不可分期壓瘡背部的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，男性，78歲，因“背部皮膚破潰伴疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid）控制血壓，血壓控制尚可；2型糖尿病病史10年，長期皮下注射胰島素（早12U、晚10U），空腹血糖波動在7.0-9.0mmol/L；腦梗死病史5年，遺留右側(cè)肢體活動障礙，長期臥床，日常生活不能自理，由家屬在家照顧。患者否認藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）壓瘡評估入院時查體：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/85mmHg，體重52kg，身高165-，BMI19.1kg/m2。背部肩胛區(qū)可見一大小約6-×8-的皮膚破潰創(chuàng)面，創(chuàng)面基底覆蓋大量黑褐色焦痂，質(zhì)地堅硬，邊界不清，周圍皮膚紅腫明顯，范圍約10-×12-，皮溫升高，觸之患者訴劇烈疼痛（NRS評分7分）。創(chuàng)面無明顯滲液，無異味。按壓焦痂周圍皮膚，無明顯波動感。采用Braden壓瘡風險評估x評估，患者感覺能力1分（完全喪失）、潮濕程度2分（經(jīng)常潮濕）、活動能力1分（臥床不起）、移動能力1分（完全不能移動）、營養(yǎng)狀況2分（攝入不足）、摩擦力和剪切力2分（有潛在風險），總分為9分，屬于極高危壓瘡患者。（三）全身狀況評估1.神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，精神萎靡，言語清晰，定向力正常。右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.循環(huán)系統(tǒng)：心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫，足背動脈搏動可觸及。3.呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)下）。4.消化系統(tǒng)：食欲差，進食量約為正常的1/2，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，大便3-4天一次，呈成形軟便。5.泌尿系統(tǒng)：小便正常，無尿頻、尿急、尿痛，尿量約1500-2000ml/24h。6.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82%，淋巴細胞比例15%，血紅蛋白105g/L，紅細胞計數(shù)3.5×1012/L，血小板計數(shù)250×10?/L。血生化：白蛋白28g/L，前白蛋白150mg/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐85μmol/L，電解質(zhì)正常。C反應蛋白（CRP）65mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/ml。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：待回報。7.影像學檢查：胸部X線片示雙肺紋理增多、增粗，未見明顯實變影。背部超聲檢查示創(chuàng)面下方軟組織增厚，回聲不均，未見明顯液性暗區(qū)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與長期臥床、*局部組織受壓、營養(yǎng)不良、糖尿病等因素有關。2.疼痛：與創(chuàng)面刺激、*局部炎癥反應有關。3.有感染的風險：與創(chuàng)面暴露、機體抵抗力低下、糖尿病有關。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲差、攝入不足、創(chuàng)面消耗增加有關。5.軀體活動障礙：與腦梗死遺留右側(cè)肢體活動障礙有關。6.焦慮：與疾病遷延不愈、疼痛、擔心預后有關。（二）護理目標1.短期目標（1-2周）：患者背部創(chuàng)面焦痂逐漸軟化，周圍紅腫消退，疼痛緩解（NRS評分≤4分）。患者體溫恢復正常，血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標趨于正常，無感染跡象?；颊郀I養(yǎng)狀況有所改善，白蛋白升至30g/L以上，前白蛋白升至180mg/L以上?；颊呒凹覍僬莆照_的體位擺放方法和壓瘡預防知識。2.長期目標（4-8周）：患者背部創(chuàng)面焦痂脫落，肉芽組織生長良好，創(chuàng)面逐漸縮小直至愈合?；颊郀I養(yǎng)狀況明顯改善，各項營養(yǎng)指標恢復正常?；颊哂覀?cè)肢體活動能力有所提高，能配合進行適當?shù)闹w功能鍛煉?；颊呓箲]情緒緩解，積極配合治療和護理。（三）護理措施計劃1.創(chuàng)面護理：采用濕性愈合理論，給予創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥，促進焦痂軟化脫落和肉芽組織生長。2.體位管理：每2小時翻身一次，避免創(chuàng)面持續(xù)受壓，使用氣墊床減輕*局部壓力。3.疼痛護理：根據(jù)疼痛評分給予相應的鎮(zhèn)痛措施，如口服止痛藥、創(chuàng)面*局部用藥等。4.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，密切觀察創(chuàng)面及全身感染跡象，根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素。5.營養(yǎng)支持：制定個性化的營養(yǎng)方案，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。6.肢體功能鍛煉：指導患者進行左側(cè)肢體主動鍛煉和右側(cè)肢體被動鍛煉，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。7.心理護理：與患者及家屬溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮情緒。三、護理過程與干預措施（一）創(chuàng)面護理入院后第1天，在無菌操作下，先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除表面的污垢和壞死組織碎屑。然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，范圍至創(chuàng)面邊緣外5-。由于創(chuàng)面覆蓋黑褐色硬痂，無法判斷創(chuàng)面深度，遵醫(yī)囑給予水膠體敷料（安普貼）覆蓋創(chuàng)面，水膠體敷料具有保持創(chuàng)面濕潤、軟化焦痂、促進自溶清創(chuàng)的作用。敷料更換頻率根據(jù)創(chuàng)面滲液情況而定，一般每3-5天更換一次，若敷料滲液較多，及時更換。入院后第5天，更換敷料時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面焦痂邊緣開始軟化，有少量黃色滲液，無異味。用無菌剪刀小心剪去已軟化的焦痂邊緣，暴露部分創(chuàng)面基底，可見創(chuàng)面基底呈暗紅色，有少量肉芽組織點狀生長。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，涂抹磺胺嘧啶銀乳膏（1%），磺胺嘧啶銀乳膏具有抗菌、促進創(chuàng)面愈合的作用，然后覆蓋無菌紗布，外層用彈性繃帶適度加壓包扎，以減少創(chuàng)面滲液和促進肉芽組織生長。入院后第10天，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報為金黃色葡萄球菌感染，對頭孢呋辛敏感。遵醫(yī)囑調(diào)整創(chuàng)面用藥，停用磺胺嘧啶銀乳膏，改用慶大霉素生理鹽水紗布（8萬U慶大霉素加入100ml生理鹽水中）濕敷創(chuàng)面，每次濕敷30分鐘，每日2次。濕敷后用無菌紗布擦干創(chuàng)面，涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進創(chuàng)面表皮細胞生長，然后覆蓋無菌紗布包扎。入院后第15天，創(chuàng)面焦痂大部分脫落，創(chuàng)面大小縮小至4-×5-，創(chuàng)面基底肉芽組織鮮紅、顆粒均勻，觸之易出血，滲液明顯減少，周圍皮膚紅腫基本消退。停用慶大霉素生理鹽水濕敷，繼續(xù)給予重組人表皮生長因子凝膠涂抹創(chuàng)面，覆蓋水膠體敷料，每3天更換一次。入院后第25天，創(chuàng)面大小縮小至2-×3-，創(chuàng)面基底可見新鮮的上皮組織生長，邊緣上皮向中心爬行。繼續(xù)給予重組人表皮生長因子凝膠涂抹創(chuàng)面，覆蓋透明貼敷料，透明貼敷料具有良好的透氣性和吸濕性，能觀察創(chuàng)面愈合情況，每2天更換一次。（二）體位管理患者入院后即給予氣墊床應用，氣墊床壓力調(diào)節(jié)為20-25-H?O，保持氣墊床充氣良好，無漏氣。制定詳細的翻身計劃，每2小時翻身一次，翻身時采用軸線翻身法，避免拖、拉、推等動作，防止創(chuàng)面受壓和皮膚擦傷。翻身體位依次為左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位，其中仰臥位時在背部創(chuàng)面下方墊一軟枕，使創(chuàng)面懸空，避免受壓；側(cè)臥位時在背部與床面之間墊一楔形墊，角度為30°，減輕背部皮膚的壓力。每日評估患者皮膚狀況，重點檢查骨隆突處（如肩胛部、骶尾部、足跟部等）的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。指導家屬參與體位管理，向家屬演示正確的翻身方法和體位擺放技巧，確?；颊咴谧o士不在場時也能得到正確的體位護理。入院后第10天，患者骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時一次，*局部涂抹賽膚潤，每日4次，3天后骶尾部皮膚發(fā)紅消退。（三）疼痛護理入院時患者創(chuàng)面疼痛NRS評分7分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid）鎮(zhèn)痛治療。用藥后30分鐘評估疼痛評分，降至5分。為進一步緩解疼痛，在創(chuàng)面換藥前30分鐘，給予創(chuàng)面周圍皮膚涂抹利多ka因凝膠（2%），起到*局部麻醉作用，減輕換藥時的疼痛。換藥時動作輕柔，避免過度刺激創(chuàng)面。入院后第3天，患者疼痛評分仍為5分，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，將布洛芬緩釋膠囊改為氨酚曲馬多片（1片bid）。用藥后疼痛評分降至3分。同時給予心理疏導，通過與患者聊天、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解疼痛感受。入院后第10天，隨著創(chuàng)面炎癥的消退，患者疼痛評分降至2分，遵醫(yī)囑停用氨酚曲馬多片，改為必要時口服布洛芬緩釋膠囊。（四）感染預防嚴格執(zhí)行無菌操作技術，創(chuàng)面換藥時戴無菌手套、口罩，使用無菌器械和敷料。保持創(chuàng)面清潔干燥，及時更換污染的敷料。病房保持空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘，病房溫度控制在22-24℃，濕度控制在50-60%。每日對病房環(huán)境進行消毒，用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床旁桌、床旁椅、地面等，每日2次。密切觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生。定期復查血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案?；颊呷朐簳r體溫37.8℃，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，CRP和PCT升高，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢呋辛鈉（1.5gq8h）抗感染治療。入院后第5天，患者體溫恢復正常，血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標逐漸下降，入院后第14天，感染指標恢復正常，遵醫(yī)囑停用靜脈抗生素。（五）營養(yǎng)支持邀請營養(yǎng)科醫(yī)生會診，根據(jù)患者的體重、身高、病情等制定個性化的營養(yǎng)方案。患者每日所需熱量約為1800-2000kcal，蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2.0g/kg。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等?；颊呤秤?，為提高患者進食量，給予少食多餐，每日5-6餐，每餐量適中。烹飪時注意食物的色香味，增進患者食欲。對于患者不愛吃的食物，及時與家屬溝通，調(diào)整飲食種類。同時給予口服營養(yǎng)補充劑（如全營養(yǎng)粉），每日2次，每次200ml，分別在上午10點和下午4點服用。定期復查血常規(guī)、血生化等營養(yǎng)指標，根據(jù)指標變化調(diào)整營養(yǎng)方案。入院時患者血紅蛋白105g/L，白蛋白28g/L，前白蛋白150mg/L，存在輕度貧血和低蛋白血癥。入院后第7天，復查血紅蛋白110g/L，白蛋白30g/L，前白蛋白170mg/L，營養(yǎng)狀況有所改善。入院后第14天，血紅蛋白120g/L，白蛋白35g/L，前白蛋白200mg/L，營養(yǎng)指標恢復正常。（六）肢體功能鍛煉根據(jù)患者的肢體活動能力，制定個性化的肢體功能鍛煉計劃。指導患者進行左側(cè)肢體主動鍛煉，包括左上肢的屈伸、外展、內(nèi)收等動作，每次10-15分鐘，每日3次；左下肢的直腿抬高、屈膝、伸膝等動作，每次10-15分鐘，每日3次。對于右側(cè)肢體，給予被動鍛煉，由護士或家屬協(xié)助進行右側(cè)肢體的屈伸、旋轉(zhuǎn)等動作，每次10-15分鐘，每日3次，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。鍛煉時動作輕柔緩慢，避免過度用力，防止關節(jié)損傷。同時給予右側(cè)肢體按摩，促進血液循環(huán)，每次按摩15-20分鐘，每日2次。入院后第20天，患者左側(cè)肢體肌力恢復至5級，右側(cè)肢體肌力恢復至3級，能在護士協(xié)助下進行坐起和站立訓練。坐起訓練時先將床頭搖高30°，保持5分鐘，無不適再逐漸搖高至60°、90°，每次坐起時間逐漸延長。站立訓練時在床邊進行，由護士扶著患者的腰部和右側(cè)肢體，患者左側(cè)肢體支撐身體，每次站立5-10分鐘，每日2次。（七）心理護理患者因長期臥床、疾病遷延不愈、疼痛等原因，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、不愿與人交流、對治療失去信心。護士主動與患者溝通交流，每日至少與患者溝通30分鐘，了解患者的心理需求和感受，給予心理支持和安慰。向患者講解壓瘡的治療過程和成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和關懷。組織患者參加病房內(nèi)的集體活動，如聊天、下棋等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解焦慮情緒。入院后第10天，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與護士交流病情。入院后第20天，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.創(chuàng)面護理方案個體化：根據(jù)患者創(chuàng)面的不同階段（焦痂期、感染期、肉芽組織生長期、上皮組織生長期），及時調(diào)整創(chuàng)面護理方案，采用不同的敷料和藥物，促進創(chuàng)面愈合。如在焦痂期使用水膠體敷料軟化焦痂，感染期使用敏感抗生素濕敷，肉芽組織生長期和上皮組織生長期使用重組人表皮生長因子凝膠促進組織修復，取得了良好的效果。2.體位管理精細化：制定詳細的翻身計劃，采用氣墊床、軟枕、楔形墊等輔助器具，確保創(chuàng)面持續(xù)懸空，避免受壓。同時加強對家屬的培訓，提高家屬參與體位管理的積極性和正確性，有效預防了新的壓瘡發(fā)生。3.營養(yǎng)支持及時有效：邀請營養(yǎng)科醫(yī)生會診，制定個性化的營養(yǎng)方案，通過飲食調(diào)整和口服營養(yǎng)補充劑，及時改善了患者的營養(yǎng)狀況，為創(chuàng)面愈合提供了充足的營養(yǎng)保障。4.多學科協(xié)作：在護理過程中，及時與醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生等溝通協(xié)作，根據(jù)患者的病情變化調(diào)整治療和護理方案，形成了強大的治療合力，促進了患者的康復。（二）護理不足1.疼痛評估不夠及時：在患者入院初期，雖然給予了鎮(zhèn)痛治療，但對疼痛的動態(tài)評估不夠及時，未能根據(jù)患者的疼痛變化及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，導致患者在入院后前3天疼痛緩解不夠理想。2.患者及家屬健康教育不夠深入：雖然對患者及家屬進行了壓瘡預防和體位管理等知識的培訓，但培訓的深度和廣度不夠，部分家屬對體位擺放的細節(jié)掌握不夠準確，在護士不在場時仍存在體位擺放不當?shù)那闆r。3.肢體功能鍛煉的強度和頻率有待調(diào)整：在患者肢體功能鍛煉過程中，初期鍛煉強度和頻率設置不夠合理，導致患者在鍛煉后出現(xiàn)疲勞感，影響了鍛煉的積極性。（三）改進措施1.加強疼痛動態(tài)評估：