一、保險責任確定及費用審核二、賠款計算及基本程序三、理賠案卷的制作和管理

賠款計算及案卷制作Contents模塊十二、賠款計算及案卷制作學習目標知識目標：1.掌握保險責任審定的主要內(nèi)容。2.掌握費用核定的原則和具體內(nèi)容。能力目標：1.在保險責任審定中如何注意把握的一些問題。2.熟練運用機動車保險賠款的計算方法。素養(yǎng)目標：1.在理賠案卷制作和管理中培養(yǎng)工作的責任心。2.保險責任審定時要強調(diào)實事求是，以人為本。一、保險責任確定及費用審核（一）保險責任的確定1.責任審定的主要內(nèi)容（1）是否屬于保險責任的范圍：審定發(fā)生的損失是否由保險條款所規(guī)定的自然災害或意外事故所引起，如屬于保險責任范圍，應予賠付，否則應拒賠。（2）是否在保險有效期內(nèi)（3）是否屬于第三者責任（4）審定被保險人所提供的單證一、保險責任確定及費用審核（一）保險責任的確定2.責任審定時的注意事項（1）要依法履行保險合同的條款：保險合同對保險當事人具有約束力，對于個別典型案例，在機動車保險條款及條款解釋中含混不清的，不能急于定論，要集體討論，研究決定。（2）熟悉法規(guī)條款，實事求是地審核定性：保險責任確定工作的一個首要任務是理賠人員必須熟悉法規(guī)、條款及有關規(guī)定，這樣才能準確定性。確定保險責任要根據(jù)法規(guī)、條款及有關規(guī)定，認真審定災害事故的性質(zhì)、發(fā)生原因、責任范圍和各種證明文件的可靠性、有效性和權威性。一、保險責任確定及費用審核3.審定中應注意掌握的問題（1）貨車拖帶掛車發(fā)生第三者責任的掌握：（2）搶救車輛不慎造成他人財物損毀，視為合理費用：（3）合理的施救費用，承擔賠償責任：被保險人未采取合理的施救及保護措施，致使事故損失擴大，其擴大部分不在賠償范圍之內(nèi)。如：

未對出險車輛派人現(xiàn)場看護，致使車上設備及零部件丟失。

對于不合理的施救費用不承擔賠償責任。（4）參加施救的車輛又出險：（5）第三者責任的認定：（6）車輛損失擴大部分不賠償：一、保險責任確定及費用審核4.臨界于保險責任與責任免除之間的責任確定（1）出險后未能及時報案私自決定修理，然后報案要求賠償，保險人不負賠償責任：（2）由于機械故障造成被保險機動車出險：（3）被保險機動車出險后駕駛員逃離或離開事故現(xiàn)場，造成責任加重：（4）公安交警在事故處理調(diào)解書中的損害賠償超出規(guī)定的，超出標準的由被保險人自負：（5）被保險機動車事故的修理費用接近或高出保險標的的實際價值：（6）事故裁決書對肇事雙方責任未明確分攤比例的處理：（7）私了責任處理不賠：一、保險責任確定及費用審核5.審定被保險人所提供的單證（1）索賠單證必須真實可靠：（2）索賠單證必須齊全有效：包括：保險單正本、出險通知書、駕駛員執(zhí)照復印件（正、副本）、行車執(zhí)照復印件、與事故有關的原始發(fā)票、收據(jù)、現(xiàn)場照片、事故經(jīng)過。屬單方事故的必須有保險公司理賠人員的現(xiàn)場查勘報告。屬于雙方責任事故，必須提供處理事故機關的“事故責任鑒定書”及“事故損害賠償調(diào)解書”。一、保險責任確定及費用審核5.審定被保險人所提供的單證對于不同類型事故，還應提供如下單證：

撞車事故：

致人傷殘事故：

致人死亡事故：

失竊事故：

火災事故：

車上責任事故：

一、保險責任確定及費用審核（二）損失費用的審核1.損失費用的核定原則及內(nèi)容1）對機動車估損單進行復核：2）施救費審核：施救措施是指被保險機動車在遭受保險責任范圍內(nèi)的災害或意外事故后，被保險人為了減少或避免被保險機動車的損失，所采取的必要的、合理的搶救行為。施救費包括租用吊車、拖車、滅火器材等所支付的費用。保護措施是指被保險機動車遭受保險責任范圍內(nèi)的自然災害或意外事故后，被保險人為防止被保險機動車損失擴大或加重而采取的行為。保護費包括雇、請他人看守的費用等。

一、保險責任確定及費用審核合理的費用是指為采取施救、保護行為而支出的直接的、必要的、符合國家有關政策規(guī)定的或找不到規(guī)定但符合情理的費用。其原則是：盡可能減少被保險機動車及其它財產(chǎn)的損失為準，按照實際情況，根據(jù)“必要”和“合理”兩方面來考慮。應注意以下幾個方面：一、保險責任確定及費用審核（1）被保險機動車遭受火災時，被保險人或他人使用不屬于被保險人所有的消防設備進行滅火，所消耗的滅火劑和滅火器材，屬于合理的施救費，保險人負責賠償。（2）被保險機動車出險后，失去正常行駛能力，雇用吊車、拖車或者其它車輛進行拖移、運送的行為屬于必要的施救行為。由此產(chǎn)生的費用，保險人負責賠償。（3）被保險機動車出險后，被保險人派出的人員，奔赴肇事現(xiàn)場，參加處理事故所支出的費用，保險人均不負責賠償。（4）保險人只對被保險機動車的直接救護費用負責賠償。（5）發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的進口車出險，當?shù)貨]有修復能力，經(jīng)保險人同意去外地修理車輛的移送費用，可視為合理的施救費用。這種費用僅僅指吊車費用、運車或拖車費。（6）被保險機動車受損后不能行駛，雇人看守的費用，可賠償。一、保險責任確定及費用審核3）第三者人身傷亡的損害賠償費用的審核（1）醫(yī)療費：按照醫(yī)院對當事人的交通事故創(chuàng)傷治療所必須的費用計算。一般規(guī)定交通事故受害者必須在縣級以上醫(yī)院治療。醫(yī)療費審核應注意以下幾個方面：

傷者治療痊愈出院的，不再給付今后醫(yī)療費。

傷者出院后，如受害人身體尚未康復確需繼續(xù)治療的，根據(jù)醫(yī)生建議及病歷診斷證明，根據(jù)實際病情可給付部分今后醫(yī)療費用（但最高給付不得超過實際住院醫(yī)療費用的50%）。

出險當日或次日做一次性結案處理的（無需住院治療的醫(yī)療費），如果不能提供診斷證明或病歷的，原則上不予賠付。一、保險責任確定及費用審核（2）誤工費：是指交通事故受害者因誤工減少的收入。（3）住院伙食補助費：指交通事故傷者住院搶救、治療期間所需的伙食補助費用。（4）護理費：指交通事故傷者因傷勢嚴重，生活不能自理，需要專門人員護理的費用。注意以下幾個方面：

期限：

需要護理的情況：

護理人和護理費標準：

一、保險責任確定及費用審核（5）殘疾者生活補助費：指因交通事故致殘而給付殘疾者的生活補助費。（6）殘疾用具費：指因殘疾而造成全部或部分功能喪失，需要配制補償功能器具的費用。（7）喪葬費：指辦理喪葬事宜所必需的費用。（8）死亡補償費：指交通事故對死者家屬的撫慰金，以及對死者家庭遭受損失的補償金。（9）被扶養(yǎng)人生活費：指死者生前或者殘者喪失勞動能力前實際扶養(yǎng)的，沒有其他生活來源的人的生活費。（10）交通費：指傷殘者就醫(yī)、配制殘疾用具等的車船票費。一、保險責任確定及費用審核4）賠案中常見的間接費用和不合理費用，不負責賠償。間接費用包括：通訊費、停車費、招待餐費、交警部門收取大事故處理費、罰款、查勘現(xiàn)場租車費、傷者家屬醫(yī)療費、家庭生活困難補助費等。不合理費用包括：（1）未按照交通事故責任承擔的費用。（2）未按照當事人法定承擔的份額賠償?shù)馁M用。（3）其他超出賠償標準的費用。

一、保險責任確定及費用審核2.損余物資處理1）損余物資的處理辦法：（1）對于不需要再加工或一時不能處理或修復的，可在當時作價折算，由被保險人自行處理。（2）對于能及時加工整理或修復的，可在修復后作價折歸被保險人，由被保險人降價銷售處理，有關修復、檢測費用由保險公司承擔。（3）損余物資雖有殘余價值，但被保險人已無法利用時，可共同協(xié)商作價轉(zhuǎn)售他人或其他單位。（4）如被保險人確實無法自行處理或折價無法協(xié)商一致的，保險人也可收回損壞物資，另行處理。一、保險責任確定及費用審核2）損余物資處理的管理（1）嚴格遵守國家有關規(guī)定和制度，堅持“物盡其用”的原則。（2）本著實事求是的精神，按照條款規(guī)定，對于受損財產(chǎn)的殘余部分應根據(jù)可利用程度，合情合理地折歸被保險人。（3）收回的損余物資要嚴格按規(guī)定辦理手續(xù)，開列清單，列明損余物資的品名、數(shù)量、損失程度、殘值數(shù)額等，并由被保險人蓋章。（4）損余物資處理后的收入，必須按規(guī)定沖減賠償，不得挪作它用和轉(zhuǎn)移。（5）損余物資如因工作需要留作保險機構內(nèi)部使用的，須事先報經(jīng)上級公司批準，并合理作價，按照財務會計制度登記帳冊，不得擅自無償占用。一、保險責任確定及費用審核（三）領取賠款1.領取賠款時應提供的單證2.向保險人開具權益轉(zhuǎn)讓書3.確認賠償金額、領取保險賠款一、保險責任確定及費用審核（四）保險人的權利和義務1.義務根據(jù)被保險人或受益人的索賠要求，及時正確的進行理賠，依據(jù)法律和保險合同的規(guī)定，向被保險人或受益人予以賠付。2.權利（1）調(diào)查權，為使審核損失，確定責任的工作得以順利進行，法律賦予保險人調(diào)查損失的權利。（2）代位求償權，表現(xiàn)為如果第三者對于保險標的的損失依法負有賠償責任時，保險人在向被保險人進行賠付時，有權要求被保險人將其享有的對第三者的賠償請求轉(zhuǎn)移給保險人自己。（3）分攤權，這一權利存在于重復保險的財產(chǎn)保險合同中，保險人要求其他保險人分攤損失的權利即為分攤權。二、賠款計算及基本程序（一）機動車損失險的賠償計算1.機動車全部損失的賠款計算車輛全損賠付款計算公式為：保險賠款=車輛核定損失×按責任分擔損失的比例×（1—免賠率）（1）被保險機動車發(fā)生全部損失后，如果保險金額等于或低于出險時的實際價值時，按保險金額計算賠款。即賠款=（保險金額－殘值）×事故責任比例×（1－免賠率）（2）被保險機動車發(fā)生全部損失后，如果保險金額高于出險時車輛的實際價值時，以出險當時的實際價值計算賠償。即賠款=（實際價值－殘值）×事故責任比例×（1－免賠率）

二、賠款計算及基本程序在計算時應注意以下兩點：①免賠率是指機動車保險每次賠款計算中，應按規(guī)定扣除的按責免賠比例。負全部或單方事故責任的免賠20%，負主要責任的免賠15%，負同等責任的免賠10%，負次要責任的免賠5%。②按責任分擔損失的比例：交通事故責任者應當按照所負交通事故責任承擔相應的損害賠償責任。全部責任（含單方事故）承擔事故所造成的全部損失；主、次責任通常情況下按7：3比例分擔事故所造成的全部損失，也有按9：1、8：2或6：4比例分擔損失的。同等責任按5：5分擔事故所造成的全部損失。

二、賠款計算及基本程序例12-1：甲、乙兩車都在某保險公司投保了機動車損失險，兩車均按保險價值投保，保險金額都為40000元。兩車在不同事故中出險，且均被承保的保險公司推定全損。甲車投保時為新購車輛，即其實際價值與保險金額相等，殘值作價2000元；乙車投保時該車已使用了兩年，出險當時實際價值確定為32000元，殘值作價1000元。試核定兩車的損失。解：甲車損失=保險金額—殘值=40000—2000=38000（元）乙車損失=實際價值—殘值=32000—1000=31000（元）

二、賠款計算及基本程序例12-2：甲、乙兩車發(fā)生嚴重碰撞事故，甲車被推定全損，該車在某保險公司投保，機動車損失險保險金額為8萬元，出險時車輛實際價值被確定為6.5萬元，殘值作價3000元。根據(jù)交通事故處理機關認定甲方負主要責任，承擔70%的事故損失。試計算保險公司應支付甲車機動車損失險的賠款。解：甲車車損保險賠款=（實際價值—殘值）×按責任分擔損失的比例×（1—免賠率）

=（65000—3000）×70%×（1—15%）

=62000×70%×85%=36890（元）二、賠款計算及基本程序2.車輛部分損失的賠款結算機動車部分損失的賠款計算，應區(qū)分兩種不同情況分別計算：（1）被保險機動車以新車購置價確定保險金額的車輛，發(fā)生部分損失后，按實際修理費用計算賠償。但每次以不超過保額或出險當時的實際價值為限，如果有殘值應在賠款中扣除。其計算公式為：保險賠款=（實際修復費用－殘值）×事故責任比例×（1－免賠率）（2）保險金額低于新車購置價的車輛，按照保險金額與新車購置價的比例計算賠償修理費用。但每次以不超過保額為限，如有殘值應在賠款中扣除。其計算公式為：保險金額賠款=（修理費用－殘值）×事故責任比例×（保險金額/新車購置價）×（1－免賠率）二、賠款計算及基本程序3.施救費的計算被保險機動車施救費=總施救費×保險金額/（保險金額+其他被施救財產(chǎn)價值）例12-3：某被保險機動車的保險金額40000元，車上載運貨物價值30000元，發(fā)生屬保險責任范圍內(nèi)的單方事故，保護與施救費用共支出1000元。試計算應賠付的施救費用。解：被保險機動車施救費賠款=1000×〔40000/（40000+30000）〕=571.43（元）二、賠款計算及基本程序（二）第三者責任險的賠償計算1.賠償?shù)囊罁?jù)計算賠款數(shù)額時，按以下兩種情況采用不同的公式來計算：（1）當被保險人應負賠償金額超過保險賠償限額時：保險賠款=賠償限額×（1－免賠率）（2）當被保險人應負賠償金額等于或低于賠償限額時：賠款=應負賠償金額×（1－免賠率）

二、賠款計算及基本程序例12-4：甲車投保了機動車損失險及第三者責任險（限額10萬元），在保險有效期內(nèi)出車時，因霧大路滑，超速且占道行駛，與對面駛來的乙車相撞，造成對方車輛損壞嚴重，駕駛員受重傷，經(jīng)交通事故處理機關現(xiàn)場查勘認定，甲車負全部責任。甲車投保的保險公司經(jīng)對乙車查勘定損核定車輛損失為40000元，乙車駕駛員住院醫(yī)療費105000元，其他費用（護理費、營養(yǎng)費、誤工費等）按規(guī)定核定為5000元。以上兩項，交通事故處理機關裁定甲車（即被保險人）應承擔賠償費用為150000元，已超過第三者責任險賠償限額，試計算甲車保險公司應賠付甲車第三者責任險的賠款金額。

二、賠款計算及基本程序解：保險賠款=賠償限額×（1—免賠率）

=100000×（1—20%）=80000（元）假如甲車造成乙方的損失恰好是100000元，則甲車保險公司應付甲車賠款數(shù)為：保險賠款=被保險人應負賠償金額×（1—免賠率）

=100000×（1—20%）=80000（元）假如甲車造成乙方的損失應負賠償金額是40000元，則甲車保險公司應付甲車賠款數(shù)為：保險賠款=被保險人應負賠償金額×（1—免賠率）

=40000×（1—20%）=32000（元）

二、賠款計算及基本程序例12-5：甲、乙兩車在行駛中不慎發(fā)生嚴重碰撞事故。經(jīng)查證，兩車均投保了車損險和第三者責任保險，其中甲車車損險保險金額為30000元，新車購置價為50000元，第三者責任險限額為50000元；乙車車損險保險金額為80000元，保險價值為80000元，第三者責任險限額為50000元。經(jīng)交通事故處理機關現(xiàn)場查勘分析認定甲車嚴重違章行駛，是造成本次事故的主要原因，應承擔本次碰撞事故的主要責任，負擔本次事故損失費用的70%。乙車措施不當，負本次事故的次要責任，負擔本次事故損失費用的30%。經(jīng)甲、乙雙方保險公司現(xiàn)場查勘定損核定損失如下：二、賠款計算及基本程序甲車：車損為20000元，駕駛員住院醫(yī)療費10000元，按規(guī)定核定其他費用（護理費、誤工費、營養(yǎng)費等）2000元。乙車：車損為45000元，駕駛員死亡，按規(guī)定核定費用為25000元（含死亡補償費、被撫養(yǎng)人生活費），一乘車人受重傷致殘，其住院醫(yī)療費為20000元，按規(guī)定核定其它費用為25000元（護理費、誤工費、營養(yǎng)費、傷殘補助費及被撫養(yǎng)人生活費）。以上兩車總損失費用為：147000元，按交通事故處理機關裁定。甲車應承擔賠償費用為：147000×70%=102900（元）乙車應承擔賠償費用為：147000×30%=44100（元）試計算雙方保險公司按保險責任應支付的保險賠款。二、賠款計算及基本程序解：甲車承保公司應支付甲車賠款車損險保險賠款=車輛核定損失×按責任分擔的比例×(保險金額/保險價值)×(1—免賠率)=20000×70%×(30000/50000)×(1—15%)=14000×(30000/50000)×（1—15%）=8400×85%=7140（元）第三者責任保險賠款甲車應承擔乙車的賠償費用為：（45000+25000+20000+25000）×70%=80500（元）因其已超過第三者責任保險賠償限額，所以甲車承保公司應付甲車的第三者責任保險賠款數(shù)為：保險賠款=賠償限額×(1—免賠率)=50000×(1—15%)=42500（元）總計應支付甲車賠款為：7140+42500=49640（元）二、賠款計算及基本程序乙車承保公司應支付乙車賠款乙車車損險保險賠款=45000×30%×（1—5%）=12825（元）第三者責任險保險賠款乙車應承擔甲車賠償費用：(20000+10000+2000)×30%=9600(元)保險賠款=9600×（1—5%）=9120（元）總計應支付乙車賠款為：9600+9120=18720（元）二、賠款計算及基本程序2.第三者責任險的保險責任為連續(xù)責任即被保險機動車發(fā)生第三者責任事故，保險人賠償后，每次事故無論賠款是否達到保險賠償限額。在保險期限內(nèi)，第三者責任險的保險責任仍然有效，直至保險期滿。（三）第三者責任事故賠償后，對受害第三者的任何賠償費用的增加，保險人不再負責。

二、賠款計算及基本程序（三）車上人員責任險的賠款計算1.車上人員責任險的保險責任被保險人投保了車上人員責任險后，則保險人負以下賠償責任：（1）被保險機動車因發(fā)生規(guī)定范圍內(nèi)的災害事故，致使車上人員傷亡，依法應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任。（2）被保險人對上述人員傷亡進行搶救、施救所發(fā)生的合理費用。（3）已投保機動車損失險的被保險人，在本車被搶劫時車上人員傷亡。

二、賠款計算及基本程序2.車上人員責任險的賠款計算方法被保險人凡發(fā)生車上人員責任險范圍內(nèi)的各項損失，保險人按責任限額以及被保險人在事故發(fā)生過程所應承擔的責任，扣減相應比例免賠率進行賠付款計算。具體計算方法如下：人員傷亡：

當被保險人應承擔的受傷人員醫(yī)療費、搶救費超過限額時（含車上人員死亡）：賠付款=賠償限額×（1—免賠率）

當被保險人應承擔的受傷人員醫(yī)療費、搶救費低于限額時：賠付款=實際費用×（1—免賠率）

二、賠款計算及基本程序（四）車上貨物責任險的賠款計算

當被保險人應承擔的車上貨物損失（含施救費）超過限額時：賠付款=賠償限額×（1—免賠率）

當被保險人應承擔的車上貨物損失（含施救費）低于限額時：賠付款=實際損失費用×（1—免賠率）三、理賠案卷的制作和管理（一）理賠案卷制作1.編制《機動車損失計算書》編制計算書時應注意以下問題：（1）有關證明和單證材料要齊全，如報案登記表、出險通知書、查勘理賠工作報告、原始單據(jù)、第三者人身傷亡的醫(yī)療費單據(jù)、賠償?shù)谌叩氖湛钍論?jù)、施救費用清單和單據(jù)、查勘費用單據(jù)、汽車修理項目清單和費用單據(jù)、公安交通管理部門出具的責任裁定材料、現(xiàn)場照片以及修車協(xié)議書（車輛估損單）等有關材料。（2）《機動車損失計算書》是支付賠款的正式憑證，各欄要根據(jù)保險單、查勘理賠工作報告及有關證明單證詳細核對填寫，項目要齊全，計算要準確，數(shù)字、字跡要清晰，不可有任何涂改。三、理賠案卷的制作和管理2.賠案綜合報告書賠案綜合報告是對一個賠案整個處理過程簡明扼要的文字表述，要求文字表達準確、簡練，內(nèi)容要全面。賠案綜合報告書包含的要素：（1）保險標的承保情況。（2）事故情況。（3）保險責任確定情況。（4）損失費用核定情況。（5）賠款分項計算情況及總賠款數(shù)。三、理賠案卷的制作和管理3.賠案材料的整理與裝訂機動車保險理賠案卷內(nèi)的理賠材料，一般排列順序如下：（1）賠案審批單；（2）賠案綜合報告書及賠款計算書；（3）出險通知書；（4）機動車保險單抄件；（5）被保險機動車出險查勘記錄（現(xiàn)場查勘報告）；三、理賠案卷的制作和管理（6）事故責任認定書、事故調(diào)解書或判決書及其它出險證明文件；（7）被保險機動車損失估價單（含附加車上責任險損失估價單）；（8）第三者責任損失估價單（車、物）；（9）事故損失照片（含事故現(xiàn)場照片、車輛損失照片、物資損壞照片）；（10）損失技術鑒定書或傷殘鑒定書（含病歷、診斷證明）；三、理賠案卷的制作和管理（11）有關原始單據(jù)：要求分類排列。

車輛修復原始發(fā)票及修理廠修理清單；

車輛施救票據(jù)；

物資損壞修復費用票據(jù)；

人員受傷醫(yī)療票據(jù)；

其它賠償費用票據(jù)；（12）賠款收據(jù)；（13）權益轉(zhuǎn)讓書；（14）其他有關證明、材料。三、理賠案卷的制作和管理（二）賠案的周期1.賠案周期及其法律規(guī)定賠案周期,即保險事故案件處理的周期,原則上是指從保險事故發(fā)生到保險公司向被保險人支付賠款的期間。整個案件的處理過程又可以分為事故的外部處理期間和保險公司內(nèi)部處理期間。(1)外部處理期間是指有關部門對于一起交通事故的處理期間。(2)內(nèi)部處理期間是指保險公司在接到被保險人提供的索賠資料之后,進行理算和處理的周期,這個周期主要取決于保險公司的內(nèi)部管理水平。三、理賠案卷的制作和管理2.影響賠案周期的因素影響賠案處理周期的因素主要有外部因素和內(nèi)部因素。(1)外部因素通常是指非保險公司的因素,主要是交通事故處理部門的處理周期。(2)內(nèi)部因素則是指保險公司在接到被保險人提供的索賠資料之后進行內(nèi)部理賠、核賠和劃付賠款的過程。三、理賠案卷的制作和管理3.賠案周期控制的意義首先,通過對案件處理周期的控制,可以確保其經(jīng)營活動的合法性,避免合同糾紛和訴訟。理賠工作是保險合同執(zhí)行過程中的關鍵環(huán)節(jié),也是保險人履約的重要內(nèi)容。如果保險公司不能按照法律和合同的有關規(guī)定進行理賠,勢必構成保險公司的違約,甚至違法。其次,由于保險合同的射幸特點,被保險人是通過少數(shù)的案件處理認識和了解保險公司的,所以,對這些案件的處理將直接影響到保險公司的信譽。而信譽對于保險公司的意義遠遠不同于一般的企業(yè),它事關保險公司的生存與發(fā)展。三、理賠案卷的制作和管理（三）理賠案卷的管理1.已決賠案的管理理賠案卷應做到一案一檔，防止一檔多案。理賠案卷在入檔之前，理賠內(nèi)勤人員要認真進行“理賠檔案保管登記簿”登記。