腎內(nèi)科尿毒癥透析護(hù)理指南演講人：日期:目錄CONTENTS透析護(hù)理概述1透析方法與選擇2護(hù)理前評(píng)估流程3護(hù)理操作規(guī)范4并發(fā)癥管理策略5患者支持與教育6透析護(hù)理概述PART01尿毒癥病理生理基礎(chǔ)01020304代謝廢物蓄積尿毒癥患者因腎功能喪失，無(wú)法有效排泄尿素、肌酐等代謝廢物，導(dǎo)致其在血液中蓄積，引發(fā)全身毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等癥狀。酸堿平衡失調(diào)腎臟無(wú)法排出酸性代謝產(chǎn)物（如硫酸鹽、磷酸鹽），導(dǎo)致代謝性酸中毒，進(jìn)一步加重器官功能損傷。水電解質(zhì)紊亂腎臟調(diào)節(jié)能力下降導(dǎo)致水鈉潴留、高鉀血癥、低鈣高磷血癥等，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)心力衰竭、心律失常甚至猝死。內(nèi)分泌功能障礙腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少，導(dǎo)致腎性貧血；活性維生素D3合成不足，引發(fā)鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。透析原理與目的替代部分腎功能長(zhǎng)期規(guī)律透析可部分替代腎臟的排泄和調(diào)節(jié)功能，延緩尿毒癥并發(fā)癥進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量。半透膜物質(zhì)交換通過(guò)透析器的半透膜，利用彌散、對(duì)流和超濾原理，清除血液中的小分子毒素（如尿素、肌酐）和中大分子毒素（如β2-微球蛋白）。并發(fā)癥預(yù)防通過(guò)充分透析減少心血管事件、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者生存期。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂通過(guò)調(diào)節(jié)透析液成分（如鈉、鉀、鈣濃度）和超濾量，糾正電解質(zhì)失衡、酸中毒及容量負(fù)荷過(guò)重。01020403保障透析充分性血管通路維護(hù)通過(guò)監(jiān)測(cè)尿素清除率（Kt/V）和尿素下降率（URR），優(yōu)化透析方案（如時(shí)間、頻率、血流量），確保毒素清除達(dá)標(biāo)。規(guī)范動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，預(yù)防感染、血栓形成及狹窄，延長(zhǎng)通路使用壽命。護(hù)理指南核心目標(biāo)容量管理嚴(yán)格記錄患者干體重、每日出入量，指導(dǎo)限鹽限水，避免透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多導(dǎo)致心力衰竭。并發(fā)癥綜合管理定期評(píng)估貧血、骨病、心血管疾病等并發(fā)癥，配合藥物治療（如EPO、磷結(jié)合劑）和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。透析方法與選擇PART02血液透析技術(shù)介紹原理與機(jī)制血液透析通過(guò)體外循環(huán)系統(tǒng)，利用半透膜原理清除血液中的代謝廢物（如尿素、肌酐）和多余水分，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。透析器中的空心纖維膜允許小分子溶質(zhì)通過(guò)擴(kuò)散和對(duì)流實(shí)現(xiàn)交換。設(shè)備與流程需配備透析機(jī)、透析器、透析液及血管通路設(shè)備?；颊呙恐苄柽M(jìn)行3-4次治療，每次持續(xù)3-5小時(shí)，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓、血流速及抗凝劑用量。適應(yīng)癥與禁忌適用于急慢性腎衰竭、高鉀血癥、藥物中毒等；禁忌癥包括嚴(yán)重低血壓、出血傾向或無(wú)法建立血管通路者。并發(fā)癥管理常見(jiàn)并發(fā)癥如低血壓、肌肉痙攣、失衡綜合征等，需通過(guò)調(diào)整超濾率、鈉濃度或補(bǔ)充生理鹽水干預(yù)。人體健康基礎(chǔ)認(rèn)知原理與優(yōu)勢(shì)利用腹膜作為天然半透膜，通過(guò)灌入腹腔的透析液與毛細(xì)血管內(nèi)血液進(jìn)行溶質(zhì)交換。優(yōu)勢(shì)包括居家操作、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及殘余腎功能保護(hù)。包括導(dǎo)管植入、透析液加熱、灌注與引流（每日4-6次），需嚴(yán)格無(wú)菌操作以避免腹膜炎。每次交換需30-40分鐘，留存時(shí)間依處方而定。操作步驟根據(jù)患者情況選用不同葡萄糖濃度（1.5%、2.5%、4.25%）的透析液，或使用生物相容性更好的艾考糊精溶液。透析液選擇重點(diǎn)預(yù)防腹膜炎（表現(xiàn)為腹痛、透析液渾濁），需定期培訓(xùn)患者清潔技術(shù)及出口處護(hù)理。并發(fā)癥防控評(píng)估指標(biāo)結(jié)合患者殘余腎功能（Kt/V值）、尿量、體重增長(zhǎng)趨勢(shì)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，制定透析劑量和頻率。血液透析需計(jì)算尿素清除率，腹膜透析需評(píng)估PET（腹膜平衡試驗(yàn)）結(jié)果。營(yíng)養(yǎng)與用藥調(diào)整透析患者需控制蛋白質(zhì)攝入（1.0-1.2g/kg/d），限制磷、鉀攝入，并補(bǔ)充水溶性維生素。同時(shí)調(diào)整降壓藥、促紅素等用藥時(shí)間以避免透析清除。生活方式適配年輕或職業(yè)患者可優(yōu)先選擇夜間腹膜透析（APD），而行動(dòng)不便者適合血液透析中心治療。合并心血管疾病者需減少超濾速率。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃每3個(gè)月評(píng)估透析充分性、鈣磷代謝及貧血管理，動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。定期進(jìn)行心臟超聲、血管通路檢查以預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。個(gè)體化方案制定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理前評(píng)估流程PART03患者全面健康評(píng)估基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)包括血壓、心率、呼吸頻率和體溫的測(cè)量，確?；颊呱頎顟B(tài)穩(wěn)定，為透析治療提供安全保障。重點(diǎn)評(píng)估血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）及血紅蛋白水平，以判斷腎功能損害程度和透析必要性。檢查是否存在水腫、高血壓、貧血或骨礦物質(zhì)代謝異常等尿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥，制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃。詳細(xì)記錄患者當(dāng)前用藥情況（如降壓藥、利尿劑）及藥物過(guò)敏史，避免透析過(guò)程中發(fā)生藥物相互作用或過(guò)敏反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析并發(fā)癥篩查用藥史與過(guò)敏史核查血管通路狀態(tài)檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估觀察內(nèi)瘺部位有無(wú)紅腫、滲血或感染跡象，觸診震顫強(qiáng)弱及聽(tīng)診雜音響度，確保內(nèi)瘺功能正常。中心靜脈導(dǎo)管檢查檢查導(dǎo)管固定是否牢固、敷料是否干燥清潔，確認(rèn)導(dǎo)管通暢性及有無(wú)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)測(cè)試通過(guò)超聲多普勒檢測(cè)通路血流量，維持透析充分性要求（通常＞500ml/min）。患者自我管理能力評(píng)估指導(dǎo)患者掌握通路日常維護(hù)技巧（如避免壓迫、定期消毒），降低感染和血栓發(fā)生率。心理社會(huì)因素分析疾病認(rèn)知程度調(diào)查采用專(zhuān)業(yè)量表（如HADS）識(shí)別患者心理狀態(tài)，對(duì)中重度情緒障礙者轉(zhuǎn)介心理干預(yù)。焦慮抑郁量表篩查社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估治療依從性分析評(píng)估患者及家屬對(duì)尿毒癥和透析治療的了解程度，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知并建立合理治療預(yù)期。了解家庭照顧能力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社區(qū)資源可及性，協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)療援助或安排家庭護(hù)理服務(wù)。通過(guò)用藥記錄和隨訪數(shù)據(jù)評(píng)估患者既往治療配合度，制定個(gè)性化依從性提升方案。護(hù)理操作規(guī)范PART04透析前準(zhǔn)備步驟全面評(píng)估患者生命體征、體重變化、血管通路狀況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血鉀、尿素氮等），記錄基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以便對(duì)比透析效果?；颊咴u(píng)估與記錄檢查動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ч苁欠翊嬖诟腥尽⒀ǖ犬惓?，?yán)格消毒穿刺部位，避免操作中污染。血管通路護(hù)理確保透析機(jī)功能正常，管路無(wú)破損或污染，透析器型號(hào)匹配患者需求，備齊抗凝劑、生理鹽水等必需藥品。設(shè)備與耗材檢查010302向患者解釋透析流程及注意事項(xiàng)，緩解焦慮情緒，指導(dǎo)配合體位及突發(fā)癥狀報(bào)告方式。患者教育與心理支持04每30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度，警惕低血壓、心律失常等急性并發(fā)癥。關(guān)注血流量、透析液流量、超濾率等參數(shù)波動(dòng)，及時(shí)調(diào)整以避免失衡綜合征或凝血事件。識(shí)別肌肉痙攣、惡心、頭痛等不良反應(yīng)，及時(shí)處理并分析原因（如電解質(zhì)紊亂或超濾過(guò)快）。根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT）調(diào)整肝素用量，觀察管路有無(wú)凝血跡象，確保透析效率。透析中監(jiān)測(cè)要點(diǎn)生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)透析參數(shù)觀察患者癥狀管理抗凝效果評(píng)估透析后處理程序按規(guī)范卸下透析器及管路，進(jìn)行機(jī)器內(nèi)部消毒，廢棄物按醫(yī)療垃圾標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)處置。管路與設(shè)備終末處理測(cè)量透析后體重，評(píng)估干體重達(dá)標(biāo)情況，檢查血管通路止血效果及有無(wú)滲血、血腫。完善護(hù)理記錄，包括透析時(shí)長(zhǎng)、脫水量、并發(fā)癥處理等，與下一班次或門(mén)診醫(yī)生交接關(guān)鍵信息?；颊郀顟B(tài)復(fù)查指導(dǎo)患者避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重，提供飲食建議（如限水、高蛋白攝入），告知發(fā)熱或出血等預(yù)警癥狀。并發(fā)癥預(yù)防措施01020403數(shù)據(jù)歸檔與交接并發(fā)癥管理策略PART05常見(jiàn)并發(fā)癥識(shí)別方法低血壓監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)血壓變化，若收縮壓下降超過(guò)20mmHg或出現(xiàn)頭暈、冷汗等癥狀，應(yīng)立即調(diào)整超濾速率并采取頭低腳高位。肌肉痙攣預(yù)警觀察患者是否出現(xiàn)腓腸肌或腹部肌肉突發(fā)性疼痛收縮，可能與電解質(zhì)失衡或過(guò)快超濾相關(guān)，需及時(shí)補(bǔ)充生理鹽水或調(diào)整透析液鈉濃度。透析失衡綜合征識(shí)別關(guān)注頭痛、惡心、意識(shí)模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尤其易發(fā)生于首次透析或高效透析后，需降低血流量并靜脈輸注甘露醇。急性事件處理流程嚴(yán)重出血處理對(duì)于動(dòng)靜脈瘺穿刺點(diǎn)出血，采用加壓包扎聯(lián)合局部止血?jiǎng)蝗魹橄莱鲅?，則暫停抗凝藥物并輸注新鮮冰凍血漿。過(guò)敏反應(yīng)控制出現(xiàn)蕁麻疹或呼吸困難時(shí)，立即終止透析，靜脈注射腎上腺素及抗組胺藥物，排查透析器膜材料致敏可能。心臟驟停應(yīng)急方案立即停止透析，啟動(dòng)CPR并呼叫急救團(tuán)隊(duì)，優(yōu)先處理高鉀血癥（靜脈注射鈣劑+胰島素葡萄糖）及容量負(fù)荷過(guò)重（緊急超濾）。每月進(jìn)行瘺管超聲檢查評(píng)估狹窄或血栓風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者每日做握球鍛煉并避免壓迫患肢。血管通路維護(hù)計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案心理支持體系定制低磷高蛋白飲食，聯(lián)合磷結(jié)合劑使用，定期檢測(cè)血清白蛋白及前白蛋白水平以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。建立透析患者互助小組，配備專(zhuān)職心理咨詢師，篩查抑郁焦慮癥狀并提供認(rèn)知行為療法干預(yù)。長(zhǎng)期預(yù)防與隨訪機(jī)制患者支持與教育PART06自我護(hù)理技能培訓(xùn)指導(dǎo)患者正確清潔和維護(hù)動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ч?，避免感染和血栓形成，掌握壓迫止血技巧及異常體征識(shí)別方法。藥物管理能力強(qiáng)化患者對(duì)磷結(jié)合劑、降壓藥等藥物的服用時(shí)機(jī)、劑量調(diào)整的認(rèn)知，建立用藥記錄表并定期復(fù)核藥物依從性。液體攝入管理培訓(xùn)患者使用量杯記錄每日飲水量，識(shí)別隱性液體來(lái)源（如水果、湯汁），制定個(gè)性化限水方案以控制透析間期體重增長(zhǎng)。透析通路護(hù)理飲食與生活調(diào)整指導(dǎo)01優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食制定每日蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)（0.6-0.8g/kg），推薦雞蛋、魚(yú)肉等生物價(jià)高的蛋白來(lái)源，搭配麥淀粉主食減少氮質(zhì)廢物積累。0203電解質(zhì)平衡控制限制高鉀食物（如香蕉、土豆）攝入，指導(dǎo)低磷飲食技巧（如焯水去磷），提供鈣磷代謝監(jiān)測(cè)的飲食調(diào)整方案。運(yùn)動(dòng)康復(fù)建議根據(jù)患者殘余腎功能和心血管狀態(tài)，設(shè)計(jì)漸進(jìn)式有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、