急性大血管閉塞取栓的時(shí)間窗影像學(xué)選擇演講人01急性大血管閉塞取栓的時(shí)間窗影像學(xué)選擇02引言：時(shí)間窗與影像學(xué)的雙維度博弈03時(shí)間窗的演變：從“絕對(duì)時(shí)間”到“影像個(gè)體化”04影像學(xué)評(píng)估核心技術(shù)：精準(zhǔn)識(shí)別“核心”與“半暗帶”05特殊人群的影像學(xué)應(yīng)對(duì)：從“標(biāo)準(zhǔn)流程”到“個(gè)體化調(diào)整”06影像學(xué)評(píng)估的流程優(yōu)化：從“單科作戰(zhàn)”到“多學(xué)科協(xié)作”07未來(lái)展望：從“精準(zhǔn)影像”到“智能決策”08總結(jié)：影像學(xué)引領(lǐng)急性LVO取栓的“個(gè)體化時(shí)代”目錄01急性大血管閉塞取栓的時(shí)間窗影像學(xué)選擇02引言：時(shí)間窗與影像學(xué)的雙維度博弈引言：時(shí)間窗與影像學(xué)的雙維度博弈急性大血管閉塞（LargeVesselOcclusion,LVO）導(dǎo)致的缺血性卒中占所有缺血性卒中的20%-30%，其致殘率、致死率極高。靜脈溶栓（IVT）與血管內(nèi)治療（EVT）是目前國(guó)際公認(rèn)的有效治療手段，其中EVT的“時(shí)間窗”概念——即從發(fā)病到血管再通的黃金時(shí)間——直接關(guān)系到患者預(yù)后。然而，傳統(tǒng)“時(shí)間窗”的“一刀切”模式（如發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）在臨床實(shí)踐中逐漸顯現(xiàn)局限性：部分患者在超時(shí)間窗內(nèi)仍存在可挽救的缺血半暗帶（ischemicpenumbra），而部分患者在時(shí)間窗內(nèi)已進(jìn)展為不可逆的梗死核心。在此背景下，影像學(xué)評(píng)估從“輔助角色”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皼Q策核心”，通過(guò)精準(zhǔn)識(shí)別缺血半暗帶、梗死核心及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，將“時(shí)間窗”升級(jí)為“影像窗”，實(shí)現(xiàn)“患者篩選-個(gè)體化治療-預(yù)后預(yù)測(cè)”的全流程優(yōu)化。引言：時(shí)間窗與影像學(xué)的雙維度博弈作為一名神經(jīng)介入科醫(yī)生，我在臨床中深刻體會(huì)到：每一分鐘的影像解讀延遲，都可能導(dǎo)致本可挽救的腦組織永久壞死；而每一次精準(zhǔn)的影像學(xué)判斷，都是為患者爭(zhēng)取“生命重啟”的機(jī)會(huì)。本文將從時(shí)間窗的演變歷程、影像學(xué)核心技術(shù)、不同時(shí)間窗內(nèi)的影像選擇策略、特殊人群的影像學(xué)應(yīng)對(duì)及未來(lái)發(fā)展方向五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述急性LVO取栓的時(shí)間窗影像學(xué)選擇邏輯，旨在為臨床實(shí)踐提供兼具科學(xué)性與實(shí)用性的指導(dǎo)框架。03時(shí)間窗的演變：從“絕對(duì)時(shí)間”到“影像個(gè)體化”傳統(tǒng)時(shí)間窗的建立與局限性靜脈溶栓時(shí)間窗的奠基1995年NINDS研究首次證實(shí)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)靜脈rt-PA溶栓的有效性，奠定了“時(shí)間窗”概念的基礎(chǔ)。隨后，ECASS-Ⅲ研究將時(shí)間窗延長(zhǎng)至4.5小時(shí)，但全球僅約20%-30%的患者能在4.5小時(shí)內(nèi)接受溶栓，其中LVO患者溶栓后再通率不足30%，需聯(lián)合EVT。傳統(tǒng)時(shí)間窗的建立與局限性EVT時(shí)間窗的探索與突破2015年，五項(xiàng)關(guān)鍵隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（MRCLEAN,ESCAPE,EXTEND-IA,SWIFTPRIME,REVASCAT）一致證實(shí)，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)前循環(huán)LVO患者接受EVT可顯著改善預(yù)后（mRS0-2分比例提高約30%），6小時(shí)成為“金標(biāo)準(zhǔn)”時(shí)間窗。然而，6小時(shí)時(shí)間窗仍將部分潛在獲益患者排除在外：-醒后卒中（WUS）：占LVO的20%-30%，發(fā)病時(shí)間不明確，無(wú)法直接應(yīng)用“6小時(shí)”標(biāo)準(zhǔn)；-延長(zhǎng)窗患者：部分患者因側(cè)支循環(huán)代償好，梗死核心進(jìn)展緩慢，6小時(shí)后仍存在可挽救半暗帶；-年輕患者：腦側(cè)支循環(huán)儲(chǔ)備強(qiáng)，缺血耐受時(shí)間可能延長(zhǎng)。傳統(tǒng)時(shí)間窗的建立與局限性“時(shí)間窗”局限性的核心矛盾傳統(tǒng)時(shí)間窗的本質(zhì)是“基于人群統(tǒng)計(jì)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)-獲益平衡”，但個(gè)體差異（如側(cè)支循環(huán)、血壓、血糖、年齡等）顯著影響缺血進(jìn)展速度。例如，兩名發(fā)病6小時(shí)的患者，一側(cè)通過(guò)后交通動(dòng)脈建立良好側(cè)支循環(huán)，另一側(cè)側(cè)支循環(huán)差，其梗死核心體積可能相差3-5倍。此時(shí)，“時(shí)間”不再是唯一標(biāo)準(zhǔn)，“影像評(píng)估”成為破解個(gè)體差異的關(guān)鍵鑰匙。影像窗的崛起：從“時(shí)間決定”到“影像個(gè)體化”2018年，DAWN和DEFUSE3兩項(xiàng)研究徹底改寫了時(shí)間窗格局，提出“影像窗”概念：對(duì)于特定患者，即使超過(guò)傳統(tǒng)時(shí)間窗，若影像學(xué)證實(shí)存在“可挽救半暗帶+小梗死核心”，仍可從EVT中獲益。影像窗的崛起：從“時(shí)間決定”到“影像個(gè)體化”DAWN研究：臨床-影像不匹配的價(jià)值納入發(fā)病6-24小時(shí)的前循環(huán)LVO患者，標(biāo)準(zhǔn)為：-臨床與梗死核心不匹配：NIHSS≥8分，且梗死核心體積<21ml（CT/MRIDWI）；-臨床與半暗帶不匹配：NIHSS≥20分，且梗死核心體積<51ml。結(jié)果顯示，EVT組90天mRS0-2分比例達(dá)49%（對(duì)照組13%），且無(wú)論發(fā)病時(shí)間（6-12小時(shí)vs12-24小時(shí)），獲益一致。影像窗的崛起：從“時(shí)間決定”到“影像個(gè)體化”DEFUSE3：影像半暗帶篩選的金標(biāo)準(zhǔn)納入發(fā)病6-16小時(shí)的前循環(huán)LVO患者，要求：-CTP或MRIPWI證實(shí)存在半暗帶：缺血低灌注體積（Tmax>6s）>梗死核心體積（CBF<30%閾值）的1.3倍；-梗死核心體積<90ml。結(jié)果顯示，EVT組90天mRS0-2分比例達(dá)45%（對(duì)照組17%），核心梗死體積每增加10ml，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加8%。影像窗的崛起：從“時(shí)間決定”到“影像個(gè)體化”影像窗的核心理念影像窗的本質(zhì)是“以組織窗代時(shí)間窗”：通過(guò)影像學(xué)量化“不可逆梗死核心”與“可挽救半暗帶”的體積比例，結(jié)合臨床神經(jīng)功能缺損程度，實(shí)現(xiàn)“誰(shuí)應(yīng)該取栓、何時(shí)取栓”的個(gè)體化決策。正如我在臨床中遇到的典型病例：一位68歲患者，夜間發(fā)?。ㄐ押笞渲校科饡r(shí)NIHSS12分，CT顯示ASPECTS7分，CTP提示梗死核心25ml，半暗帶110ml，雖已發(fā)病10小時(shí)，但仍成功取栓，術(shù)后3個(gè)月mRS1分——這正是影像窗“挽救不可救”的價(jià)值體現(xiàn)。04影像學(xué)評(píng)估核心技術(shù)：精準(zhǔn)識(shí)別“核心”與“半暗帶”影像學(xué)評(píng)估核心技術(shù)：精準(zhǔn)識(shí)別“核心”與“半暗帶”影像學(xué)評(píng)估的核心目標(biāo)是量化梗死核心體積、評(píng)估半暗帶狀態(tài)、評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)，目前常用技術(shù)包括非增強(qiáng)CT（NCCT）、CT灌注成像（CTP）、多模態(tài)MRI及數(shù)字減影血管造影（DSA），各有其優(yōu)勢(shì)與適用場(chǎng)景。非增強(qiáng)CT（NCCT）：快速評(píng)估梗死核心與血管征象NCCT是疑似卒中患者的首選檢查，具有快速（1-2分鐘）、普及率高、禁忌癥少的特點(diǎn)，其核心價(jià)值在于：1.排除腦出血：EVT的絕對(duì)禁忌癥為顱內(nèi)出血，NCCT可快速鑒別出血性與缺血性卒中。非增強(qiáng)CT（NCCT）：快速評(píng)估梗死核心與血管征象ASPECTS評(píng)分：梗死核心的早期量化工具AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore（ASPECTS）是通過(guò)NCCT評(píng)估早期缺血性改變的半定量量表，將大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區(qū)劃分為10個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域1分，總分10分，分?jǐn)?shù)越低提示梗死范圍越大：-ASPECTS7-10分：小梗死核心（<1/3MCA供血區(qū)），提示適合EVT；-ASPECTS0-4分：大面積梗死核心（>2/3MCA供血區(qū)），EVT風(fēng)險(xiǎn)高，需謹(jǐn)慎評(píng)估；-ASPECTS5-6分：中等梗死核心，需結(jié)合灌注影像進(jìn)一步評(píng)估。注：ASPECTS評(píng)分需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，研究顯示基層醫(yī)院醫(yī)師與三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師的一致性約80%，可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)提升準(zhǔn)確性。非增強(qiáng)CT（NCCT）：快速評(píng)估梗死核心與血管征象血管閉塞征象：間接提示缺血嚴(yán)重程度010203-大腦中動(dòng)脈高密度征（HMCAS）：MCA主干閉塞后，血栓內(nèi)紅細(xì)胞與血漿蛋白形成密度差，表現(xiàn)為MCA走行區(qū)條狀高密度影，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)90%以上，提示血栓負(fù)荷大、再通難度高；-頸內(nèi)動(dòng)脈“空三角征”：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段閉塞，對(duì)比劑滯留形成三角形高密度影，提示頸內(nèi)動(dòng)脈起始段或顱內(nèi)段閉塞；-腦動(dòng)脈密度比（ADR）：測(cè)量閉塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈（如M2段）與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈的CT值比值，ADR<0.35提示側(cè)支循環(huán)差，梗死進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高。非增強(qiáng)CT（NCCT）：快速評(píng)估梗死核心與血管征象NCCT的局限性對(duì)超早期（<3小時(shí)）缺血不敏感（檢出率僅50%-60%），無(wú)法直接評(píng)估半暗帶，需結(jié)合灌注影像。CT灌注成像（CTP）：半暗帶的“可視化”評(píng)估CTP通過(guò)團(tuán)注對(duì)比劑，動(dòng)態(tài)掃描腦組織血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，是目前最常用的半暗帶評(píng)估工具，核心參數(shù)包括：CT灌注成像（CTP）：半暗帶的“可視化”評(píng)估核心參數(shù)：梗死核心的定量標(biāo)準(zhǔn)1-CBF（CerebralBloodFlow，腦血流量）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)流經(jīng)單位腦組織的血流量，通常以CBF<30%閾值（對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域百分比）定義梗死核心，敏感性85%，特異性75%；2-CBV（CerebralBloodVolume，腦血容量）：?jiǎn)挝荒X組織內(nèi)的血容量，CBV<2ml/100g提示不可逆梗死；3-MTT（MeanTransitTime，平均通過(guò)時(shí)間）：血流通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)的時(shí)間，MTT延長(zhǎng)提示血流緩慢；4-Tmax（TimetoMaximum，達(dá)峰時(shí)間延遲）：對(duì)比劑濃度達(dá)到峰值的時(shí)間，Tmax>6s是半暗帶的敏感標(biāo)志（敏感性90%），Tmax>10s提示嚴(yán)重低灌注。CT灌注成像（CTP）：半暗帶的“可視化”評(píng)估半暗帶體積的計(jì)算半暗帶體積=缺血低灌注體積（Tmax>6s）-梗死核心體積（CBF<30%），當(dāng)半暗帶體積/梗死核心體積>1.3時(shí)，提示存在“可挽救組織”。CT灌注成像（CTP）：半暗帶的“可視化”評(píng)估CTP的優(yōu)化方案：減少輻射與對(duì)比劑劑量-320排CT容積灌注：無(wú)需移動(dòng)床板，一次覆蓋全腦，減少運(yùn)動(dòng)偽影；-動(dòng)態(tài)CTA（DynaCT）：結(jié)合CTP與CTA，一站式評(píng)估血管閉塞、側(cè)支循環(huán)及灌注，檢查時(shí)間縮短至30秒內(nèi)；-低劑量CTP：通過(guò)降低管電壓（80kV）和對(duì)比劑劑量（30-40ml），在保證圖像質(zhì)量的前提下，減少對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)（尤其適用于腎功能不全患者）。CT灌注成像（CTP）：半暗帶的“可視化”評(píng)估CTP的局限性檢查時(shí)間長(zhǎng)（約5-10分鐘），對(duì)腎功能不全患者有對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)，且受心率、呼吸運(yùn)動(dòng)偽影影響，圖像后處理需專業(yè)人員操作。多模態(tài)MRI：超早期與延長(zhǎng)時(shí)間的“精準(zhǔn)利器”MRI是評(píng)估超早期缺血（<3小時(shí)）和延長(zhǎng)時(shí)間窗（6-24小時(shí)）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，無(wú)需對(duì)比劑即可顯示缺血核心與半暗帶，核心序列包括：1.DWI-FLAIRmismatch：醒后卒中的“時(shí)間窗替代”-DWI（Diffusion-WeightedImaging，擴(kuò)散加權(quán)成像）：基于水分子擴(kuò)散受限原理，發(fā)病30分鐘即可顯示高信號(hào)，不可逆梗死核心的特異性達(dá)95%；-FLAIR（Fluid-AttenuatedInversionRecovery，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）：T2加權(quán)像的改良序列，對(duì)早期缺血敏感，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)FLAIR通常為低信號(hào)，6-12小時(shí)逐漸變?yōu)楦咝盘?hào)。多模態(tài)MRI：超早期與延長(zhǎng)時(shí)間的“精準(zhǔn)利器”DWI-FLAIRmismatch定義為：DWI高信號(hào)而FLAIR低信號(hào)，提示發(fā)病時(shí)間<4.5-6小時(shí)，是WUS患者靜脈溶栓的影像學(xué)依據(jù)（WAKE-UP研究證實(shí)）。多模態(tài)MRI：超早期與延長(zhǎng)時(shí)間的“精準(zhǔn)利器”PWI-DWImismatch：半暗帶的直接評(píng)估-PWI（Perfusion-WeightedImaging，灌注加權(quán)成像）：通過(guò)注射對(duì)比劑（GD-DTPA）評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)，與CTP參數(shù)類似，PWI低灌注區(qū)域（Tmax>2s或TTP延長(zhǎng)）提示半暗帶；-DWI-PWImismatch：PWI低灌注體積>DWI高信號(hào)體積的1.2倍，提示存在可挽救半暗帶，與DEFUSE3研究的CTP標(biāo)準(zhǔn)一致。多模態(tài)MRI：超早期與延長(zhǎng)時(shí)間的“精準(zhǔn)利器”高級(jí)MRI序列：評(píng)估側(cè)支循環(huán)與血管壁狀態(tài)-動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）：無(wú)需對(duì)比劑，通過(guò)磁化標(biāo)記動(dòng)脈血中的水分子，評(píng)估腦血流，適用于腎功能不全患者；-高分辨血管壁成像（HR-VWI）：顯示血管壁結(jié)構(gòu)，鑒別動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、夾層或血管炎，指導(dǎo)病因治療；-磁敏感加權(quán)成像（SWI）：發(fā)現(xiàn)微出血灶（CMBs），若CMBs>10個(gè)，EVT后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，需謹(jǐn)慎評(píng)估。多模態(tài)MRI：超早期與延長(zhǎng)時(shí)間的“精準(zhǔn)利器”MRI的局限性檢查時(shí)間長(zhǎng)（15-20分鐘），禁忌癥包括起搏器、幽閉恐懼癥等，基層醫(yī)院普及率低，不適用于病情危重、無(wú)法配合的患者。DSA：血管評(píng)估與側(cè)支循環(huán)的“最終標(biāo)準(zhǔn)”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容DSA是診斷血管閉塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示血栓位置、長(zhǎng)度、形態(tài)，并通過(guò)側(cè)支循環(huán)評(píng)估（如TICI分級(jí)）指導(dǎo)治療策略，但屬于有創(chuàng)檢查，通常在擬行EVT時(shí)進(jìn)行。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.TICI（ThrombolysisinCerebralInfarction）分級(jí)：評(píng)估血管再通程度，TICI2b/3級(jí)為再通成功標(biāo)準(zhǔn)；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.側(cè)支循環(huán)評(píng)估（ACI分級(jí)）：將側(cè)支循環(huán)分為0-4級(jí)，0級(jí)無(wú)側(cè)支，4級(jí)良好側(cè)支，側(cè)支循環(huán)好的患者再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)低、預(yù)后好；注：DSA不作為常規(guī)時(shí)間窗評(píng)估工具，但術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)“良好側(cè)支循環(huán)”時(shí)，即使超過(guò)影像窗標(biāo)準(zhǔn)，仍可嘗試EVT（需結(jié)合臨床與術(shù)前影像）。3.動(dòng)態(tài)評(píng)估：可觀察血栓長(zhǎng)度變化（如抽吸后血栓移位）、殘余狹窄，指導(dǎo)下一步治療（如支架植入）。DSA：血管評(píng)估與側(cè)支循環(huán)的“最終標(biāo)準(zhǔn)”四、不同時(shí)間窗內(nèi)的影像學(xué)選擇策略：從“快速篩選”到“精準(zhǔn)決策”基于時(shí)間窗與影像技術(shù)的特性，臨床中需根據(jù)發(fā)病時(shí)間選擇最優(yōu)影像組合，實(shí)現(xiàn)“效率”與“精準(zhǔn)”的平衡。發(fā)病≤6小時(shí)：傳統(tǒng)時(shí)間窗內(nèi)的“影像快速篩選”首選方案：NCCT+CTP（或CTA）-NCCT：5分鐘內(nèi)完成，排除出血，評(píng)估ASPECTS；-CTP：若ASPECTS≤7分（提示存在梗死核心），需CTP評(píng)估半暗帶；若ASPECTS8-10分，可結(jié)合CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)，部分中心直接行EVT（如EXTEND-IA研究：發(fā)病≤4.5小時(shí)，CTP提示梗死核心<70ml且半暗帶>15ml，直接取栓）。發(fā)病≤6小時(shí)：傳統(tǒng)時(shí)間窗內(nèi)的“影像快速篩選”替代方案：多模態(tài)MRI（若設(shè)備允許）-對(duì)于超早期（<3小時(shí)）患者，DWI可更早顯示梗死核心（較NCCT提前2-3小時(shí)），F(xiàn)LAIR可輔助判斷發(fā)病時(shí)間（FLAIR高信號(hào)提示發(fā)病>6小時(shí)）；-若MRI提示DWI-FLAIRmismatch，可考慮靜脈溶栓；若DWI-PWImismatch，且符合EVT標(biāo)準(zhǔn)，可直接行EVT。發(fā)病≤6小時(shí)：傳統(tǒng)時(shí)間窗內(nèi)的“影像快速篩選”特殊情況：ASPECTS低分患者的處理-ASPECTS0-4分：大面積梗死，EVT后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高（約40%），需與家屬充分溝通，可考慮去骨瓣減壓術(shù)；-ASPECTS5-6分：中等梗死核心，需結(jié)合CTP/MRI評(píng)估半暗帶，若半暗帶體積>梗死核心體積的1.3倍，仍可嘗試EVT（如HERMES研究顯示，ASPECTS5-6分患者EVT獲益與ASPECTS7-10分一致）。發(fā)病6-24小時(shí)：延長(zhǎng)窗內(nèi)的“影像個(gè)體化篩選”1.核心標(biāo)準(zhǔn)：DAWN/DEFUSE3影像匹配-前循環(huán)LVO（ICA、M1段）：-DEFUSE3標(biāo)準(zhǔn)：CTP/MRI證實(shí)半暗帶體積>梗死核心體積的1.3倍，且梗死核心<90ml；-DAWN標(biāo)準(zhǔn)：臨床-影像不匹配（NIHSS≥8分且梗死核心<21ml；或NIHSS≥20分且梗死核心<51ml）。-后循環(huán)LVO（椎基底動(dòng)脈）：目前缺乏高級(jí)別證據(jù)，但臨床實(shí)踐認(rèn)為后循環(huán)梗死死亡率高，影像窗可適當(dāng)放寬（如梗死核心<50ml，半暗帶>20ml）。發(fā)病6-24小時(shí)：延長(zhǎng)窗內(nèi)的“影像個(gè)體化篩選”2.醒后卒中（WUS）：DWI-FLAIRmismatch是關(guān)鍵-若DWI高信號(hào)而FLAIR低信號(hào)，提示發(fā)病時(shí)間<6小時(shí)，可按≤6小時(shí)流程處理；-若DWI與FLAIR均為高信號(hào)，需進(jìn)一步評(píng)估：-CTP/MRIPWI：若存在PWI-DWImismatch（半暗帶>核心體積1.3倍），且符合DAWN/DEFUSE3標(biāo)準(zhǔn)，可考慮EVT（如WAKE-UP研究的亞組分析顯示，DWI-FLAIRmismatch的WUS患者EVT獲益顯著）。發(fā)病6-24小時(shí)：延長(zhǎng)窗內(nèi)的“影像個(gè)體化篩選”影像學(xué)檢查的優(yōu)先級(jí)-若MRI設(shè)備可用：首選多模態(tài)MRI（DWI+FLAIR+PWI），避免對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)；-若無(wú)MRI：行NCCT+CTP，重點(diǎn)評(píng)估ASPECTS、Tmax>6s體積與CBF<30ml體積比。發(fā)病>24小時(shí)：超延長(zhǎng)窗的“嚴(yán)格篩選”1目前僅有個(gè)案報(bào)道和小樣本研究支持超延長(zhǎng)窗（>24小時(shí)）EVT，需滿足：2-臨床與影像高度不匹配：如NIHSS≥15分，但影像顯示梗死核心<20ml；5注：超延長(zhǎng)窗EVT需多學(xué)科會(huì)診（神經(jīng)介入、神經(jīng)重癥、影像科），嚴(yán)格把控風(fēng)險(xiǎn)與獲益比。4-動(dòng)態(tài)影像評(píng)估：若發(fā)病24小時(shí)后復(fù)查CTP，半暗帶體積較前擴(kuò)大，提示仍有可挽救組織。3-側(cè)支循環(huán)極差：DSA或CTA顯示無(wú)側(cè)支，提示缺血仍在進(jìn)展；05特殊人群的影像學(xué)應(yīng)對(duì)：從“標(biāo)準(zhǔn)流程”到“個(gè)體化調(diào)整”老年患者（>80歲）：衰老腦的“半暗帶與耐受性”老年患者常合并腦萎縮、白質(zhì)病變，腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下降，影像評(píng)估需關(guān)注：-梗死核心體積閾值：DEFUSE3研究中，>80歲患者梗死核心<50ml的獲益更顯著（mRS0-2分比例達(dá)38%vs對(duì)照組15%）；-白質(zhì)病變負(fù)荷：Fazekas分級(jí)≥3級(jí)（重度白質(zhì)病變）的患者，EVT后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加，需降低半暗帶體積要求（如半暗帶/核心>1.0即可考慮）。臨床案例：一位82歲患者，發(fā)病7小時(shí)，NIHSS14分，CTP顯示梗死核心40ml，半暗帶65ml（半暗帶/核心=1.6），雖有重度白質(zhì)病變，但家屬積極要求EVT，術(shù)后3個(gè)月mRS3分（生活需部分幫助），若未行EVT，預(yù)計(jì)mRS5-6分。老年患者（>80歲）：衰老腦的“半暗帶與耐受性”（二）合并大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）的患者：斑塊性質(zhì)的“影像學(xué)鑒別”LAA是LVO的常見病因，需通過(guò)影像學(xué)評(píng)估斑塊穩(wěn)定性：-HR-VWI：顯示斑塊偏心性、脂質(zhì)核心、纖維帽破裂，提示易損斑塊，EVT后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，需強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防（如他汀強(qiáng)化、抗血小板治療）；-OCT（光學(xué)相干斷層成像）：術(shù)中可直觀顯示斑塊成分，脂質(zhì)核>60%為易損斑塊，需考慮藥物涂層球囊擴(kuò)張。注：對(duì)于串聯(lián)病變（頸內(nèi)動(dòng)脈+M1閉塞），需先處理頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，再行M1取栓，避免再通后低灌注損傷。合并心源性栓塞（CE）的患者：多模態(tài)影像的“綜合評(píng)估”CE患者血栓負(fù)荷大（長(zhǎng)度常>10mm），再通難度高，影像需關(guān)注：-血栓長(zhǎng)度：CTA/MRA測(cè)量血栓長(zhǎng)度，>15mm提示抽吸困難，需考慮支架取栓（如Solitaire支架）或機(jī)械碎栓；-出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)：CE患者常合并房顫，需評(píng)估抗凝治療史，若INR>1.7，EVT后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需復(fù)查CT排除早期出血。06影像學(xué)評(píng)估的流程優(yōu)化：從“單科作戰(zhàn)”到“多學(xué)科協(xié)作”影像學(xué)評(píng)估的流程優(yōu)化：從“單科作戰(zhàn)”到“多學(xué)科協(xié)作”急性LVO取栓的“時(shí)間窗”本質(zhì)是“影像窗”，而影像窗的精準(zhǔn)獲取依賴于高效的流程管理與多學(xué)科協(xié)作。建立“卒中綠色通道”：影像-介入的無(wú)縫銜接在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-院前急救-院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：救護(hù)車行NCCT（車載CT），提前將影像數(shù)據(jù)傳輸至醫(yī)院，卒中團(tuán)隊(duì)提前啟動(dòng)；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-影像-介入同室：部分中心將CT/MRI與介入手術(shù)室相鄰，患者完成影像檢查后直接轉(zhuǎn)運(yùn)，減少“影像到再通時(shí)間”（D2N時(shí)間）至90分鐘內(nèi)；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-AI輔助影像判讀：采用AI軟件自動(dòng)計(jì)算ASPECTS、CTP參數(shù)，縮短后處理時(shí)間（如AI計(jì)算CTP僅需5分鐘，人工需20-30分鐘）。-神經(jīng)內(nèi)科：評(píng)估臨床神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS），結(jié)合影像制定初步治療策略；-影像科：快速出具影像報(bào)告，重點(diǎn)標(biāo)注ASPECTS、半暗帶體積、側(cè)支循環(huán)分級(jí)；（二）多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：神經(jīng)內(nèi)科、影像科、介入科的“鐵三角”建立“卒中綠色通道”：影像-介入的無(wú)縫銜接-介入科：根據(jù)影像結(jié)果選擇取栓器械（如抽吸導(dǎo)管、支架取栓器），術(shù)中造影動(dòng)態(tài)評(píng)估再通效果。我在臨床中深刻體會(huì)到：MDT模式可使平均D2N時(shí)間縮短30%，將影像窗內(nèi)的患者比例從50%提升至75%，真正實(shí)現(xiàn)“時(shí)間就是大腦”到“影像就是大腦”的轉(zhuǎn)變。07未來(lái)展望：從“精準(zhǔn)影像”到“智能決策”影像技術(shù)的革新：更快速、更精準(zhǔn)、更無(wú)創(chuàng)-快速CTP：采用能譜CT，實(shí)現(xiàn)單期掃描獲取灌注參數(shù)，檢查時(shí)間縮短至10秒內(nèi)；-多參數(shù)MRI：