肺動脈高壓超聲評估簡易流程2026肺動脈高壓（pulmonaryhypertension，PH）是一個血流動力學(xué)和病理生理學(xué)概念，診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下經(jīng)右心導(dǎo)管測量的肺動脈平均壓≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）。PH需與動脈型肺動脈高壓（pulmonaryarterialhypertension，PAH）鑒別，后者以毛細(xì)血管前肺動脈壓力增高為表現(xiàn)，不存在可導(dǎo)致毛細(xì)血管前壓力增加的原因如肺部疾患、慢性血栓栓塞等。病理及病理分型PH是以肺血管阻力增加為特征的一組臨床病理生理疾患。PH主要累及肺動脈和右心，表現(xiàn)為右心室肥厚，右心房擴(kuò)大。肺動脈主干擴(kuò)張，周圍肺小動脈稀疏。肺小動脈內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增生肥大，血管內(nèi)膜纖維化增厚，中膜肥厚，管腔狹窄、閉塞，扭曲變形，呈叢狀改變。肺小靜脈也可以出現(xiàn)內(nèi)膜纖維增生和管腔阻塞。2008年，在美國加利福利亞州的DanaPoint舉辦的第四屆PH國際論壇上，來自世界各地的專家一致同意保留既往PH依云-威尼斯分類的總體原則和框架。歐洲心臟病學(xué)會最新指南中采用了2008年DanaPoint臨床分類（表-1）。

表-1

PH臨床分型（DanaPoint，2008）1動脈型肺動脈高壓（PAH）

1-1

特發(fā)性PH1-2可遺傳性PH1-3

藥物和毒物所致的PH1-4

相關(guān)性PH（APAH）

1-4-1

結(jié)締組織病1-4-2HIV感染1-4-3

門脈高壓癥1-4-4

先天性心臟病1-4-5

血吸蟲病1-4-6

慢性溶血性貧血1-5

新生兒持續(xù)性PH1-6肺靜脈閉塞病和（或）肺毛細(xì)血管瘤病2

左心疾病所致的PH

2-1

左心室收縮功能不全

2-2左心室舒張功能不全2-3

心臟瓣膜病3

肺部疾病和（或）低氧所致的PH

3-1

慢性阻塞性肺疾病

3-2

間質(zhì)性肺疾病

3-3

其他伴有限制性或阻塞性或混合性通氣障礙的肺部疾病

3-4

睡眠呼吸暫停

3-5

肺泡通氣不足

3-6

慢性高原缺氧3-7

發(fā)育異常4

慢性血栓栓塞性PH5

原因不明和（或）多種機(jī)制所致的PH5-1

血液系統(tǒng)疾?。汗撬柙錾约膊?，脾切除術(shù)5-2

系統(tǒng)性疾?。航Y(jié)節(jié)病，肺朗格漢斯細(xì)胞增多癥，淋巴管肌瘤病，血管炎5-3

代謝性疾病:

糖原儲積癥，高雪氏病，甲狀腺疾病5-4

其他:

腫瘤樣阻塞，纖維縱隔炎，進(jìn)行透析的慢性腎衰竭病因分類超聲心動圖主要用于篩查心血管疾病所致PH，即各種左心疾病和左向右分流型先天性心臟病，還包括肺動脈栓塞患者。先天性體-肺分流性PH涉及的疾病廣泛，超聲表現(xiàn)多變，容易漏診。在發(fā)現(xiàn)PH的間接征象后，檢查者應(yīng)結(jié)合病史，綜合運(yùn)用超聲檢查方式，對患者全方位篩查，以防漏誤診。表-2列舉了PH患者超聲觀察內(nèi)容及重點(diǎn)。2025年，美國超聲心動圖學(xué)會發(fā)布的成人右心及PH超聲心動圖評估指南中，根據(jù)其血流動力學(xué)特征，將其分為4個分類。表-2

PH血流動力學(xué)分類評估肺動脈壓力水平多普勒超聲估測肺動脈壓力水平與右心導(dǎo)管有較好的相關(guān)性。根據(jù)三尖瓣和肺動脈瓣反流頻譜，利用簡化的伯努利方程可計算出肺動脈收縮壓、舒張壓和平均壓，結(jié)合二尖瓣前向血流頻譜，還可以計算肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP）。1.

三尖瓣反流計算法對合并有三尖瓣反流的患者，采用連續(xù)波多普勒測量三尖瓣最大反流速度，依據(jù)簡化的伯努利方程計算跨瓣壓差（△PTR）。為避免測值被高估，應(yīng)該確保收縮期峰值流速測量來自頻譜多普勒的濃密部分。為確保準(zhǔn)確性并考慮呼吸影響，應(yīng)從速度最高且多普勒包絡(luò)最清晰的窗口取至少3

個連續(xù)心動周期的平均值計算?！鱌TR=4Vmax2在沒有右心室流出道梗阻或肺動脈瓣狹窄時，收縮期右心室內(nèi)壓力（SRVP）與肺動脈收縮壓（SPAP）近似相等。SRVP可通過三尖瓣口跨瓣壓差與右心房內(nèi)壓力（RAP）間接獲得，故SPAP也可以通過三尖瓣口跨瓣壓差進(jìn)行評估。SPAP=4Vmax2+RAP根據(jù)三尖瓣反流計算肺動脈收縮壓（圖A），三尖瓣反流速度越高，肺動脈收縮壓越高（圖B）RAP代表右心房壓力。右心房大小正常，輕度三尖瓣反流時，RAP約5mmHg；右心房輕度增大，中度三尖瓣反流時，RAP約10mmHg；右心房明顯增大，重度三尖瓣反流，RAP約15mmHg。RAP還可以通過下腔靜脈內(nèi)徑及其隨呼吸變化率進(jìn)行評估。2.

室水平分流計算法室間隔缺損時，左向右分流的峰值速度可通過伯努利方程換算成左右心室之間的壓差（△PVSD）?！鱌VSD=SLVP-SRVP在沒有左右心室流出道梗阻時，收縮期左、右心室內(nèi)內(nèi)壓力與主動脈、肺動脈內(nèi)壓力大致相等。故肺動脈收縮壓（SPAP）可通過肱動脈收縮壓(SBP）與室間隔缺損分流壓差（△PVSD）獲得（圖11-39）。SPAP=SBP-△PVSD動脈導(dǎo)管未閉患者肺動脈收縮壓評估方法與室間隔缺損相似，系通過肱動脈收縮壓與動脈導(dǎo)管處最大分流壓差而評估。3.

肺動脈瓣反流計算法通過舒張期肺動脈瓣反流速度可以間接評估肺動脈舒張期壓力（DPAP）。DPAP與右心室舒張期壓力（DRVP）階差為4VPR2，在無三尖瓣狹窄時，DRVP與右心房壓力（RAP）相等。故DPAP可通過RAP及4VPR2獲得。DPAP=RAP+4VPR2超聲心動圖評估PH嚴(yán)重程度的可靠性有賴超聲束與被探查血流束平行與否，若二者之間成角較大，則有可能低估肺動脈壓力。右心室收縮功能受損明顯的患者，三尖瓣反流速度低，此時不能完全排除PH的存在。PH血流動力學(xué)評估匯總見表-3。表-3

PH血流動力學(xué)評估引導(dǎo)肺動脈導(dǎo)管放置肺動脈導(dǎo)管是危重癥和圍手術(shù)期臨床環(huán)境中血流動力學(xué)評估和監(jiān)測的主要手段。在沒有X線透視或經(jīng)食管超聲心動圖的情況下，將導(dǎo)管插入肺動脈需要一定的技巧，并且在插入過程中要識別導(dǎo)管尖端的壓力數(shù)據(jù)。床旁超聲能夠以快捷的方式為危重癥患者肺動脈導(dǎo)管植入提供實(shí)時引導(dǎo)，尤其適用于氣管內(nèi)插管患者。這種方法既可以作為導(dǎo)管置入的主要策略，也可以在常規(guī)置入失敗時使