DM、CKD、CVD常多病共存，且患者的心血管和腎臟風(fēng)險(xiǎn)均較高，通常需要多種機(jī)制的藥物聯(lián)合使用。其中，非奈利酮與SGLT2i的聯(lián)合治療是重要方案?；贑ONFIDENCE研究結(jié)果，T2DM相關(guān)CKD患者同步起始非奈利酮與SGLT2i聯(lián)合治療，可實(shí)現(xiàn)UACR快速、顯著下降，優(yōu)于單藥治療，且安全性良好[17]。此外，研究中還觀察到非奈利酮與胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）、胰島素聯(lián)用同樣顯示出協(xié)同價(jià)值[3]。與降壓藥物聯(lián)用：突破“醛固酮逃逸”，拓展適用邊界非奈利酮與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）聯(lián)用可顯著改善臨床結(jié)局：即使對(duì)于已使用最大耐受劑量RASi的患者，非奈利酮仍能進(jìn)一步降低UACR，延緩CKD進(jìn)展并改善心血管結(jié)局[4,5]。FOUNTAIN美國(guó)回顧性隊(duì)列研究[18]顯示，無論基線是否使用RASi，非奈利酮治療4個(gè)月和12個(gè)月后UACR分別顯著降低33.2%和38.4%，提示對(duì)于不能使用或耐受RASi的患者，非奈利酮可作為替代方案直接起始治療。與其他降壓藥物聯(lián)用時(shí)，則需關(guān)注血壓變化，因?yàn)榉悄卫谘芯恐幸灿^察到一定的降壓作用[10]。

高萍教授指出，2025版共識(shí)對(duì)用藥策略的優(yōu)化體現(xiàn)了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”理念，起始劑量和調(diào)整方案嚴(yán)格基于eGFR和血鉀分層，為臨床安全用藥提供了明確指引。聯(lián)合治療策略的細(xì)化是另一大亮點(diǎn)，非奈利酮與RASi的聯(lián)用則突破了傳統(tǒng)治療的療效瓶頸，與SGLT2i、GLP-1RA的機(jī)制互補(bǔ)可實(shí)現(xiàn)心腎獲益最大化。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，CONFIDENCE研究證實(shí)的同步起始聯(lián)合治療模式，為T2DM相關(guān)CKD患者的早期干預(yù)提供了新路徑，其快速降蛋白尿效果和良好安全性，有望改變臨床治療格局。用藥方案精準(zhǔn)優(yōu)化，聯(lián)合治療彰顯協(xié)同價(jià)值特殊人群用藥：分層推薦，兼顧獲益與安全共識(shí)針對(duì)不同特殊人群制定了差異化用藥建議[3]：老年患者：FIDELIO-DKD研究基于年齡分層的亞組分析顯示，年齡≥65歲患者與年輕患者的安全性和有效性無總體差異[4]；FIDELITY事后分析亦證實(shí)，65歲及65~74歲亞組可獲得一致的心腎獲益[19]，因此老年患者無需調(diào)整劑量；孕婦、哺乳期婦女：孕婦因動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示生殖毒性禁用；育齡期女性需在治療期間及停藥后1周內(nèi)采取避孕措施；哺乳期婦女因缺乏臨床數(shù)據(jù)暫不推薦使用；兒童、青少年：因缺乏臨床數(shù)據(jù)暫不推薦使用；肝損傷患者：輕度肝損傷（Child-PughA級(jí)）無需調(diào)量，中度肝損傷（Child-PughB級(jí)）起始劑量10mg/d且不建議上調(diào)至20mg，重度肝損傷（Child-PughC級(jí)）禁止使用。安全性監(jiān)測(cè)核心：血鉀與eGFR的全程管理高鉀血癥是鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）類藥物的主要不良反應(yīng)之一，而非奈利酮憑借非甾體結(jié)構(gòu)的高選擇性優(yōu)勢(shì)，安全性顯著優(yōu)于傳統(tǒng)甾體類MRA[20]。

共識(shí)強(qiáng)調(diào)，起始治療4周內(nèi)必須檢測(cè)血鉀，與ACEI/ARB、鉀補(bǔ)充劑、保鉀利尿劑聯(lián)用時(shí)需增加監(jiān)測(cè)頻率；非奈利酮與RASi、SGLT2i三聯(lián)治療時(shí)，起始及劑量調(diào)整后2~4周需監(jiān)測(cè)血鉀，穩(wěn)定后可延長(zhǎng)間隔。對(duì)于高鉀血癥高?；颊?，建議采取低鉀飲食，避免食用葡萄柚（抑制CYP3A4活性），必要時(shí)聯(lián)合新型鉀離子結(jié)合劑（如環(huán)硅酸鋯鈉）長(zhǎng)期維持治療[3]。

在eGFR的管理方面，非奈利酮治療早期可能出現(xiàn)eGFR一過性下降，多集中在起始后1個(gè)月，通常為治療后腎小球血流動(dòng)力學(xué)變化的表現(xiàn)，而非器質(zhì)性腎損傷。共識(shí)指出，若eGFR下降30%但血鉀正常，且停藥后恢復(fù)至基線水平，糾正可逆因素后可以10mg/d重啟治療，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。已使用非奈利酮的患者，在密切監(jiān)測(cè)血鉀及eGFR水平的前提下，若eGFR未進(jìn)展至15ml/min/1.73m2，則建議堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥以保證患者遠(yuǎn)期心腎獲益[3]。

郭蔚瑩教授點(diǎn)評(píng)道，2025版共識(shí)對(duì)安全性管理的細(xì)化是臨床應(yīng)用的重要保障，尤其是血鉀與eGFR的全程監(jiān)測(cè)策略，具有極強(qiáng)的可操作性。非奈利酮在特殊人群中的分層推薦，體現(xiàn)了個(gè)體化治療的原則，使更多患者能夠從治療中獲益。需要強(qiáng)調(diào)的是，eGFR早期一過性下降并非停藥指征，持續(xù)治療才能實(shí)現(xiàn)心腎保護(hù)的長(zhǎng)期獲益，臨床醫(yī)師應(yīng)正確解讀監(jiān)測(cè)結(jié)果，避免過度干預(yù)。結(jié)語《非奈利酮臨床