自愿放棄工傷協(xié)議書甲方（勞動者）：姓名：性別：身份證號：地址：聯(lián)系電話：乙方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在乙方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方自愿放棄工傷相關(guān)權(quán)益事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故情況簡述甲方于年月日在乙方工作過程中，因原因?qū)е律眢w受到傷害。事故發(fā)生后，乙方及時將甲方送往醫(yī)院進(jìn)行救治，目前甲方傷情已相對穩(wěn)定。二、雙方確認(rèn)1.甲方清楚知曉其因本次事故所遭受的傷害符合工傷認(rèn)定條件，有權(quán)依據(jù)法律法規(guī)享受工傷保險待遇。2.乙方已充分告知甲方工傷認(rèn)定及享受工傷保險待遇的相關(guān)程序、權(quán)益范圍等事項，甲方表示理解并自愿放棄相關(guān)權(quán)益。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方按照法律法規(guī)及企業(yè)規(guī)章制度給予必要的救治和協(xié)助。乙方已積極履行了此項義務(wù)，為甲方墊付了元的醫(yī)療費用（大寫：元整），并安排專人負(fù)責(zé)協(xié)助甲方處理就醫(yī)過程中的各項事宜。2.甲方自愿放棄基于本次工傷事故所產(chǎn)生的以下權(quán)利：工傷認(rèn)定申請權(quán)；勞動能力鑒定申請權(quán)；要求乙方支付工傷保險待遇的權(quán)利，包括但不限于醫(yī)療費、停工留薪期工資、傷殘津貼、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等。甲方明確知曉放棄上述權(quán)利可能導(dǎo)致其無法獲得相應(yīng)的經(jīng)濟補償，但仍自愿作出該決定。3.甲方承諾在簽署本協(xié)議后，不再就本次工傷事故向乙方主張任何權(quán)利，不再以任何方式干擾乙方的正常生產(chǎn)經(jīng)營活動。4.甲方應(yīng)積極配合乙方完成與本次工傷事故相關(guān)的后續(xù)手續(xù)辦理，如提供必要的證明材料、協(xié)助填寫相關(guān)表格等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，不再就本次工傷事故向乙方提出額外的要求或主張。2.乙方應(yīng)繼續(xù)按照法律法規(guī)及企業(yè)規(guī)章制度，為甲方提供必要的工作便利和保障，確保甲方能夠正常開展工作。3.乙方承諾在本協(xié)議簽訂后，按照約定繼續(xù)履行對甲方的相關(guān)義務(wù)，如按時發(fā)放工資、提供必要的福利待遇等。4.乙方應(yīng)妥善保管與本次工傷事故相關(guān)的各類資料，以備后續(xù)可能需要查閱或核實。四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，再次就本次工傷事故向乙方主張權(quán)利或干擾乙方正常生產(chǎn)經(jīng)營活動，甲方應(yīng)向乙方支付違約金元（大寫：元整）。同時，甲方應(yīng)返還乙方已墊付的全部醫(yī)療費用，并賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于因甲方主張權(quán)利導(dǎo)致的訴訟費、律師費、誤工費等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照約定履行義務(wù)，乙方應(yīng)向甲方支付違約金元（大寫：元整）。同時，乙方應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定，承擔(dān)甲方因工傷事故應(yīng)享受的全部工傷保險待遇。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：日期：年月日乙方（簽字或蓋章）：日期：年月日法律依據(jù)分析本協(xié)議主要依據(jù)《中華人民共和國民法典》第五條規(guī)定：“民事主體從事民事活動，應(yīng)當(dāng)遵循自愿原則，按照自己的意思設(shè)立、變更、終止民事法律關(guān)系?！奔追皆诔浞种獣宰陨砉麢?quán)益的情況下，自愿放棄相關(guān)權(quán)益，符合自愿原則。同時，協(xié)議內(nèi)容明確了雙方的權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任及爭議解決方式等，符合民法典關(guān)于合同訂立及履行的相關(guān)規(guī)定，確保協(xié)議具有法律效力，能夠約束雙方行為，保障雙方的合法權(quán)益。關(guān)于協(xié)議條款的詳細(xì)說明1.工傷事故情況簡述：詳細(xì)描述工傷事故發(fā)生的時間、地點、原因等，使雙方對事故背景有清晰的了解，為后續(xù)協(xié)議的履行奠定基礎(chǔ)。2.雙方確認(rèn)：強調(diào)甲方對工傷認(rèn)定及權(quán)益放棄的清楚知曉，以及乙方的告知義務(wù)，確保甲方是在充分理解的情況下自愿作出決定，增強協(xié)議的合法性和有效性。3.權(quán)利義務(wù)：甲方權(quán)利義務(wù)：明確甲方在工傷事故中的基本權(quán)利，如要求乙方提供救治協(xié)助，同時詳細(xì)列舉甲方自愿放棄的各項工傷權(quán)益，以及甲方應(yīng)承擔(dān)的配合義務(wù)和不得再主張權(quán)利的承諾，使甲方的行為受到明確約束。乙方權(quán)利義務(wù)：規(guī)定乙方在協(xié)議中的權(quán)利，即要求甲方履行義務(wù)，同時明確乙方應(yīng)承擔(dān)的繼續(xù)提供工作便利和保障、履行相關(guān)義務(wù)以及保管資料等責(zé)任，平衡雙方利益關(guān)系。4.違約責(zé)任：詳細(xì)設(shè)定雙方違約應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，包括支付違約金、返還費用、賠償損失等，為協(xié)議的履行提供有力的保障，促使雙方嚴(yán)格遵守協(xié)議約定。5.爭議解決：規(guī)定爭議解決的方式，先協(xié)商后訴訟，符合一般的爭議解決流程，確保在雙方發(fā)生爭議時有明確的解決途徑，維護協(xié)議的正常履行和雙方的合法權(quán)益。6.其他條款：明確協(xié)議生效條件、份數(shù)及補充協(xié)議的相關(guān)規(guī)定，使協(xié)議在形式和內(nèi)容上更加完善，避免后續(xù)可能出現(xiàn)的爭議和糾紛。注意事項1.在簽訂本協(xié)議前，乙方應(yīng)確保已充分履行告知義務(wù)，向甲方詳細(xì)說明工傷認(rèn)定及享受工傷保險待遇的相關(guān)法律法規(guī)、程序和權(quán)益范圍，確保甲方是在完全自愿、理解的基礎(chǔ)上簽訂協(xié)議。2.協(xié)議中關(guān)于權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任及爭議解決等條款的約定應(yīng)明確、具體、合理，符合法律法規(guī)的強制性規(guī)定，避免出現(xiàn)模糊不清或歧義的表述，以免在協(xié)議履行過程中引發(fā)爭議。3.雙方在簽訂協(xié)議時，應(yīng)確保簽字（蓋章）真實有效，協(xié)議一式兩份應(yīng)妥善保管，以備后續(xù)可能需要查閱或作為證據(jù)使用。4.在協(xié)議履行過程中，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定行使權(quán)利、履行義務(wù)，如一方發(fā)現(xiàn)另一方有違