ICU感染性休克臨床救治指南演講人：日期:目錄CONTENTS1基礎(chǔ)概念與病理生理2早期識(shí)別與評(píng)估3緊急復(fù)蘇措施4抗感染治療規(guī)范5器官功能支持6綜合管理與預(yù)后基礎(chǔ)概念與病理生理01PART感染性休克定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥相關(guān)休克感染性休克是膿毒癥的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓<65mmHg），需血管活性藥物維持，且血乳酸水平>2mmol/L，盡管充分容量復(fù)蘇仍存在組織低灌注。030201SOFA評(píng)分與qSOFA標(biāo)準(zhǔn)診斷需結(jié)合序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分（≥2分）或快速SOFA（qSOFA）標(biāo)準(zhǔn)（呼吸≥22次/分、意識(shí)改變、收縮壓≤100mmHg），以早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者。微生物學(xué)證據(jù)確診需明確感染源（如血培養(yǎng)陽(yáng)性、影像學(xué)證實(shí)感染灶），但臨床高度疑似時(shí)即使病原學(xué)未明也應(yīng)啟動(dòng)治療。病原體毒素（如內(nèi)毒素）激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，釋放TNF-α、IL-6等促炎因子，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和毛細(xì)血管滲漏。關(guān)鍵病理生理機(jī)制全身炎癥反應(yīng)失控炎癥介質(zhì)引起血管舒張失調(diào)、血流分布不均，線粒體功能障礙導(dǎo)致氧攝取利用障礙，表現(xiàn)為高乳酸血癥。微循環(huán)障礙與氧代謝異常組織因子釋放引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），微血栓形成進(jìn)一步加重器官缺血。凝血系統(tǒng)激活流行病學(xué)特征與高危因素常見(jiàn)病原體分布革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）占50%-60%，革蘭陽(yáng)性菌（如金黃色葡萄球菌）及真菌感染比例逐年上升。老年人（>65歲）、免疫功能低下者（如化療后、HIV感染）、慢性?。ㄌ悄虿　⒏斡不┗颊呒扒秩胄圆僮鳎ㄖ行撵o脈置管、機(jī)械通氣）后易發(fā)。住院病死率達(dá)40%-50%，合并多器官功能障礙綜合征（MODS）者預(yù)后極差，早期干預(yù)可降低死亡率。高危人群病死率與預(yù)后早期識(shí)別與評(píng)估02PART臨床預(yù)警信號(hào)識(shí)別持續(xù)性低血壓收縮壓低于90mmHg或平均動(dòng)脈壓低于65mmHg，且對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)不佳，需高度警惕感染性休克可能。組織灌注不足表現(xiàn)包括皮膚花斑、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（超過(guò)3秒）、尿量減少（<0.5ml/kg/h）及意識(shí)狀態(tài)改變（如煩躁、嗜睡）。乳酸水平升高動(dòng)脈血乳酸≥2mmol/L提示組織缺氧，若持續(xù)升高（>4mmol/L）則預(yù)示病情危重。炎癥反應(yīng)標(biāo)志物異常如降鈣素原（PCT）或C反應(yīng)蛋白（CRP）顯著升高，結(jié)合臨床可輔助早期診斷。病情嚴(yán)重度分層標(biāo)準(zhǔn)SOFA評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)評(píng)估呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)及腎功能，總分≥2分提示器官功能障礙，分?jǐn)?shù)越高預(yù)后越差。APACHEII評(píng)分綜合年齡、生理指標(biāo)及慢性健康狀況，用于預(yù)測(cè)病死率及指導(dǎo)治療強(qiáng)度。qSOFA快速篩查血流動(dòng)力學(xué)分型包含呼吸頻率≥22次/分、意識(shí)改變（GCS<15）、收縮壓≤100mmHg三項(xiàng)，≥2項(xiàng)時(shí)需進(jìn)一步評(píng)估休克風(fēng)險(xiǎn)。分為高動(dòng)力型（暖休克）與低動(dòng)力型（冷休克），后者常伴更嚴(yán)重微循環(huán)障礙。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)微循環(huán)功能檢測(cè)包括中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）及脈波指示劑連續(xù)心排量（PiCCO），指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。通過(guò)舌下微循環(huán)成像或正交偏振光譜技術(shù)（OPS）評(píng)估微血管灌注異常。超聲評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查整合床旁心臟超聲（如FATE流程）可快速鑒別心功能不全、容量狀態(tài)及下腔靜脈變異度。結(jié)合血?dú)夥治觯ㄈ鏐E值、乳酸清除率）、凝血功能及肝腎功能指標(biāo)，全面評(píng)估組織氧供與代謝狀態(tài)。初始血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估流程緊急復(fù)蘇措施03PART推薦使用平衡鹽溶液或生理鹽水作為初始復(fù)蘇液體，因其電解質(zhì)成分接近血漿，可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并減少代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)。晶體液優(yōu)先原則液體復(fù)蘇策略與方法動(dòng)態(tài)容量評(píng)估限制性膠體液使用通過(guò)中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量變異度（SVV）及超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈直徑變化等指標(biāo)，實(shí)時(shí)調(diào)整輸液速度與總量，避免容量過(guò)負(fù)荷或不足。在嚴(yán)重低蛋白血癥或特定病理狀態(tài)下可謹(jǐn)慎使用人工膠體，但需警惕腎功能損害及凝血功能障礙等不良反應(yīng)。血管活性藥物應(yīng)用規(guī)范去甲腎上腺素一線地位作為首選血管收縮劑，通過(guò)激動(dòng)α1受體提升外周血管阻力，推薦經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注以降低局部組織壞死風(fēng)險(xiǎn)。僅適用于合并絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的患者，因其β1受體激動(dòng)作用可能增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率變化。對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)不佳者，可加用低劑量血管加壓素（0.03-0.04U/min）以改善血管張力，但需警惕心肌缺血及腸系膜缺血等并發(fā)癥。多巴胺的限定場(chǎng)景血管加壓素聯(lián)合治療血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈乳酸水平，要求6小時(shí)內(nèi)乳酸下降率≥10%，若未達(dá)標(biāo)需重新評(píng)估容量狀態(tài)及組織灌注策略。乳酸清除率導(dǎo)向微循環(huán)功能監(jiān)測(cè)聯(lián)合應(yīng)用舌下微循環(huán)成像（SDF）或近紅外光譜技術(shù)（NIRS）評(píng)估組織氧合，修正宏觀血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與微觀灌注不匹配的情況。初始6小時(shí)內(nèi)應(yīng)達(dá)到平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量＞0.5mL/kg/h，并維持中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%。初始復(fù)蘇目標(biāo)設(shè)定抗感染治療規(guī)范04PART炎癥標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過(guò)檢測(cè)降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)評(píng)估感染嚴(yán)重程度及治療效果，指導(dǎo)臨床決策。微生物學(xué)標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，在抗菌藥物使用前完成血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等標(biāo)本采集，確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。快速分子診斷技術(shù)應(yīng)用采用PCR、基因測(cè)序等分子生物學(xué)技術(shù)快速識(shí)別病原體，縮短診斷時(shí)間，為精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。病原學(xué)診斷程序抗菌藥物選擇原則經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療結(jié)合根據(jù)患者流行病學(xué)史、感染部位及嚴(yán)重程度，選擇廣譜抗菌藥物覆蓋常見(jiàn)病原體，待病原學(xué)結(jié)果明確后調(diào)整為窄譜藥物。藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）優(yōu)化依據(jù)抗菌藥物的濃度依賴性、時(shí)間依賴性特點(diǎn)調(diào)整給藥劑量和頻次，確保藥物在感染部位達(dá)到有效濃度。耐藥性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估避免濫用廣譜抗菌藥物，優(yōu)先選擇耐藥率低的藥物，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。手術(shù)或介入引流疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并送檢培養(yǎng)，同時(shí)更換穿刺部位，避免感染擴(kuò)散。導(dǎo)管相關(guān)感染處理器官功能支持合并多器官功能障礙時(shí)，需聯(lián)合血液凈化、機(jī)械通氣等支持手段，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為感染控制創(chuàng)造條件。對(duì)于膿腫、壞死組織等局部感染灶，需通過(guò)外科手術(shù)清創(chuàng)或經(jīng)皮引流徹底清除感染源，降低細(xì)菌負(fù)荷。感染源控制策略器官功能支持05PART呼吸與循環(huán)支持要點(diǎn)010203機(jī)械通氣策略優(yōu)化采用肺保護(hù)性通氣策略，包括低潮氣量、適當(dāng)PEEP設(shè)置及限制平臺(tái)壓，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，同時(shí)維持氧合與通氣需求。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與管理通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心輸出量監(jiān)測(cè)等手段，實(shí)時(shí)評(píng)估循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥物使用，確保組織灌注。容量狀態(tài)評(píng)估與調(diào)整結(jié)合超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估容量反應(yīng)性，避免過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫，同時(shí)防止容量不足加重器官缺血。監(jiān)測(cè)尿量、血肌酐及尿素氮變化，運(yùn)用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，識(shí)別高危患者并采取預(yù)防性干預(yù)。早期識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)分層嚴(yán)格控制造影劑、氨基糖苷類等腎毒性藥物的使用，必要時(shí)調(diào)整劑量或選擇替代方案。腎毒性藥物規(guī)避對(duì)于嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥或容量超負(fù)荷患者，及時(shí)啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎臟替代治療時(shí)機(jī)急性腎損傷防治措施01肝臟功能維護(hù)避免肝毒性藥物，監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平，必要時(shí)提供營(yíng)養(yǎng)支持以促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。其他器官保護(hù)策略02胃腸道黏膜屏障保護(hù)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，減少細(xì)菌易位風(fēng)險(xiǎn)。03神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與干預(yù)定期評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及瞳孔反應(yīng)，控制顱內(nèi)壓，避免低血糖或高碳酸血癥導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。綜合管理與預(yù)后06PART治療時(shí)間窗控制在確診后立即啟動(dòng)晶體液復(fù)蘇，維持有效循環(huán)血容量，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及乳酸水平以評(píng)估復(fù)蘇效果。早期液體復(fù)蘇策略在獲取病原學(xué)標(biāo)本后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素治療，覆蓋可能的致病微生物，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)降階梯調(diào)整?？股厥褂么翱谄诋?dāng)液體復(fù)蘇無(wú)法維持目標(biāo)血壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用去甲腎上腺素等血管加壓藥物，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整劑量。血管活性藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)010302對(duì)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或急性腎損傷的患者，需在6小時(shí)內(nèi)實(shí)施機(jī)械通氣或連續(xù)性腎臟替代治療等支持措施。器官功能支持干預(yù)04多器官功能障礙預(yù)防深靜脈血栓防控通過(guò)優(yōu)化氧輸送、控制炎癥反應(yīng)及避免醫(yī)源性損傷（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷）來(lái)降低MODS發(fā)生率。聯(lián)合機(jī)械加壓裝置與低分子肝素抗凝，尤其對(duì)于長(zhǎng)期臥床或存在凝血異常的高?；颊?。并發(fā)癥防治重點(diǎn)應(yīng)激性潰瘍管理對(duì)機(jī)械通氣超過(guò)48小時(shí)或凝血功能障礙患者，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血。繼發(fā)感染監(jiān)測(cè)每日評(píng)估導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡早拔除不必要的侵入性導(dǎo)管。持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（≥65mmHg）、中心靜脈氧飽和度（