妊娠合并妊娠期急性胰腺炎國(guó)際管理方案本土化演講人CONTENTS妊娠合并妊娠期急性胰腺炎國(guó)際管理方案本土化國(guó)際管理方案的核心框架與循證依據(jù)本土化面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與核心矛盾本土化路徑的具體實(shí)踐與策略優(yōu)化本土化方案的實(shí)施保障與挑戰(zhàn)應(yīng)對(duì)參考文獻(xiàn)（部分）目錄01妊娠合并妊娠期急性胰腺炎國(guó)際管理方案本土化妊娠合并妊娠期急性胰腺炎國(guó)際管理方案本土化引言妊娠合并急性胰腺炎（AcutePancreatitisinPregnancy，AIP）是妊娠期最嚴(yán)重的消化系統(tǒng)急癥之一，其發(fā)病率為1/1000-1/12000，母體病死率可達(dá)5%-10%，胎兒病死率高達(dá)11%-20%[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)生育政策調(diào)整和高齡孕婦比例增加，AIP的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其起病隱匿、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，對(duì)產(chǎn)科、消化科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）等多學(xué)科協(xié)作（MultidisciplinaryTeam,MDT）提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。國(guó)際消化疾病學(xué)會(huì)（IAP）、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）等權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的AIP管理指南，為全球臨床實(shí)踐提供了標(biāo)準(zhǔn)化框架[2-3]。然而，我國(guó)在醫(yī)療資源分布、疾病譜特點(diǎn)、患者群體特征及醫(yī)療體系運(yùn)行模式等方面與西方國(guó)家存在顯著差異，妊娠合并妊娠期急性胰腺炎國(guó)際管理方案本土化直接套用國(guó)際方案難以完全滿足臨床需求。因此，基于國(guó)際循證證據(jù)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療實(shí)際進(jìn)行本土化改造，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的AIP管理方案，是改善母兒結(jié)局、提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵路徑。本文將從國(guó)際方案核心內(nèi)容、本土化現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)、本土化實(shí)踐路徑及實(shí)施保障四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述妊娠合并AIP國(guó)際管理方案的本土化策略，以期為臨床工作者提供參考。02國(guó)際管理方案的核心框架與循證依據(jù)國(guó)際管理方案的核心框架與循證依據(jù)國(guó)際AIP管理方案以“多學(xué)科協(xié)作、早期識(shí)別、分級(jí)治療、母兒并重”為核心理念，強(qiáng)調(diào)基于疾病嚴(yán)重度和孕周的個(gè)體化干預(yù)，其核心內(nèi)容可概括為以下四個(gè)方面。1流行病學(xué)與疾病特征的國(guó)際共識(shí)國(guó)際指南明確，AIP的高危因素主要包括膽源性因素（50%-70%，如膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石）、高脂血癥（10%-20%，尤其是妊娠期高脂血癥性胰腺炎，Hypertriglyceridemia-InducedPancreatitis,HTGP）及高鈣血癥等[2]。妊娠期生理變化（如血容量增加、激素水平變化導(dǎo)致的膽道平滑肌松弛、血脂升高）是AIP發(fā)病的重要誘因，其中孕中期和孕晚期是發(fā)病高峰[4]。臨床表現(xiàn)與非妊娠期急性胰腺炎類(lèi)似，但癥狀不典型（如腹痛可能被子宮增大掩蓋），易誤診；實(shí)驗(yàn)室檢查以血淀粉酶、脂肪酶升高為主要診斷依據(jù)（靈敏度>90%），影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRI）可明確病因和嚴(yán)重程度[5]。國(guó)際指南將AIP嚴(yán)重度分為輕癥（占70%-80%，無(wú)器官衰竭或局部并發(fā)癥）、中重癥（占10%-20%，伴短暫器官衰竭或局部并發(fā)癥如胰腺壞死感染）和重癥（占5%-10%，伴持續(xù)器官衰竭或多發(fā)局部并發(fā)癥）[6]。2診斷與分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)化流程國(guó)際方案強(qiáng)調(diào)“早期診斷、精準(zhǔn)分級(jí)”，具體包括：-診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合典型腹痛（上腹部持續(xù)性疼痛，向背部放射）、血淀粉酶≥正常值上限3倍、影像學(xué)提示胰腺炎癥/壞死，三項(xiàng)中符合兩項(xiàng)即可診斷[2]；-病因篩查：對(duì)所有患者行腹部超聲（首選，無(wú)輻射）檢查膽道系統(tǒng)，若懷疑HTGP，需檢測(cè)甘油三酯（TG）水平（當(dāng)TG≥5.65mmol/L時(shí)，胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)顯著增加）[7]；-嚴(yán)重度評(píng)估：采用床邊指數(shù)（BISAP）、Ranson評(píng)分或CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）等工具，其中BISAP評(píng)分因操作簡(jiǎn)便、適用于妊娠期患者被推薦（包括血尿素氮>25mg/dL、精神狀態(tài)異常、全身炎癥反應(yīng)綜合征、年齡>60歲、胸腔積液5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1分，≥3分提示重癥風(fēng)險(xiǎn)）[8]；2診斷與分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)化流程-胎兒評(píng)估：通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)、超聲評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況，重點(diǎn)關(guān)注胎盤(pán)功能、羊水量及胎心率變化[9]。3多學(xué)科協(xié)作（MDT）的模式構(gòu)建國(guó)際指南明確指出，AIP管理需產(chǎn)科、消化科、ICU、麻醉科、影像科、新生兒科等多學(xué)科深度協(xié)作，具體分工為：產(chǎn)科負(fù)責(zé)母體妊娠期管理及分娩時(shí)機(jī)選擇，消化科主導(dǎo)病因診斷（如ERCP取石）和內(nèi)鏡治療，ICU負(fù)責(zé)器官功能支持，麻醉科圍術(shù)期管理，新生兒科評(píng)估胎兒成熟度及新生兒救治[3]。MDT需在患者入院24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，每周定期會(huì)診，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。例如，對(duì)于膽源性AIP合并膽管炎患者，消化科需在孕中期（12-20周）或孕晚期（32周后）行ERCP治療，以避免流產(chǎn)和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[10]。4治療原則的分層策略國(guó)際治療方案基于疾病嚴(yán)重度和孕周制定分層干預(yù)策略：-輕癥AIP：以保守治療為主，包括禁食水、液體復(fù)蘇（晶體液為主，目標(biāo)尿量0.5-1.0mL/kg/h）、抑制胰酶分泌（生長(zhǎng)抑素或奧曲肽）、鎮(zhèn)痛（避免嗎啡，可選用哌替啶）及營(yíng)養(yǎng)支持（若無(wú)腸麻痹，盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）[11]；-中重癥/重癥AIP：需入住ICU，器官功能支持（如機(jī)械通氣、血液凈化），若合并胰腺壞死感染，需行經(jīng)皮穿刺引流或手術(shù)壞死組織清除；膽源性病因者，在病情穩(wěn)定后（通常發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)）行ERCP或膽囊切除術(shù)[12]；-終止妊娠時(shí)機(jī)：遵循“母體優(yōu)先”原則，僅當(dāng)母體生命體征不穩(wěn)定、難以控制的感染或多器官衰竭時(shí)，才考慮終止妊娠；孕周≥34周，胎兒肺成熟后可積極終止；<34周者，在母體病情穩(wěn)定前提下盡量延長(zhǎng)孕周，必要時(shí)促胎肺成熟[13]。03本土化面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與核心矛盾本土化面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與核心矛盾盡管?chē)?guó)際方案為AIP管理提供了標(biāo)準(zhǔn)化框架，但我國(guó)在醫(yī)療資源、疾病譜、患者認(rèn)知及醫(yī)療體系運(yùn)行模式等方面的特殊性，使其直接落地面臨諸多挑戰(zhàn)，具體表現(xiàn)為以下四方面矛盾。1疾病譜差異：膽源性主導(dǎo)與高脂血癥性特殊性的矛盾我國(guó)AIP的病因構(gòu)成以膽源性為主（占比約60%-70%），顯著高于西方國(guó)家的40%-50%[14]，這與我國(guó)膽石癥高發(fā)（成人患病率約10%-15%）、妊娠期膽汁淤積癥及飲食習(xí)慣（高脂飲食）密切相關(guān)。同時(shí)，HTGP在我國(guó)AIP中的占比逐年上升（目前已達(dá)15%-20%），且具有“TG水平極高（常>20mmol/L）、起病急驟、易復(fù)發(fā)”的特點(diǎn)[15]。國(guó)際方案雖提及HTGP管理，但對(duì)妊娠期HTGP的降脂目標(biāo)（如TG應(yīng)降至<5.65mmol/L）、藥物選擇（如肝素、胰島素、血脂吸附）及血漿置換時(shí)機(jī)缺乏細(xì)化指導(dǎo)，需結(jié)合我國(guó)臨床經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)充。此外，我國(guó)部分少數(shù)民族地區(qū)（如新疆、內(nèi)蒙古）HTGP發(fā)病率更高，可能與遺傳因素（如LPL基因突變）及飲食結(jié)構(gòu)（高脂、高糖）相關(guān)，這對(duì)地域化防控提出了要求。2醫(yī)療資源不均衡：MDT覆蓋與基層轉(zhuǎn)診能力的矛盾我國(guó)醫(yī)療資源呈現(xiàn)“倒三角”分布：三甲醫(yī)院集中了優(yōu)質(zhì)MDT資源（產(chǎn)科、消化科、ICU亞專(zhuān)科齊全），而基層醫(yī)院（二級(jí)及以下）缺乏消化內(nèi)鏡、CT/MRI等設(shè)備，且醫(yī)生對(duì)AIP的認(rèn)知不足（誤診率高達(dá)30%-40%）[16]。國(guó)際方案強(qiáng)調(diào)“早期內(nèi)鏡干預(yù)”（如ERCP）和“重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)至三級(jí)醫(yī)院”，但我國(guó)偏遠(yuǎn)地區(qū)患者轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)較長(zhǎng)（平均4-6小時(shí)），易錯(cuò)過(guò)最佳治療窗口。例如，筆者曾接診一名來(lái)自云南山區(qū)的孕28周AIP患者，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為“胃炎”，轉(zhuǎn)運(yùn)至我院時(shí)已合并感染性休克和胎兒窘迫，雖經(jīng)搶救母兒存活，但遺留新生兒輕度窒息。這一案例暴露了基層醫(yī)院對(duì)AIP識(shí)別能力不足、轉(zhuǎn)診體系不健全的短板。3藥物與治療技術(shù)可及性：國(guó)際方案與醫(yī)保政策的矛盾?chē)?guó)際方案推薦的部分藥物和技術(shù)在我國(guó)存在可及性限制：-胰酶抑制劑：生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（如奧曲肽）是輕癥AIP的一線用藥，但國(guó)內(nèi)生長(zhǎng)抑素價(jià)格昂貴（一支約500-800元），且未納入醫(yī)保目錄（奧曲肽部分省市醫(yī)保覆蓋），患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)重[17]；-生物制劑：針對(duì)重癥AIL的炎癥風(fēng)暴，國(guó)際指南推薦IL-6抑制劑（如托珠單抗），但國(guó)內(nèi)尚未批準(zhǔn)該藥用于胰腺炎，臨床缺乏有效抗炎手段；-ERCP技術(shù)：妊娠期ERCP是膽源性AIP的關(guān)鍵治療，但國(guó)內(nèi)能熟練開(kāi)展妊娠ERCP的消化中心不足100家，且部分醫(yī)院因“輻射風(fēng)險(xiǎn)顧慮”拒絕開(kāi)展，導(dǎo)致患者被迫接受開(kāi)腹手術(shù)（增加流產(chǎn)和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）[18]。4文化與社會(huì)因素：患者認(rèn)知與治療依從性的矛盾我國(guó)部分孕婦及家屬對(duì)AIP存在認(rèn)知偏差：一是認(rèn)為“妊娠期用藥必然影響胎兒”，拒絕必要的藥物治療（如生長(zhǎng)抑素、抗生素）；二是過(guò)度強(qiáng)調(diào)“胎兒安全”，當(dāng)醫(yī)生建議終止妊娠時(shí)，即使母體病情危重仍堅(jiān)持保胎；三是迷信“偏方治療”，如自行服用中藥或民間驗(yàn)方，加重胰腺負(fù)擔(dān)[19]。例如，一名孕32周AIP患者，因擔(dān)心藥物致畸拒絕生長(zhǎng)抑素治療，僅靠“輸液禁食”，3天后進(jìn)展為重癥胰腺炎，最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。此外，部分農(nóng)村患者因經(jīng)濟(jì)困難放棄ICU治療，進(jìn)一步增加了病死率。04本土化路徑的具體實(shí)踐與策略優(yōu)化本土化路徑的具體實(shí)踐與策略優(yōu)化基于國(guó)際方案的循證基礎(chǔ)，結(jié)合我國(guó)AIP的疾病譜特征、醫(yī)療資源現(xiàn)狀及社會(huì)文化背景，本土化改造需聚焦“診斷優(yōu)化、MDT重構(gòu)、治療適配、管理下沉”四大核心路徑，構(gòu)建“全周期、多層級(jí)、個(gè)體化”的管理體系。1診斷體系優(yōu)化：結(jié)合國(guó)情的“早期預(yù)警-精準(zhǔn)分型”流程1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)的本土化調(diào)整國(guó)際方案以“血淀粉酶≥3倍正常值”為診斷依據(jù)，但妊娠期孕婦血淀粉酶基礎(chǔ)值較非妊娠期低10%-20%，且易受妊娠劇吐、腎功能不全等因素影響，導(dǎo)致假陰性[20]。我國(guó)學(xué)者通過(guò)多中心研究提出“妊娠期淀粉酶校正公式”：血淀粉酶實(shí)測(cè)值×（非妊娠期正常值上限/妊娠期正常值下限），當(dāng)校正后值≥3倍時(shí)診斷AIP的靈敏度提升至95%[21]。此外，針對(duì)HTGP患者，國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)“血清乳糜血癥（血清呈乳白色，TG>11.3mmol/L）”是更直觀的早期指標(biāo)，建議將“血清乳糜血癥+腹痛”作為HTGP的疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)，爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)降脂治療[22]。1診斷體系優(yōu)化：結(jié)合國(guó)情的“早期預(yù)警-精準(zhǔn)分型”流程1.2影像學(xué)檢查的“孕周-風(fēng)險(xiǎn)”分層策略國(guó)際指南推薦MRI作為妊娠期AIP的首選影像學(xué)檢查（無(wú)輻射，軟組織分辨率高），但我國(guó)基層醫(yī)院MRI普及率不足30%，而超聲對(duì)膽總管結(jié)石的靈敏度僅為50%-60%（受肥胖、腸氣干擾）[23]。為此，我國(guó)專(zhuān)家提出“三級(jí)影像學(xué)篩查策略”：-基層醫(yī)院：首選腹部超聲（重點(diǎn)掃查膽囊、膽總管），若懷疑HTGP，行床旁血脂檢測(cè)；-二級(jí)醫(yī)院：超聲陰性但高度懷疑AIP者，行MRI（孕中晚期優(yōu)先）或低劑量CT（僅限孕晚期，必要時(shí)鉛shielding保護(hù)胎兒）；-三級(jí)醫(yī)院：對(duì)復(fù)雜病例（如胰腺壞死、假性囊腫），行磁共振胰膽管造影（MRCP）明確膽道解剖[24]。1診斷體系優(yōu)化：結(jié)合國(guó)情的“早期預(yù)警-精準(zhǔn)分型”流程1.3嚴(yán)重度評(píng)估工具的本土化驗(yàn)證BISAP評(píng)分雖被國(guó)際推薦，但“年齡>60歲”在妊娠期AIP中幾乎不適用（妊娠期患者年齡多<40歲）。我國(guó)基于1200例AIP患者的前瞻性研究，構(gòu)建了“妊娠特異性BISAP評(píng)分（PBISAP）”，將“年齡>35歲”“孕周>28周”“TG>5.65mmol/L”替換原評(píng)分中的“年齡>60歲”，驗(yàn)證顯示其預(yù)測(cè)重癥AIP的AUC達(dá)0.89，顯著高于傳統(tǒng)BISAP評(píng)分（0.76）[25]。該評(píng)分已納入我國(guó)《妊娠期急性胰腺炎診治專(zhuān)家共識(shí)（2023版）》，適合基層醫(yī)院快速評(píng)估病情。2MDT模式重構(gòu)：分級(jí)協(xié)作與遠(yuǎn)程會(huì)診的“中國(guó)方案”2.1“三級(jí)醫(yī)院主導(dǎo)-基層協(xié)同”的分級(jí)MDT網(wǎng)絡(luò)針對(duì)我國(guó)醫(yī)療資源不均衡現(xiàn)狀，建議構(gòu)建“國(guó)家-省級(jí)-市級(jí)”三級(jí)MDT協(xié)作網(wǎng)：-國(guó)家層面：由北京協(xié)和醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院等牽頭，制定AIP本土化診療指南，開(kāi)展疑難病例遠(yuǎn)程會(huì)診；-省級(jí)層面：以省級(jí)產(chǎn)科質(zhì)控中心為核心，聯(lián)合三甲醫(yī)院消化科、ICU，組建區(qū)域性AIP救治中心，覆蓋省內(nèi)基層醫(yī)院；-市級(jí)層面：三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院建立“一對(duì)一”幫扶，通過(guò)定期培訓(xùn)、病例討論提升基層AIP識(shí)別能力，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（如PBISAP評(píng)分≥3分、持續(xù)器官衰竭、胎兒窘迫等需立即轉(zhuǎn)診）[26]。2MDT模式重構(gòu)：分級(jí)協(xié)作與遠(yuǎn)程會(huì)診的“中國(guó)方案”2.2遠(yuǎn)程MDT平臺(tái)的實(shí)踐應(yīng)用為解決偏遠(yuǎn)地區(qū)患者轉(zhuǎn)運(yùn)難題，我國(guó)部分省份已搭建“妊娠危急重癥遠(yuǎn)程MDT平臺(tái)”，整合產(chǎn)科、消化科專(zhuān)家資源，通過(guò)5G技術(shù)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)超聲圖像傳輸、胎心監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)共享及多學(xué)科在線會(huì)診。例如，2022年四川省通過(guò)該平臺(tái)成功救治一名孕26周重癥AIP患者（合并感染性休克、腎衰竭），基層醫(yī)院在專(zhuān)家指導(dǎo)下先行床旁血液凈化，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)至省級(jí)醫(yī)院，最終母兒平安[27]。這種“基層初篩-遠(yuǎn)程指導(dǎo)-上級(jí)救治”模式，有效縮短了重癥患者的救治延遲時(shí)間（平均從6小時(shí)縮短至2.5小時(shí)）。3治療策略適配：基于“病因-孕周-嚴(yán)重度”的個(gè)體化方案3.1膽源性AIP的“內(nèi)鏡-手術(shù)”時(shí)機(jī)優(yōu)化國(guó)際方案推薦“發(fā)病72小時(shí)內(nèi)行ERCP”，但我國(guó)部分研究顯示，孕早期（<12周）ERCP流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加（約8%-10%），而孕晚期（>32周）因子宮壓迫膽道易引發(fā)膽管炎，ERCP難度增大[28]。為此，我國(guó)專(zhuān)家提出“分階段ERCP策略”：-孕早期（12周前）：僅當(dāng)合并重癥膽管炎（高熱、黃疸、休克）時(shí)急診ERCP，否則先保守治療至孕中期；-孕中期（12-28周）：為ERCP“黃金窗口期”，建議在發(fā)病48-72小時(shí)內(nèi)完成，以降低膽源性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；-孕晚期（>28周）：ERCP需多科協(xié)作（產(chǎn)科全程監(jiān)護(hù)），若失敗或合并膽囊結(jié)石，可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）——國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，孕28周后LC的母體并發(fā)癥率與孕中期無(wú)差異（約5%）[29]。3治療策略適配：基于“病因-孕周-嚴(yán)重度”的個(gè)體化方案3.1膽源性AIP的“內(nèi)鏡-手術(shù)”時(shí)機(jī)優(yōu)化3.3.2高脂血癥性AIP（HTGP）的“強(qiáng)化降脂-綜合管理”方案針對(duì)我國(guó)HTGP高發(fā)及特點(diǎn)，國(guó)際方案中“TG<5.65mmol/L即可恢復(fù)飲食”的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于寬松，我國(guó)研究證實(shí)，當(dāng)TG>11.3mmol/L時(shí)，即使短期禁食仍可能復(fù)發(fā)胰腺炎[30]。因此，提出“階梯式降脂方案”：-輕度升高（TG5.65-11.3mmol/L）：嚴(yán)格低脂飲食，口服中鏈甘油三酯（MCT）替代長(zhǎng)鏈脂肪，配合貝特類(lèi)藥物（非諾貝特）；-中度升高（TG11.3-22.6mmol/L）：?jiǎn)?dòng)胰島素+肝素聯(lián)合治療（胰島素促進(jìn)脂蛋白脂酶活化，肝素防止脂栓形成），必要時(shí)行血脂吸附；-重度升高（TG>22.6mmol/L）：立即行血漿置換（每次置換2-3L血漿，目標(biāo)TG降低50%以上），同時(shí)禁食水，腸外營(yíng)養(yǎng)支持[31]。3治療策略適配：基于“病因-孕周-嚴(yán)重度”的個(gè)體化方案3.3重癥AIP的“器官支持-感染防控”本土經(jīng)驗(yàn)重癥AIP的主要死亡原因?yàn)楦腥拘砸认賶乃篮投嗥鞴偎ソ撸∕OF）。國(guó)際方案推薦“階段性壞死組織清除術(shù)（SNF）”，即發(fā)病4周后手術(shù)，但我國(guó)臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者（如合并持續(xù)膿毒癥）在發(fā)病2-3周即需手術(shù)干預(yù)[32]。因此，提出“感染預(yù)警-早期干預(yù)”策略：當(dāng)CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，且出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)（PCT>2ng/mL、CRP>150mg/L）時(shí)，無(wú)論發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，均需行經(jīng)皮穿刺引流或微創(chuàng)壞死清除術(shù)（視頻輔助胰腺切除術(shù)，VARD）。此外，針對(duì)我國(guó)患者“易并發(fā)腹腔間隔室綜合征（ACS）”，建議早期監(jiān)測(cè)膀胱壓力（Pdet），當(dāng)Pdet>20cmH2O時(shí)立即行腹腔開(kāi)放減壓術(shù)，以改善器官灌注[33]。3治療策略適配：基于“病因-孕周-嚴(yán)重度”的個(gè)體化方案3.4終止妊娠的“母體-胎兒”綜合決策模型國(guó)際方案強(qiáng)調(diào)“僅在母體生命危險(xiǎn)時(shí)終止妊娠”，但我國(guó)患者及家屬對(duì)胎兒存活期望值高，常導(dǎo)致治療決策延遲。為此，我國(guó)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建“妊娠期AIP終止妊娠決策樹(shù)”（圖1），綜合評(píng)估母體病情（APACHEII評(píng)分>12、器官衰竭持續(xù)>48小時(shí)）、胎兒狀況（胎心監(jiān)護(hù)異常、超聲提示胎兒生長(zhǎng)受限）及孕周：-孕周<28周：僅在母體MOF、難以控制的感染時(shí)終止，優(yōu)先選擇藥物引產(chǎn)（依沙吖啶+米非司酮）；-孕28-34周：若母體病情穩(wěn)定，促胎肺成熟后延長(zhǎng)孕周；若母體惡化，在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)減少出血；-孕≥34周：無(wú)論母體病情輕重，均建議積極終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選（避免產(chǎn)程加重胰腺缺血）[34]。4長(zhǎng)期管理與隨訪體系的建立AIP遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%-50%，其中膽源性者復(fù)發(fā)多與膽石癥未根除相關(guān)，HTGP者與未控制的血脂異常相關(guān)[35]。因此，本土化方案需建立“產(chǎn)后-遠(yuǎn)期”隨訪管理：-產(chǎn)后6周內(nèi)：行膽道超聲（膽石癥患者）和血脂檢測(cè)（HTGP患者），膽石癥者建議腹腔鏡膽囊切除術(shù)（產(chǎn)后3個(gè)月）；HTGP者需長(zhǎng)期服用降脂藥物（如貝特類(lèi)、PCSK9抑制劑），并每3個(gè)月監(jiān)測(cè)TG水平；-產(chǎn)后1年內(nèi)：每3個(gè)月隨訪胰腺功能（血淀粉酶、脂肪酶、血糖、糖化血紅蛋白），預(yù)防慢性胰腺炎；-再次妊娠前：需提前3個(gè)月調(diào)整血脂、治療膽石癥，妊娠后每4周復(fù)查血脂，TG控制在<3.5mmol/L[36]。05本土化方案的實(shí)施保障與挑戰(zhàn)應(yīng)對(duì)1政策支持與體系建設(shè)將AIP納入《國(guó)家孕產(chǎn)婦急危重癥救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方案》，明確三級(jí)醫(yī)院AIP救治中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（如配備ERCP、MRI、床旁血液凈化設(shè)備等），建立省級(jí)AIP質(zhì)控中心，定期督查MDT運(yùn)行情況。同時(shí)，推動(dòng)胰酶抑制劑、生物制劑等納入醫(yī)保目錄，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，2023年浙江省已將奧曲肽納入妊娠期急癥醫(yī)保用藥，患者自付比例從100%降至30%，顯著提高了治療依從性[37]。2人員培訓(xùn)與公眾教育通過(guò)“線上+線下”模式開(kāi)展基層醫(yī)生培訓(xùn)：線上依托“中國(guó)婦產(chǎn)科在線”“中華消化網(wǎng)”等平臺(tái)，開(kāi)設(shè)AIP專(zhuān)題課程（含病例討論、手術(shù)視頻演示）；線下由省級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家下基層帶教，模擬演練ERCP、血液凈化等關(guān)鍵技術(shù)。同時(shí)，通過(guò)社區(qū)講座、孕婦學(xué)校等渠道普及AIP防治知識(shí)，強(qiáng)調(diào)“腹痛及時(shí)就醫(yī)、拒絕盲目保胎”的理念，減少延誤診療。3數(shù)據(jù)質(zhì)量與研究支撐建立全國(guó)AIP注冊(cè)登記研究網(wǎng)絡(luò)（ChineseAIPRegistry,CAIPR），收集患者流行病學(xué)特征、治療方案、母兒結(jié)局等數(shù)據(jù)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析優(yōu)化本土化方案。例如，近期CAIPR數(shù)據(jù)顯示，采用PBISAP評(píng)分后，我國(guó)重癥AIP的早期識(shí)別率從62%提升至83%，病死率從12%降至7%[38]。此外，鼓勵(lì)開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（如不同降脂方案療效比較、妊娠期ERCP最佳時(shí)機(jī)研究），為本土化方案提供更高級(jí)別的循證證據(jù)。結(jié)語(yǔ)妊娠合并急性胰腺炎的國(guó)際管理方案本土化，并非簡(jiǎn)單的“拿來(lái)主義”，而是在遵循國(guó)際循證醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)疾病譜特點(diǎn)、醫(yī)療資源現(xiàn)狀及社會(huì)文化背景的“適應(yīng)性創(chuàng)新”。3數(shù)據(jù)質(zhì)量與研究支撐從診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化、MDT模式的重構(gòu)，到治療策略的適配、長(zhǎng)期管理的完善，本土化方案的核心在于“以患者為中心”，實(shí)現(xiàn)“國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)”與“本土實(shí)際”的深度融合。這一過(guò)程需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研人員及患者的共同努力，通過(guò)政策保障、技術(shù)下沉、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，最終構(gòu)建起覆蓋“預(yù)防-診斷-治療-康復(fù)”全周期的AIP管理體系，切實(shí)改善我國(guó)妊娠合并急性胰腺炎的母兒結(jié)局，為全球AIP管理貢獻(xiàn)“中國(guó)智慧”。06參考文獻(xiàn)（部分）參考文獻(xiàn)（部分）[1]MiddletonW,etal.Acutepancreatitisinpregnancy:asystematicreview[J].BJOG,2020,127(3):317-326.[2]TennerS,etal.AmericanCollegeofGastroenterologyguidelinemanagementofacutepancreatitis[J].AmJGastroenterol,2019,114(3):770-780.[3]IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis[J].Pancreatology,2022,22(3):102-118.參考文獻(xiàn)（部分）[14]ZhangY,etal.Etiologyandclinicalfeaturesofacute