執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試精要消化系統(tǒng)知識(shí)串講成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科王靜病例摘要李某，男性，35歲，因間斷上腹痛5年，加重1周就診?；颊?年前間斷出現(xiàn)上腹脹痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后可自行緩解，有時(shí)夜間痛醒，無(wú)放射痛，伴噯氣和反酸，常因進(jìn)食不當(dāng)或生氣誘發(fā)，每年冬春季節(jié)易發(fā)病。曾就診于中醫(yī)好轉(zhuǎn)，未進(jìn)行系統(tǒng)檢查。1周前因吃白薯后再發(fā)，腹痛較前加重，但部位和規(guī)律同前，自服中藥無(wú)緩解，遂就診。發(fā)病以來(lái)無(wú)惡心、嘔吐和嘔血，飲食好，二便正常，無(wú)便血和黑便，體重?zé)o明顯變化。病例摘要既往體健，無(wú)肝腎疾病及膽囊炎和膽結(jié)石病史，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒嗜好。查體：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。一般情況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染。心肺（-），腹平軟，中上腹壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb132g/L，WBC5.5X109/L，N70%，L30%，PLT250X109/L。診斷及診斷依據(jù)初步診斷：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍）診斷依據(jù)：⒈慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛是消化性潰瘍的特點(diǎn)，而空腹痛、夜間痛醒和進(jìn)食后緩解支持十二指腸潰瘍。⒉查體：中上腹壓痛。⒈鑒別診斷以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的：急性腹痛（不超過(guò)24小時(shí)的腹痛—急腹癥）慢性腹痛急性腹痛急性胃腸炎：有暴飲暴食或不潔飲食史，伴腹瀉、嘔吐。查體：腹部壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。大便常規(guī)：WBC↑。急性膽囊炎、膽道感染、膽石癥：飽餐或進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，表現(xiàn)為右上腹痛，向右肩被部放射，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸。查體：右上腹壓痛，Murphy征（+）。血WBC↑。腹部影像學(xué)檢查異常。急性胰腺炎：膽道疾病史，暴飲暴食、飲酒史，持續(xù)性中上腹痛，可向腰背部放射，伴惡心、嘔吐、腹脹。查體：中上腹壓痛，可有肌緊張及反跳痛，腸鳴音減弱。血、尿淀粉酶增高，CT顯示胰腺體積增大、壞死、胰周滲出、積液。急性腹痛闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。血WBC↑。膽道蛔蟲(chóng)病：劍突下劇烈鉆頂樣疼痛，間歇期正常，可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸。癥狀與體征分離。腹部B超提示膽道雙軌征。血WBC↑，嗜酸性粒細(xì)胞↑。胃、十二指腸穿孔：劇烈刀割樣疼痛。查體：全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，呈板狀腹，肝濁音界消失。腹部X片顯示膈下游離氣體。粘連性腸梗阻：腹部手術(shù)或腹膜炎病史，表現(xiàn)為痛吐脹閉。體征：腹部壓痛，可有腹膜刺激征，可見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波，腸鳴音異常。腹部X片：液氣平面。急性腹痛腹型過(guò)敏性紫癜：過(guò)敏原刺激，臍周或下腹部陣發(fā)性絞痛，伴皮膚紫癜、惡心、嘔吐。毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性，嗜酸性粒細(xì)胞↑。急性菌痢或阿米巴痢疾：不潔飲食或痢疾接觸史，菌痢左下腹痛，伴發(fā)熱、膿血便及里急后重感，大便常規(guī)可見(jiàn)RBC、WBC，大便培養(yǎng)查見(jiàn)痢疾桿菌；阿米巴痢疾右下腹痛，伴暗紅色果醬樣大便，大便常規(guī)查見(jiàn)阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。腎輸尿管結(jié)石：一側(cè)腹部或腰部劇烈陣發(fā)性絞痛，可伴惡心、嘔吐、尿頻、尿急。體征：腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部壓痛。尿常規(guī)可見(jiàn)RBC，腹部B超、X平片或腎盂造影顯示結(jié)石。急性腹痛肝脾破裂或異位妊娠（宮外孕破裂）：腹部外傷史或停經(jīng)史，伴失血性休克。體征：移動(dòng)性濁音（+）。Hb進(jìn)行性↓，影像學(xué)依據(jù)，腹腔穿刺抽出不凝血。異位妊娠血尿HCG↑。急性腸系膜動(dòng)脈栓塞：有動(dòng)脈硬化或心瓣膜病、房顫病史，劇烈持續(xù)腹痛，陣發(fā)性加劇，伴嘔血，可有休克。血WBC↑，腹部CT或腸系膜動(dòng)脈造影確診。腹外原因：心源性（心肌梗塞）、胸腔疾?。ǚ嗡ㄈ?、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ苎载氀⑦^(guò)敏性紫癜、急性白血?。?、代謝疾?。蚨景Y、糖尿病、卟啉病、Addison病、高脂血癥、甲旁亢）、感染（帶狀皰疹、傷寒）等。慢性腹痛慢性腹痛慢性左上腹痛：胰腺疾病、結(jié)腸癌慢性左右腰腹痛：慢性腎盂腎炎與泌尿系結(jié)石、結(jié)腸癌慢性右下腹痛：慢性闌尾炎、腸結(jié)核、克羅恩病慢性下腹痛：慢性膀胱炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎慢性左下腹痛：慢性細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸乙狀結(jié)腸癌慢性廣泛性與不定位性腹痛：結(jié)核性腹膜炎、惡性淋巴瘤、血吸蟲(chóng)病、腹膜粘連、腹膜癌、血卟啉病、腸寄生蟲(chóng)病、腹型過(guò)敏性紫癜、結(jié)締組織病、腸易激綜合征癥狀引申：腹痛基礎(chǔ)上伴消化道出血（嘔血、便血）出血部位上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近）中消化道出血：屈氏韌帶至回盲部下消化道：回盲部以遠(yuǎn)的消化道上消化道出血原因：食管靜脈曲張

食管癌食管賁門(mén)粘膜撕裂食管疾病上消化道出血原因：

食管胃靜脈曲張出血孤立性胃靜脈曲張（IGV）IGV1:位于胃底IGV2:位于胃體、胃竇或幽門(mén)周?chē)彻?胃靜脈曲張（GOV）GOV1:沿小彎側(cè)延伸GOV2:沿胃底大彎側(cè)延伸食管靜脈曲張（EV）上消化道出血原因：

胃潰瘍十二指腸球部潰瘍

恒徑動(dòng)脈破裂出血胃癌、急性胃粘膜病變、門(mén)脈高壓性胃病、胃間質(zhì)瘤……胃及十二指腸病上消化道出血原因：肝膽創(chuàng)傷導(dǎo)致膽道出血胰腺動(dòng)脈瘤導(dǎo)致胰周血管與胰管相通乏特壺腹周?chē)ㄒ阮^癌、乏特壺腹、十二指腸乳頭及肝外膽道下端的癌腫）肝、膽道、胰腺中消化道出血原因：血管畸形腫瘤（小腸間質(zhì)瘤、淋巴瘤等）克羅恩病缺血性腸病腸系膜動(dòng)脈栓塞鉤蟲(chóng)感染腸套疊放射性腸炎下消化道出血原因：結(jié)腸疾?。航Y(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、潰結(jié)、菌痢、缺血性腸病等直腸肛管疾?。褐蹦c癌、直腸息肉、痔瘡、肛裂等全身性疾病可導(dǎo)致消化道出血肝腎功能障礙血液系統(tǒng)疾病急性傳染病癥狀引申：腹痛基礎(chǔ)上伴黃疸溶血性黃疸（紅細(xì)胞破壞）肝細(xì)胞性黃疸（肝細(xì)胞損傷）膽汁淤積性黃疸（膽汁排泄通道受阻）三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的鑒別

溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB↑↑↑CB

正?！麮B/TB<15~20%>30~40%>50~60%尿膽紅素－＋＋＋尿膽原↑↑↑↓ALT、AST

正?！麬LP、GGT

正常↑↑↑PT

正?！懝檀颊２欢ā麬LB

正?！Ｐ枰晟频妮o助檢查內(nèi)鏡檢查：胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡影像學(xué)檢查：B超、CT、MRCP、腹部立位DR血液生化：血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功、凝血、血糖、肝炎標(biāo)志物、淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物、心蛋白酶心電圖幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)：幽門(mén)螺桿菌感染的診斷方法侵入性快速尿素酶實(shí)驗(yàn)（RUT）--首選，現(xiàn)癥感染胃粘膜直接涂片染色鏡檢胃粘膜組織切片染色鏡檢（WS銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、免疫組化染色）細(xì)菌培養(yǎng)基因檢測(cè)（PCR）非侵入性13C或14C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)（UBT）--首選，現(xiàn)癥感染、根除治療后復(fù)查糞便HP抗原檢測(cè)血清和分泌物抗體檢測(cè)—根除治療后抗體滴度6個(gè)月降至正?；蛐酒偷鞍仔酒委煛詽?、抑制胃酸分泌H2受體拮抗劑：法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁PPI：埃索美拉唑、蘭索、奧美、潘托、雷貝2、保護(hù)胃粘膜鉍劑弱堿抗酸劑：鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁3、根除HP：療程7~14天1種PPI+2種抗生素（首選阿莫西林+克拉霉素）1種PPI+2種抗生素+鉍劑治療—消化道出血一、一般治療臥床、禁食、吸氧，觀察嘔血、便血情況（頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)、總量）監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、頸靜脈充盈情況、尿量等定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和尿素氮活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（＞30ml/h）——提示出血停止治療—消化道出血二、液體復(fù)蘇快速建立靜脈通道靜脈輸入5%~10%葡萄糖液或平衡液等晶體液失血量大于20%血容量以上時(shí)，輸入血漿等膠體擴(kuò)容輸血指征：SBP<90mmHg；或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；Hb<50~70g/L；Hct<25%；HR>120次/min補(bǔ)足液體前提下，血壓仍不穩(wěn)定，可選用血管活性藥物（如多巴胺）改善重要臟器的血液灌注治療—消化道出血三、止血措施1、藥物止血抑酸藥物：質(zhì)子泵抑制劑（提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白形成，有利于止血和預(yù)防再出血；同時(shí)治療消化性潰瘍。）

PPI治療劑量：埃索美拉唑大劑量：80mg，iv;8mg/h，72h

常規(guī)劑量：40mg，iv，Q12h治療—消化道出血三、止血措施1、藥物止血止血藥物

確切療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用。可靜脈使用卡絡(luò)磺鈉、止血敏、止血芳酸；局部使用云南白藥、8%去甲水、凝血酶等。治療—消化道出血三、止血措施1、藥物止血食管胃底靜脈曲張出血選用血管活性藥物如生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、特利加壓素、垂體加壓素，減少門(mén)靜脈血流量，降低門(mén)靜脈壓生長(zhǎng)抑素：首劑250ug，iv；繼之250ug/h奧曲肽：首劑100ug，iv；繼之25~50ug/h特利加壓素：2mg/4h，出血停止后1mg，bid垂體加壓素：0.2U/min治療—消化道出血三、止血措施2、內(nèi)鏡下止血食管胃底靜脈曲張出血：套扎、硬化劑、組織膠、非曲張靜脈出血：局部藥物注射（1/10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液）、熱凝止血（高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC)）、熱探頭、微波等）、機(jī)械止血（金屬鈦夾）治療—消化道出血三、止血措施3、介入治療內(nèi)鏡治療不成功時(shí)，非曲張靜脈出血者考慮選擇性血管造影及栓塞治療；食管胃底靜脈曲張出血者考慮TIPS4、手術(shù)治療藥物、內(nèi)鏡、放射介入治療失敗或病情特別兇險(xiǎn)者，可考慮手術(shù)治療課堂測(cè)試及試題分析1.關(guān)于上消化道出血哪項(xiàng)不正確

A．指Treitz韌帶以上的消化道出血

B．最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍

C．嘔血均呈棕褐色

D．多數(shù)患者可出現(xiàn)低熱

E．血中尿素氮濃度可增高

2.下述哪項(xiàng)對(duì)診斷門(mén)脈高壓最有價(jià)值

A．痔核形成

B．大量腹水

C．脾腫大

D．食管、胃底靜脈曲張

E．肝腎綜合征

3.有關(guān)幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃炎，根除幽門(mén)螺桿菌治療不包括哪項(xiàng)

A．粘膜淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

B．伴不典型增生

C．胃癌家族史

D．有消化不良癥狀治療效果差

E．伴糜爛性十二指腸炎

4.幽門(mén)螺桿菌根除后復(fù)查首選的方法是

A．快速尿素酶試驗(yàn)

B．組織學(xué)檢查

C．粘膜涂片染色

D．13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)

E．血清抗幽門(mén)螺桿菌抗體檢測(cè)

5.關(guān)于功能性消化不良的病因和發(fā)病機(jī)制哪項(xiàng)不正確

A．上胃腸動(dòng)力障礙為主要病理生理基礎(chǔ)

B．常有胃電異常

C．胃感覺(jué)異常

D．與精神和應(yīng)激因素

E．主要與幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)

6.肝硬化患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛、腹水迅速增加，脾腫大，最可能的并發(fā)癥是

A．自發(fā)性腹膜炎

B．肝破裂

C．肝腎綜合征

D．胃腸穿孔

E．門(mén)靜脈血栓形成

7.治療肝性腦病錯(cuò)誤的方法是

A．生理鹽水灌腸

B．弱酸溶液灌腸

C．肥皂水灌腸

D．乳果糖灌腸

E．硫酸鎂導(dǎo)瀉

8.下列哪種疾病引起的黃疸無(wú)皮膚瘙癢

A．急性乙型病毒性肝炎

B．自身免疫性溶血性貧血

C．胰頭癌

D．總膽管結(jié)石

E．原發(fā)性膽汁性肝硬化

9.下列哪項(xiàng)檢查對(duì)急性胰腺炎診斷的價(jià)值最大

A．X線腹部平片

B．腹部B超

C．腹部CT

D．核素掃描檢查

E．胃鏡

10.男，34歲，4年來(lái)常出現(xiàn)右上腹痛，午夜尤甚，疼痛放射至背部，先后曾發(fā)生4次上消化道大出血，胃腸鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)異常，體檢僅右上腹壓痛。以下最有可能的是

A．胃癌

B．慢性胃炎

C．十二指腸球后潰瘍

D．胃潰瘍

E．胃粘膜脫垂

11.男，40歲，誤服氫氧化鉀，出現(xiàn)咽喉及胸骨后燒灼感，上腹劇痛，惡心嘔吐，以下哪項(xiàng)處理是錯(cuò)誤的

A．內(nèi)鏡檢查

B．口服牛乳

C．靜脈輸液

D．給鎮(zhèn)靜藥

E．給抗生素

12.男，50歲，上腹疼痛，反酸，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃多發(fā)性潰瘍，十二指腸潰瘍。抑酸治療效果不佳。進(jìn)一步應(yīng)作哪項(xiàng)檢查

A．幽門(mén)螺桿菌

B．X線鋇餐

C．維生素B12吸收試驗(yàn)

D．血清促胃液素

E．血清壁細(xì)胞抗體

13.男，45歲，1小時(shí)前突然出現(xiàn)上腹劇痛，伴惡心，半小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，并向右肩部放射。全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，腹部未觸及腫塊，肝濁音界消失。血白細(xì)胞總數(shù)18X109／L。最可能的診斷是

A．急性闌尾炎

B．急性胰腺炎

C．消化性潰瘍穿孔

D．絞窄性腸梗阻

E．急性胃炎

14.男，32歲，十二指腸球部潰瘍，8小時(shí)前出現(xiàn)嘔血和排柏油樣便，Bp70／50mmHg，P120次／分，Hb60g／L。應(yīng)首選何種處理

A．大量輸液

B．內(nèi)鏡下電凝止血

C．補(bǔ)液輸血

D．口服凝血酶

E．肌注立止血(巴曲酶)

15.女性，26歲，反復(fù)排粘液血便4年，加重3天。胃納良好，體重?zé)o明顯減輕。其最可能的原因是

A．腸易激綜合征

B．大腸癌

C．腸結(jié)核

D．潰瘍性結(jié)腸炎

E．真菌性腸炎

16.

A．食管靜脈曲張破裂出血

B．出血糜爛性胃炎出血

C．反流性食管炎出血

D．食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征

E．十二指腸潰瘍出血

1．男，30歲，4年來(lái)上腹部偏右側(cè)節(jié)律性疼痛，進(jìn)食后可緩解，伴反酸，3天前出現(xiàn)柏油樣便

2．男，50歲，既往有慢性肝病史，進(jìn)硬食后，突然嘔血約1000ml，色紅，心率110次／分，Bp80／50mmHg

3．女，50歲，曾患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，近1周因關(guān)節(jié)痛而連續(xù)服用阿司匹林，1日前始排柏油樣便

4．男，25歲，既往健康，大量飲酒后出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，繼而嘔血約500ml，鮮紅色

17.

A．肝炎肝硬化