一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生疑難腦轉(zhuǎn)移瘤查房課件01前言前言作為神經(jīng)外科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我常聽帶教老師說：“腦轉(zhuǎn)移瘤是腫瘤患者的‘最后一關(guān)’，但也是我們最該用心守的一關(guān)?！边@句話在我接觸張阿姨的病例后，有了更深刻的體會。腦轉(zhuǎn)移瘤占顱內(nèi)腫瘤的10%-30%，隨著肺癌、乳腺癌等實體瘤診療技術(shù)進步，患者生存期延長，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率也逐年攀升。這類患者常合并原發(fā)腫瘤的消耗，又因顱內(nèi)占位出現(xiàn)頭痛、癲癇、肢體障礙，甚至腦疝，病情復(fù)雜且多變。護理工作不僅要應(yīng)對急性癥狀，更要兼顧長期生存質(zhì)量——這對我們醫(yī)學(xué)生而言，是學(xué)習(xí)整體護理思維的絕佳場景。今天的查房病例，是一位65歲女性，肺癌術(shù)后3年出現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，合并顱內(nèi)壓增高、右側(cè)肢體無力，治療過程中還經(jīng)歷了癲癇發(fā)作。通過這個“疑難”案例，我們能更直觀地理解：腦轉(zhuǎn)移瘤護理絕非“頭痛醫(yī)頭”，而是需要多維度評估、動態(tài)調(diào)整的系統(tǒng)工程。02病例介紹病例介紹記得第一次見到張阿姨是在晨間交班后。她半靠在病床上，眉頭緊蹙，左手反復(fù)揉著右側(cè)顳部，床頭柜上的嘔吐袋里有少量胃內(nèi)容物。家屬站在床邊，手里攥著一沓外院MRI片，眼眶發(fā)紅：“醫(yī)生，她這頭痛半個月了，吃止疼片不管用，昨天右手拿不住筷子，我們趕緊來了。”基本信息患者張某，女，65歲，退休教師，既往體健，2020年因“右肺腺癌”行根治術(shù)（分期T2N1M0，術(shù)后化療4周期），2023年10月復(fù)查胸部CT未見復(fù)發(fā)，但主訴“持續(xù)性額顳部脹痛，夜間加重，伴惡心”，外院頭顱MRI提示“左側(cè)頂葉、右側(cè)顳葉多發(fā)結(jié)節(jié)，最大徑約2.5cm，周圍腦水腫明顯”，增強掃描呈環(huán)形強化，考慮轉(zhuǎn)移瘤。11月5日收入我科。診療經(jīng)過入院后查：KPS評分60分（能部分自理，需輔助），NRS疼痛評分7分（中度疼痛）；神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)鼻唇溝變淺，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，病理征（+）；腰穿測顱內(nèi)壓280mmH?O（正常70-200mmH?O）；腫瘤標志物CEA35ng/mL（正常＜5）；經(jīng)多學(xué)科會診（MDT），基本信息考慮肺腺癌腦轉(zhuǎn)移（分子檢測EGFR19外顯子缺失突變），予方案：脫水降顱壓（20%甘露醇125mlq8h+呋塞米20mgivq12h）、靶向治療（奧希替尼80mgqd）、局部放療（全腦放療30Gy/10f）。關(guān)鍵事件11月8日凌晨，患者突發(fā)全身強直-陣攣發(fā)作（持續(xù)約2分鐘），伴意識喪失、小便失禁，立即予地西泮10mg靜推，之后予丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid抗癲癇；11月10日復(fù)查頭顱CT提示腦水腫較前減輕，顱內(nèi)壓降至200mmH?O，疼痛評分3分，右側(cè)上肢肌力4級。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“立體”——既要抓住顱內(nèi)病變的核心矛盾，也要關(guān)注全身狀態(tài)和心理需求。我跟著帶教老師做了3次系統(tǒng)評估，每次都有新發(fā)現(xiàn)。生理評估顱內(nèi)壓增高相關(guān)：頭痛（夜間加重，嘔吐后稍緩解）、視乳頭水腫（眼科會診確認）、生命體征（入院時BP150/95mmHg，HR98次/分，與疼痛應(yīng)激相關(guān)）；神經(jīng)功能缺損：右側(cè)肢體肌力下降（影響進食、如廁）、語言功能（表達稍遲緩，但能準確對答）；全身狀態(tài)：體重3個月下降5kg（BMI18.5），白蛋白32g/L（輕度營養(yǎng)不良），留置尿管（因癲癇后短暫尿失禁）；治療相關(guān)反應(yīng)：甘露醇輸注后尿量增多（需監(jiān)測電解質(zhì)），奧希替尼服用3天無皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)。心理社會評估生理評估第一次和張阿姨聊天時，她握著我的手說：“閨女，我知道這是腦轉(zhuǎn)移，是不是沒救了？”家屬（兒子）補充：“我媽以前最要面子，現(xiàn)在連筷子都拿不穩(wěn)，昨天偷偷哭了。”評估顯示：患者存在明顯焦慮（GAD-7評分12分，中度焦慮），主要源于“功能喪失”和“預(yù)后恐懼”；家庭支持系統(tǒng)良好（兒子辭職陪床），但經(jīng)濟壓力較大（靶向藥未完全醫(yī)保覆蓋）。動態(tài)評估要點腦轉(zhuǎn)移瘤患者的病情像“天氣”——上午還能坐起吃飯，下午可能因腦水腫加重出現(xiàn)意識模糊。我們重點監(jiān)測：①意識狀態(tài)（GCS評分，從入院14分升至15分）；②瞳孔（等大等圓，對光反射靈敏）；③肢體肌力（每日兩次床邊評估）；④疼痛與嘔吐頻率（從q8h嘔吐到無嘔吐）；⑤癲癇發(fā)作先兆（有無“胃氣上升感”“眼前閃光”等前驅(qū)癥狀）。04護理診斷護理診斷基于評估，我們整理出5個核心護理診斷，每個都對應(yīng)具體的“問題-原因-表現(xiàn)”：01顱內(nèi)壓增高與腦轉(zhuǎn)移瘤占位、周圍腦水腫有關(guān)02依據(jù)：頭痛（NRS7分）、嘔吐（非噴射性）、顱內(nèi)壓280mmH?O、視乳頭水腫。03急性疼痛（頭痛）與顱內(nèi)壓增高、腫瘤壓迫神經(jīng)組織有關(guān)依據(jù)：患者主訴“頭脹得像戴了緊箍咒”，夜間因疼痛入睡困難，疼痛評分7分。軀體活動障礙與腦轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致右側(cè)肢體肌力下降（3級）有關(guān)依據(jù)：右上肢無法持物，需協(xié)助進食、穿衣，ADL評分45分（中度依賴）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、功能喪失有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，患者說“怕拖累孩子”“活著沒質(zhì)量”，睡眠淺（每晚醒3-4次）。潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇持續(xù)狀態(tài)、深靜脈血栓（DVT）依據(jù)：腫瘤位于功能區(qū)，腦水腫明顯（存在腦疝風(fēng)險）；已發(fā)生1次癲癇（需預(yù)防再發(fā)）；活動減少（DVT風(fēng)險VTE評分4分，中危）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標不是“完成任務(wù)”，而是“讓患者感受到改變”。我們針對每個診斷制定了可量化的目標，并在執(zhí)行中動態(tài)調(diào)整。目標1：3天內(nèi)顱內(nèi)壓降至200mmH?O以下，頭痛評分≤3分措施：體位管理：抬高床頭15-30（避免頸部扭曲），告知患者“這樣能幫大腦血液回流，減輕腫脹”；脫水治療護理：甘露醇需30分鐘內(nèi)快速靜滴（用加壓袋），觀察輸液部位（避免外滲導(dǎo)致組織壞死）；記錄24小時出入量（目標尿量＞2000ml/日），每12小時復(fù)查電解質(zhì)（警惕低鈉血癥）；護理目標與措施避免顱內(nèi)壓升高誘因：指導(dǎo)患者“咳嗽時用手托住頭部”“排便時不要太用力”（予乳果糖軟化大便），限制每日飲水量＜1500ml（包括輸液量）；疼痛干預(yù)：除脫水外，配合非藥物鎮(zhèn)痛（頭部冷敷、輕音樂放松），疼痛＞4分時報告醫(yī)生（未用阿片類，避免抑制呼吸）。目標2：1周內(nèi)右側(cè)上肢肌力提升至4級，ADL評分≥60分（輕度依賴）措施：早期康復(fù)介入：請康復(fù)師制定方案：①良肢位擺放（右側(cè)上肢外展，下肢稍屈）；②被動關(guān)節(jié)活動（每日2次，每次15分鐘）；③左手輔助右手抓握軟球（從50g開始，逐漸加量）；護理目標與措施生活技能訓(xùn)練：用防滑碗、加粗手柄勺子，鼓勵“自己舀一勺粥”“從端杯子到喝水”，每完成一步就夸“阿姨今天進步了！”；心理激勵：和家屬一起記錄“肌力變化表”（貼在床頭），看到“肌力從3級到4級”，患者自己都笑了：“原來每天練真有用！”目標3：1周內(nèi)焦慮評分≤7分（輕度焦慮），睡眠改善（每晚連續(xù)睡5小時以上）措施：認知干預(yù)：用簡單圖示解釋“腦水腫-頭痛-治療”的關(guān)系（“腫瘤像小氣球，脫水藥就是放氣”），強調(diào)“靶向藥能控制原發(fā)灶，放療能縮小轉(zhuǎn)移瘤”；情緒宣泄：每天留10分鐘聽她“嘮叨”（“以前帶學(xué)生多精神，現(xiàn)在…唉”），回應(yīng)“您以前是老師，現(xiàn)在也是我們的老師——教我們怎么更懂患者”；護理目標與措施家庭支持：教家屬“不說‘別想太多’，改說‘媽，我陪您做個面膜’”（張阿姨以前愛打扮），兒子買了她最愛的茉莉香薰，病房里有了生活氣；睡眠輔助：調(diào)整治療操作時間（避免夜間頻繁打擾），予耳穴壓豆（神門、心、肝），必要時短期用唑吡坦（3天后停用）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腦轉(zhuǎn)移瘤的并發(fā)癥像“隱藏的雷”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就多一分生機。我們總結(jié)了3類高風(fēng)險并發(fā)癥的觀察要點：腦疝（最危急）觀察重點：①意識變化（從清醒到嗜睡、呼喚不應(yīng)）；②瞳孔（一側(cè)散大，對光反射消失）；③生命體征（“兩慢一高”：呼吸慢、心率慢、血壓高）；④頭痛突然加劇，伴噴射性嘔吐。護理對策：床旁備氣管插管包、20%甘露醇；一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，同時抬高床頭，保持氣道通暢（頭偏向一側(cè)），快速建立靜脈通道（優(yōu)先使用中心靜脈）。癲癇再發(fā)觀察重點：先兆癥狀（口角抽動、肢體麻木、幻嗅）；發(fā)作時記錄“部位（全身/局部）、持續(xù)時間、有無意識喪失、小便失禁”。護理對策：發(fā)作時立即取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸），用壓舌板（或軟毛巾）墊于上下臼齒（防舌咬傷），勿強行按壓肢體（防骨折）；發(fā)作后予口腔護理，安撫患者（“剛才是癲癇發(fā)作，現(xiàn)在好了，我們在您身邊”）。深靜脈血栓（DVT）觀察重點：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），皮膚溫度（一側(cè)皮溫升高），有無腫脹、疼痛（Homan征）。護理對策：①機械預(yù)防：間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次，每次30分鐘；②藥物預(yù)防：低分子肝素4000IUqd（排除出血風(fēng)險后）；③鼓勵主動活動：清醒時每小時做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，20次/組）。張阿姨住院期間，我們通過密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)了2次癲癇先兆（口角輕微抽動），提前予地西泮預(yù)防；監(jiān)測雙下肢周徑無差異，未發(fā)生DVT——這些“沒發(fā)生的壞事”，正是護理的價值。07健康教育健康教育腦轉(zhuǎn)移瘤患者的健康教育不是“出院時發(fā)一張紙”，而是貫穿住院全程的“生命教育”。我們分3個階段進行：住院期（重點：配合治療）用藥指導(dǎo)：“奧希替尼要每天同一時間吃，空腹或飯后1小時，漏服不要補雙倍”；“丙戊酸鈉不能突然停，否則癲癇會更厲害”；癥狀監(jiān)測：教患者和家屬“三看”：看頭痛（“比昨天重嗎？吃止疼片管用不？”）、看肢體（“右手能舉過肩膀不？”）、看發(fā)作（“有沒有突然發(fā)愣、抽一下？”）；康復(fù)配合：“康復(fù)訓(xùn)練要‘循序漸進’，累了就停，但每天至少練3次”。放療期（重點：減輕副反應(yīng)）頭部皮膚護理：“放療區(qū)域不要抓撓，用溫水洗，不用肥皂”；“出門戴帽子，避免陽光直曬”；飲食調(diào)整：“多吃高蛋白（魚、蛋、奶），水腫時少鹽（每天＜5g），便秘時多吃燕麥、火龍果”；住院期（重點：配合治療）心理建設(shè)：“放療可能會脫發(fā)，但停藥后能長回來，我們陪您選頂漂亮的帽子”（張阿姨后來真的戴了兒子買的淡紫色漁夫帽，氣色好多了）。出院期（重點：長期管理）復(fù)診計劃：“2周后查頭顱MRI、血常規(guī)、肝腎功能”；“如果頭痛加重、肢體無力，立即急診”；家庭照護：教家屬“協(xié)助翻身（每2小時一次）、拍背（從下往上）”；“準備防滑拖鞋，衛(wèi)生間裝扶手”；生活質(zhì)量：“每天聽半小時喜歡的歌”“和老同事視頻聊天”（張阿姨說：“我要給學(xué)生們錄段視頻，告訴他們‘活著就要有精神’”）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，張阿姨正坐在窗邊，用右手慢慢翻一本相冊——那是她當老師時和學(xué)生的合影。她抬頭說：“小周（我），等我右手能寫字了