急診科心肌梗死護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:目錄CONTENTS1初步評(píng)估與診斷2緊急搶救措施3再灌注治療實(shí)施4持續(xù)監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防5支持性與教育護(hù)理6出院準(zhǔn)備與隨訪初步評(píng)估與診斷01PART癥狀快速識(shí)別典型胸痛特征患者常表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩、下頜或背部，伴隨冷汗、惡心等癥狀，需與心絞痛、主動(dòng)脈夾層等疾病鑒別。非典型癥狀表現(xiàn)伴隨體征觀察部分患者（如老年人、糖尿病患者）可能僅表現(xiàn)為呼吸困難、乏力或上腹部不適，需高度警惕隱匿性心肌缺血。監(jiān)測(cè)患者面色蒼白、血壓下降、心率失常等體征，評(píng)估是否存在心源性休克或心力衰竭等并發(fā)癥。123至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≥1mm（肢導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)），提示冠狀動(dòng)脈完全閉塞，需緊急再灌注治療。心電圖判讀方法ST段抬高型心肌梗死（STEMI）特征ST段壓低或T波倒置，可能伴隨心肌酶升高，需結(jié)合臨床進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）表現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化，捕捉一過(guò)性ST-T改變或新發(fā)心律失常（如室顫、房室傳導(dǎo)阻滯），及時(shí)干預(yù)。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)初始實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)肌鈣蛋白（cTn）特異性高，敏感性強(qiáng)，是診斷心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)；肌酸激酶同工酶（CK-MB）可用于評(píng)估再梗死或梗死范圍。低鉀、低鎂可能誘發(fā)惡性心律失常，腎功能異常影響造影劑使用決策。評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（如血小板計(jì)數(shù)），為抗栓治療提供依據(jù)，同時(shí)排除貧血等繼發(fā)因素。電解質(zhì)與腎功能檢查凝血功能與血常規(guī)緊急搶救措施02PART氧氣支持規(guī)范高流量吸氧標(biāo)準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)通氣支持氧療監(jiān)測(cè)與調(diào)整對(duì)于血氧飽和度低于90%或存在明顯呼吸困難的患者，應(yīng)立即給予高流量氧氣（6-10L/min）通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管吸入，以改善心肌缺氧狀態(tài)。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整氧流量，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒或二氧化碳潴留。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或急性肺水腫，需考慮無(wú)創(chuàng)正壓通氣（如BiPAP）以維持氧合，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷?？寡“逅幬飸?yīng)用阿司匹林負(fù)荷劑量確診心肌梗死后立即嚼服阿司匹林300mg，通過(guò)快速抑制血小板環(huán)氧化酶-1（COX-1）阻斷血栓素A2生成，減少血栓擴(kuò)展風(fēng)險(xiǎn)。在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量）或替格瑞洛（180mg），雙重抗血小板可顯著降低支架內(nèi)血栓形成概率。需排除活動(dòng)性出血、嚴(yán)重肝腎功能不全等禁忌癥，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)患者需謹(jǐn)慎選擇替代方案（如西洛他唑）。P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療藥物禁忌癥評(píng)估硝酸甘油靜脈滴定對(duì)硝酸甘油無(wú)效的劇烈胸痛可靜脈注射嗎啡2-4mg，同時(shí)配備阿托品以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的迷走神經(jīng)反射性心動(dòng)過(guò)緩。嗎啡鎮(zhèn)痛指征非藥物輔助措施保持環(huán)境安靜、協(xié)助患者取半臥位、進(jìn)行心理疏導(dǎo)以降低交感神經(jīng)興奮性，間接緩解疼痛及焦慮情緒。初始以10-20μg/min靜脈泵入硝酸甘油，每5分鐘遞增10μg直至疼痛緩解或收縮壓降至100mmHg以下，需密切監(jiān)測(cè)血壓變化。疼痛管理策略再灌注治療實(shí)施03PART全面評(píng)估患者生命體征、心電圖及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，確認(rèn)無(wú)禁忌癥后建立靜脈通路，備齊抗凝藥物（如肝素）及PCI所需器械，向患者及家屬解釋手術(shù)流程以緩解焦慮。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度及心電圖變化，協(xié)助術(shù)者完成血管穿刺與導(dǎo)管置入，及時(shí)處理心律失?；虻脱獕旱炔l(fā)癥，確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中監(jiān)測(cè)與配合密切觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫或血栓形成，監(jiān)測(cè)心肌酶譜及心電圖動(dòng)態(tài)變化，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免穿刺側(cè)肢體活動(dòng)，預(yù)防支架內(nèi)再狹窄或?qū)Ρ葎┠I病。術(shù)后觀察與并發(fā)癥預(yù)防010203PCI介入護(hù)理要點(diǎn)適應(yīng)癥與禁忌癥篩查嚴(yán)格核對(duì)患者是否符合溶栓指征（如ST段抬高型心肌梗死），排除活動(dòng)性出血、近期手術(shù)史等禁忌癥，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如CRUSADE評(píng)分），確保治療安全性。藥物配置與輸注管理準(zhǔn)確計(jì)算溶栓藥物（如阿替普酶）劑量，采用靜脈泵控制輸注速度，避免藥物外滲；監(jiān)測(cè)纖維蛋白原水平及凝血功能，觀察有無(wú)牙齦出血、皮下瘀斑等出血傾向。再灌注效果評(píng)價(jià)治療后持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖ST段回落程度及胸痛緩解情況，動(dòng)態(tài)檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物（如肌鈣蛋白），及時(shí)識(shí)別再灌注失敗或再梗死跡象，為后續(xù)治療提供依據(jù)。溶栓治療護(hù)理流程黃金時(shí)間識(shí)別與啟動(dòng)建立急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室快速響應(yīng)機(jī)制，通過(guò)綠色通道實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查、治療無(wú)縫銜接，減少院內(nèi)延遲。多學(xué)科協(xié)作流程優(yōu)化延遲就診患者評(píng)估對(duì)超出常規(guī)時(shí)間窗但仍有缺血癥狀的患者，綜合評(píng)估心肌存活情況（如影像學(xué)檢查），個(gè)體化制定補(bǔ)救性再灌注策略，最大限度挽救瀕死心肌。明確從癥狀發(fā)作至再灌注治療的最佳時(shí)間閾值，優(yōu)先選擇門-球時(shí)間（D2B）≤90分鐘或門-針時(shí)間（D2N）≤30分鐘的治療路徑，縮短心肌缺血持續(xù)時(shí)間。時(shí)間窗控制標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防04PART心電監(jiān)護(hù)規(guī)范通過(guò)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)捕捉ST段抬高或壓低動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合患者癥狀判斷心肌缺血進(jìn)展，為再灌注治療提供依據(jù)。需確保電極片位置準(zhǔn)確，避免干擾信號(hào)。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ST段變化識(shí)別致命性心律失常數(shù)據(jù)記錄與分析重點(diǎn)監(jiān)測(cè)室顫、室速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等危象，設(shè)置報(bào)警閾值并確保醫(yī)護(hù)人員能迅速響應(yīng)。每班檢查導(dǎo)聯(lián)連接質(zhì)量，避免漏診。每小時(shí)記錄心率、節(jié)律及異常波形，對(duì)比基線值評(píng)估病情變化。使用多導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)儀時(shí)需同步觀察Ⅱ?qū)?lián)和V1導(dǎo)聯(lián)以提高診斷敏感性。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定措施優(yōu)化氧供需平衡通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩維持血氧飽和度≥95%，必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)通氣?？刂戚斠核俣缺苊馊萘窟^(guò)負(fù)荷，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理靜脈注射嗎啡緩解胸痛，但需監(jiān)測(cè)呼吸抑制副作用。躁動(dòng)患者可小劑量咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，維持RASS評(píng)分-2至0分。對(duì)低血壓患者靜脈泵注多巴胺或去甲腎上腺素，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。合并心源性休克時(shí)需聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持。血管活性藥物應(yīng)用03心律失常處理原則02三度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，臨時(shí)起搏器置入前可靜脈推注阿托品0.5mg，每3-5分鐘重復(fù)，最大劑量3mg。首選β受體阻滯劑（如美托洛爾5mg靜脈推注），禁忌者改用地爾硫?。合并心衰時(shí)慎用維拉帕米，需同步評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。01室性心律失常緊急處理室顫或無(wú)脈性室速立即電除顫（雙向波200J），胺碘酮靜脈負(fù)荷后維持泵注。多形性室速需糾正電解質(zhì)紊亂（維持血鉀>4.0mmol/L）。緩慢性心律失常干預(yù)房顫伴快心室率控制支持性與教育護(hù)理05PART通過(guò)溫和的語(yǔ)言和肢體接觸緩解患者焦慮，采用開放式提問(wèn)了解其心理狀態(tài)，避免使用否定性表述。情緒安撫與共情溝通幫助患者識(shí)別疾病相關(guān)錯(cuò)誤認(rèn)知（如“無(wú)法康復(fù)”），提供科學(xué)治療進(jìn)展案例，建立積極治療信念。認(rèn)知行為干預(yù)減少監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量，調(diào)整病房光線至柔和亮度，確保治療操作時(shí)使用隔簾維護(hù)患者尊嚴(yán)。環(huán)境優(yōu)化與隱私保護(hù)患者心理支持方法家屬溝通要點(diǎn)使用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)結(jié)合可視化圖表（如冠脈模型）解釋梗死部位及治療原理，避免過(guò)度簡(jiǎn)化或過(guò)度恐嚇性描述。病情透明化傳達(dá)指導(dǎo)家屬掌握心絞痛發(fā)作識(shí)別、硝酸甘油舌下含服方法及AED設(shè)備位置確認(rèn)，發(fā)放急救流程卡。應(yīng)急技能培訓(xùn)提供心理咨詢師聯(lián)絡(luò)方式及患者互助小組信息，強(qiáng)調(diào)家屬自身情緒管理對(duì)患者康復(fù)的影響。心理支持資源對(duì)接由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行肌力分級(jí)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢測(cè)，制定階梯式運(yùn)動(dòng)方案（如從被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到坐位平衡訓(xùn)練）。早期床旁運(yùn)動(dòng)評(píng)估聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師設(shè)計(jì)低鈉地中海飲食方案，同步開展藥物作用機(jī)制教育（如抗血小板藥物服用時(shí)間與飲食禁忌）。營(yíng)養(yǎng)與用藥整合管理建立包含心內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)治療師、精神科醫(yī)師的隨訪群組，采用數(shù)字化平臺(tái)同步更新康復(fù)數(shù)據(jù)。多學(xué)科隨訪體系構(gòu)建康復(fù)計(jì)劃啟動(dòng)步驟出院準(zhǔn)備與隨訪06PART出院標(biāo)準(zhǔn)核對(duì)生命體征穩(wěn)定患者心率、血壓、呼吸頻率等指標(biāo)需連續(xù)監(jiān)測(cè)達(dá)到正常范圍，無(wú)心律失常或低血壓等不穩(wěn)定表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)標(biāo)心肌酶譜（如肌鈣蛋白、CK-MB）呈下降趨勢(shì)，電解質(zhì)、肝腎功能等關(guān)鍵指標(biāo)無(wú)顯著異常。疼痛控制良好活動(dòng)能力評(píng)估胸痛癥狀完全緩解或通過(guò)藥物可有效控制，無(wú)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的心絞痛癥狀?；颊呖瑟?dú)立完成基礎(chǔ)日常活動(dòng)（如步行、如廁），無(wú)顯著呼吸困難或乏力表現(xiàn)。藥物指導(dǎo)內(nèi)容抗血小板藥物他汀類藥物β受體阻滯劑與ACEI/ARB硝酸酯類藥物詳細(xì)說(shuō)明阿司匹林、氯吡格雷等藥物的劑量、服用時(shí)間及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)不可擅自停藥以避免血栓風(fēng)險(xiǎn)。解釋藥物對(duì)心臟保護(hù)的作用，指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)心率、血壓變化及可能出現(xiàn)的副作用（如頭暈、干咳）。明確降脂目標(biāo)，告知患者定期復(fù)查血脂的必要性，并提醒避免與葡萄柚同服。指導(dǎo)急救用藥的使用場(chǎng)景（如胸痛發(fā)作時(shí)舌下含服），并強(qiáng)調(diào)藥物保存方式及失效判斷標(biāo)準(zhǔn)。首次隨訪時(shí)間癥狀監(jiān)測(cè)要求明確出院后