醫(yī)學(xué)慢性支氣管炎臨床案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在呼吸科臨床一線工作近15年的護(hù)理人員，我常說：“慢性支氣管炎是呼吸系統(tǒng)的‘老熟人’，但每一個(gè)患者都是獨(dú)特的‘新課題’?！边@個(gè)被世界衛(wèi)生組織列為全球第四大死亡原因的疾病，以“反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰”為表象，背后卻藏著患者生活質(zhì)量的滑坡——從無法完成一次連貫的晨練，到冬天不敢開窗戶，再到逐漸喪失的社會參與感。臨床中，我見過太多患者因忽視早期干預(yù)發(fā)展為COPD（慢性阻塞性肺疾?。惨娺^通過系統(tǒng)護(hù)理實(shí)現(xiàn)癥狀長期控制的案例。今天，我想以去年冬天接診的一位典型病例為切入點(diǎn)，和大家分享慢性支氣管炎的護(hù)理全流程，希望通過“真實(shí)案例+專業(yè)解析”的方式，讓我們更貼近患者需求，也更精準(zhǔn)地把握護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得那是2023年12月的一個(gè)清晨，急診推來一位68歲的男性患者，家屬邊跑邊喊：“大夫，我爸咳嗽得整宿睡不著，痰堵得喘不上氣！”患者王某某（化名），退休工人，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰12年，加重伴活動后氣促1周”入院?，F(xiàn)病史患者12年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以晨起為著，咳白色黏痰，量約10-20ml/日，秋冬季節(jié)或受涼后加重，未規(guī)律治療。近3年逐漸出現(xiàn)活動后氣促（爬2層樓即感氣促），1周前因受涼咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，量增至50ml/日，伴夜間陣發(fā)性咳嗽，無法平臥，自行服用“頭孢克肟”3天無效，遂來就診。既往史吸煙史40年（20支/日），已戒3年；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史；否認(rèn)家族遺傳病史。查體T37.8℃，P96次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；神志清，口唇輕度發(fā)紺；桶狀胸，肋間隙增寬；雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，雙肺現(xiàn)病史散在哮鳴音；心音遙遠(yuǎn)，劍突下心尖搏動；腹軟，肝脾未及；雙下肢無水腫。輔助檢查血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，NEUT%78%（正常50-70%）；C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（正常＜10mg/L）；胸部CT：雙肺紋理增粗、紊亂，雙下肺可見斑片狀模糊影；肺功能：FEV1/FVC68%（預(yù)計(jì)值82%），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值65%（提示輕度阻塞性通氣功能障礙）；動脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?78mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?45mmHg（正常35-45mmHg）。結(jié)合病史、癥狀及檢查，患者被診斷為：慢性支氣管炎急性發(fā)作期（單純型）、輕度慢性阻塞性肺疾?。℅OLD2級）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王大爺這樣的患者，護(hù)理評估絕非簡單的“問癥狀、測生命體征”，而是需要像“拼圖”一樣，從生理、心理、社會多維度還原他的健康全貌。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵線索：吸煙史是明確的危險(xiǎn)因素（40年吸煙史雖已戒3年，但氣道損傷已累積）；受涼是本次急性加重的誘因；既往未規(guī)律使用祛痰、支氣管擴(kuò)張劑，治療依從性差。身體狀況評估癥狀評估：咳嗽（夜間重，影響睡眠）、咳痰（黃色膿痰，量多，不易咳出）、氣促（平地行走50米即感呼吸困難），伴乏力、食欲減退（3天未好好進(jìn)食）。體征評估：桶狀胸提示長期肺氣腫改變；雙肺濕啰音提示肺部感染；哮鳴音提示氣道痙攣；口唇發(fā)紺提示缺氧。心理社會狀況評估王大爺入院時(shí)反復(fù)說：“我這病是不是沒治了？去年還能去公園打太極，今年走兩步就喘?！奔覍賱t焦慮地詢問：“會不會發(fā)展成肺心??？得花多少錢？”這反映出患者存在明顯的疾病認(rèn)知偏差（認(rèn)為“老慢支”無法控制）和焦慮情緒，家屬對疾病進(jìn)展的擔(dān)憂也可能影響照護(hù)質(zhì)量。輔助檢查解讀血常規(guī)及CRP升高提示細(xì)菌感染；肺功能提示早期COPD改變；血?dú)夥治鲲@示輕度低氧血癥（PaO?78mmHg），PaCO?正常，未出現(xiàn)高碳酸血癥，說明目前呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)較低，但需警惕病情進(jìn)展。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于系統(tǒng)評估，我們提煉出5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都緊扣患者當(dāng)前最迫切的需求：氣體交換受損與氣道阻塞、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：活動后氣促，PaO?78mmHg，口唇發(fā)紺）。05焦慮與疾病反復(fù)、生活質(zhì)量下降有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“是不是治不好了”，睡眠差，家屬頻繁追問預(yù)后）。清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道痙攣有關(guān)（依據(jù)：咳黃色膿痰，量50ml/日，聽診雙肺濕啰音，患者主訴“痰卡在喉嚨里，使勁咳也咳不出來”）?；顒訜o耐力與缺氧、能量消耗增加有關(guān)（依據(jù)：平地行走50米即氣促，食欲減退導(dǎo)致能量攝入不足）。知識缺乏（特定）缺乏慢性支氣管炎急性加重預(yù)防及自我管理知識（依據(jù)：未規(guī)律治療，不了解戒煙的長期獲益，未掌握有效排痰方法）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定需“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要“有依據(jù)、可操作”。我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕?天內(nèi)癥狀改善、1周內(nèi)掌握自我管理、出院后降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)”的分層目標(biāo)，并逐一落實(shí)措施。（一）清理呼吸道無效——目標(biāo)：3日內(nèi)痰液變稀，每日痰量＜30ml，能有效咳出措施1：指導(dǎo)有效咳嗽。我蹲在王大爺床旁，邊示范邊說：“大叔，您先深吸一口氣，屏氣2秒，然后像‘哈’一樣快速咳嗽2-3聲，這樣痰更容易出來?！泵咳?次，每次練習(xí)5分鐘，配合鏡子讓他觀察自己的呼吸動作是否正確。措施2：霧化吸入治療。遵醫(yī)囑予生理鹽水2ml+布地奈德1mg+特布他林2.5mg霧化，每日2次。霧化前協(xié)助患者清潔口腔，霧化后拍背10分鐘（從下往上、由外向內(nèi)），并指導(dǎo)漱口（防止口腔真菌感染）。護(hù)理目標(biāo)與措施措施3：胸部叩擊與體位引流。每日晨起、餐前1小時(shí)進(jìn)行，手掌呈杯狀，避開肩胛骨和脊椎，從肺底自下而上、由外向內(nèi)叩擊，力度以患者不感疼痛為宜。因王大爺感染灶主要在雙下肺，予頭低腳高位（床尾抬高30），每次15分鐘，過程中密切觀察面色、呼吸，若出現(xiàn)頭暈、氣促立即停止。措施4：補(bǔ)液稀釋痰液。患者3天未好好進(jìn)食，體液不足會加重痰液黏稠，遵醫(yī)囑予生理鹽水500ml+維生素C2g靜滴，同時(shí)鼓勵(lì)每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常情況下），水溫30-40℃為宜（過冷刺激氣道）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）氣體交換受損——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)PaO?≥85mmHg，活動后氣促減輕措施1：低流量吸氧。王大爺PaO?78mmHg，予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min（慢性支氣管炎患者多存在CO?潴留風(fēng)險(xiǎn)，高流量吸氧可能抑制呼吸中樞），觀察吸氧后30分鐘復(fù)查血?dú)?，PaO?升至82mmHg，患者主訴“胸口沒那么悶了”。措施2：支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用。遵醫(yī)囑予沙丁胺醇?xì)忪F劑2噴/次，每日4次，用藥后觀察心率（從96次/分降至88次/分，無心悸不適）；口服氨茶堿0.1gtid，監(jiān)測血藥濃度（治療窗5-15μg/ml，避免中毒）。措施3：呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)。教王大爺“縮唇呼吸”：用鼻深吸氣（默數(shù)2秒），然后pursedlips（縮唇如吹口哨）緩慢呼氣（默數(shù)4秒），吸呼比1:2。每日3次，每次10分鐘，他一開始總?cè)滩蛔∮米煳鼩猓揖臀罩氖址旁诟共?，說：“感受肚子鼓起來，這才是用鼻子吸進(jìn)去的。”活動無耐力——目標(biāo)：1周內(nèi)可平地行走100米無明顯氣促措施1：漸進(jìn)式活動計(jì)劃。入院第1天：床上翻身、四肢被動活動（家屬協(xié)助）；第2天：床邊靜坐10分鐘，每日3次；第3天：扶床站立5分鐘，每日2次；第4天：室內(nèi)慢走10米（家屬攙扶）；第5天：室內(nèi)行走30米；第6天：走廊行走50米；第7天：走廊行走100米。每次活動以“不出現(xiàn)氣促加重（呼吸頻率≤30次/分）、心率≤基礎(chǔ)心率+20次/分”為度。措施2：營養(yǎng)支持。王大爺食欲差，我們聯(lián)系營養(yǎng)科制定高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋羹、魚肉粥、新鮮果蔬），少量多餐（每日5-6餐），避免產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料）以免加重腹脹影響呼吸?；顒訜o耐力——目標(biāo)：1周內(nèi)可平地行走100米無明顯氣促（四）焦慮——目標(biāo)：3日內(nèi)焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下措施1：建立信任關(guān)系。每天晨晚間護(hù)理時(shí)多陪王大爺聊天，從“您以前打太極最喜歡什么招式？”到“您孫子最近學(xué)習(xí)怎么樣？”，讓他感受到被關(guān)注。他說：“小張護(hù)士，我就愛和你說話，不那么慌了?！贝胧?：疾病知識通俗化講解。用“氣道像水管”打比方：“您的氣道以前被香煙‘熏’得變窄了，現(xiàn)在有痰堵著，所以喘氣費(fèi)勁。但咱們把痰排出來、把管子（氣道）擴(kuò)開，就能和以前一樣舒服?！迸浜鲜謾C(jī)播放慢性支氣管炎的科普動畫，讓他直觀理解治療原理。措施3：家屬同步干預(yù)。單獨(dú)和王大爺?shù)膬鹤訙贤ǎ骸澳赣H現(xiàn)在最需要的是你們的鼓勵(lì)，別總提‘肺心病’，多說說他昨天能多走10米的進(jìn)步。”家屬學(xué)會了說：“爸，今天比昨天精神多了！”活動無耐力——目標(biāo)：1周內(nèi)可平地行走100米無明顯氣促（五）知識缺乏——目標(biāo)：出院前掌握急性加重預(yù)防要點(diǎn)及自我管理技能措施1：個(gè)性化健康教育手冊。針對王大爺?shù)奈幕剑ǔ踔挟厴I(yè)），制作圖文版手冊，重點(diǎn)標(biāo)注“戒煙的重要性”（用紅筆寫：“您已經(jīng)戒了3年，再堅(jiān)持就能讓氣道慢慢修復(fù)！”）、“如何識別感染信號”（黃痰變多、發(fā)熱、氣促加重需及時(shí)就醫(yī)）、“正確用藥方法”（霧化后必須漱口）。措施2：操作技能“回示教育”。讓王大爺演示“有效咳嗽”和“縮唇呼吸”，他一開始咳嗽時(shí)脖子使勁、沒用到腹肌，我糾正：“大叔，試試手按在肚子上，咳嗽時(shí)肚子用力，痰就出來了?！狈磸?fù)練習(xí)3次后，他成功咳出一口膿痰，興奮地說：“原來這么簡單！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性支氣管炎若控制不佳，可能進(jìn)展為COPD、呼吸衰竭、肺心病，這些并發(fā)癥就像“潛伏的危機(jī)”，需要我們“眼尖、手快、心細(xì)”。COPD進(jìn)展觀察王大爺肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值65%（GOLD2級），需警惕向GOLD3級（FEV1占預(yù)計(jì)值30-50%）進(jìn)展。護(hù)理中需動態(tài)監(jiān)測肺功能（出院后每6個(gè)月復(fù)查），觀察活動耐力是否進(jìn)行性下降（如從走100米氣促發(fā)展為走50米氣促），若出現(xiàn)需及時(shí)調(diào)整治療方案（如加用長效抗膽堿能藥物）。呼吸衰竭觀察重點(diǎn)監(jiān)測血?dú)夥治觯喝鬚aO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。王大爺入院時(shí)PaO?78mmHg，需觀察是否出現(xiàn)“晝睡夜醒、煩躁不安”（早期CO?潴留表現(xiàn)），一旦發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)予無創(chuàng)機(jī)械通氣。肺心病觀察肺心病的核心是右心衰竭，需觀察：①頸靜脈是否充盈（讓患者半臥位，觀察鎖骨上窩頸靜脈是否顯露）；②肝頸靜脈回流征（按壓右上腹30秒，觀察頸靜脈是否怒張）；③雙下肢是否水腫（每日同一時(shí)間測量腿圍）。王大爺住院期間未出現(xiàn)這些體征，但我們教會家屬出院后每周檢查一次。07健康教育健康教育出院前一天，王大爺拉著我的手說：“小張，我回家后該注意啥？你再說說?！边@正是健康教育的關(guān)鍵——讓患者“記得住、做得到”。我們從5個(gè)維度做了強(qiáng)化：疾病知識明確告知“慢性支氣管炎是可以控制的疾病，但需要長期管理”，強(qiáng)調(diào)“急性加重次數(shù)越少，肺功能下降越慢”（數(shù)據(jù)支撐：每急性加重1次，F(xiàn)EV1年下降率增加30ml）。生活方式指導(dǎo)戒煙：“您已經(jīng)成功戒了3年，這是最有效的保護(hù)氣道的方法！如果想抽煙，試試嚼口香糖、出門散步轉(zhuǎn)移注意力?！北苊庹T因：冬季戴棉質(zhì)口罩（過濾冷空氣），避免去人多場所（減少呼吸道感染），室內(nèi)濕度保持50-60%（太干痰液黏稠，太濕易滋生霉菌）。呼吸訓(xùn)練腹式呼吸：取立位或坐位，一手放腹部，一手放胸部，吸氣時(shí)腹部鼓起（手被抬起），呼氣時(shí)腹部下陷（手被壓下），每日3次，每次10分鐘。家庭氧療：若靜息狀態(tài)下PaO?＜70mmHg或SaO?＜90%，需長期家庭氧療（1-2L/min，每日≥15小時(shí)），王大爺出院時(shí)血?dú)庹?，暫不需要，但教會家屬如何使用指脈氧儀（監(jiān)測SaO?＜92%時(shí)聯(lián)系醫(yī)生）。用藥指導(dǎo)支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇）：“這是急救藥，氣促時(shí)噴2下，但24小時(shí)不超過8噴，噴多了會心慌。”抗生素：“黃痰變多、發(fā)熱時(shí)才需要用，不能自己隨便吃，要聽醫(yī)生的?！膘钐邓帲ò变逅鳎翰秃蠓茫苊馀c強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥（如可待因）聯(lián)用（會抑制咳嗽反射，導(dǎo)致痰堵）。自我監(jiān)測與復(fù)診復(fù)診計(jì)劃：出院后1個(gè)月復(fù)查肺功能、血?dú)?，?個(gè)月門診隨訪，冬季（11月-次年2月）每月電話隨訪1次。癥狀監(jiān)測：記錄每日痰量（用帶刻度的杯子）、顏色，若痰量＞50ml/日或轉(zhuǎn)為綠色，及時(shí)就診。體重監(jiān)測：每日晨起空腹稱重，若3天內(nèi)體重增加2kg（提示水鈉潴留，可能右心衰竭），立即就醫(yī)。08總結(jié)總結(jié)送走王大爺那天，他穿著厚外套站在病房門口，笑著說：“小張，我現(xiàn)在能自己走到電梯口，回家要給孫子蒸包子！”那一刻，