腸息肉惡變腺癌型的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，58歲，退休工人，于2025年3月10日因“反復(fù)便血伴腹痛3個(gè)月，加重1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。患者吸煙30年，每日約20支，已戒煙5年；飲酒20年，每日飲白酒約100ml，入院前已戒酒1個(gè)月。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)便血，呈鮮紅色，量不多，偶伴腹痛，位于下腹部，呈隱痛，無放射痛，疼痛評(píng)分約3分（NRS評(píng)分法），排便后腹痛可稍緩解。當(dāng)時(shí)未予重視，未行特殊治療。近1周來，便血次數(shù)增多，每日約2-3次，量較前增加，腹痛加劇，疼痛評(píng)分升至5-6分，排便習(xí)慣改變，由每日1次變?yōu)槊咳?-4次，伴里急后重感，體重在3個(gè)月內(nèi)下降約5kg。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腸息肉？直腸癌待排”收入我科。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/90mmHg，身高172-，體重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌（瞼結(jié)膜稍蒼白）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約6次/分。肛門指檢：距肛門7-處可觸及一質(zhì)硬腫塊，表面凹凸不平，活動(dòng)度差，指套退出時(shí)可見染血。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb95g/L，RBC3.2×1012/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST28U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?）均在正常范圍；腫瘤標(biāo)志物：CEA12.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（正常參考值0-37U/ml）。2.影像學(xué)檢查：腹部CT平掃+增強(qiáng)：乙狀結(jié)腸腸壁增厚，可見一約3.5-×2.8-軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，未見明顯腫大淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。胸部CT平掃：雙肺野清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大。3.內(nèi)鏡檢查：電子結(jié)腸鏡檢查（2025年3月8日，外院）：進(jìn)鏡至回盲部，退鏡觀察，距肛門7-10-乙狀結(jié)腸處可見一菜花樣腫物，大小約3.0-×4.0-，表面糜爛、潰瘍，質(zhì)脆，觸之易出血，活檢4塊。直腸及其余結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰，未見息肉及潰瘍。4.病理檢查：（乙狀結(jié)腸）活檢組織病理示：中分化腺癌，部分區(qū)域可見腺管結(jié)構(gòu)紊亂，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見，浸潤(rùn)至黏膜下層。免疫組化：CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Ki-67（約60%+）。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者得知診斷為腸癌后，情緒低落，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，夜間入睡困難，常向家屬詢問病情及治療方案。家屬對(duì)患者病情較為擔(dān)憂，積極配合治療，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，渴望獲得專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)?；颊咂綍r(shí)社交活動(dòng)較少，退休后主要以家庭生活為主，社會(huì)支持系統(tǒng)主要來自家人。（六）護(hù)理診斷1.疼痛：與腫瘤侵犯腸壁及周圍組織有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與便血、食欲下降、腫瘤消耗有關(guān)。3.焦慮/恐懼：與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、疾病預(yù)后及治療效果有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、排便次數(shù)增多刺激肛周皮膚有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)腸息肉惡變腺癌的疾病知識(shí)、治療方案及術(shù)后康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、腸粘連等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理1.護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分控制在3分以下，能掌握自我緩解疼痛的方法。2.護(hù)理措施：密切觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛評(píng)分并記錄；遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如曲馬多緩釋片100mgpoq12h，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。（二）營(yíng)養(yǎng)支持1.護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體重穩(wěn)定或略有增加，Hb水平升至100g/L以上，白蛋白水平維持在35g/L以上。2.護(hù)理措施：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃；給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食，如魚、瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜（煮軟）等；遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等；定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。（三）心理護(hù)理1.護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。2.護(hù)理措施：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，給予心理疏導(dǎo)；向患者及家屬詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式及預(yù)后情況，減輕其思想顧慮；鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。（四）皮膚護(hù)理1.護(hù)理目標(biāo)：患者肛周皮膚保持完整，無紅腫、破損及感染。2.護(hù)理措施：每次排便后用溫水清潔肛周皮膚，輕輕擦干，保持皮膚干燥；指導(dǎo)患者使用柔軟的衛(wèi)生紙，避免用力擦拭；必要時(shí)在肛周皮膚涂抹氧化鋅軟膏，保護(hù)皮膚黏膜；觀察肛周皮膚情況，每日評(píng)估1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（五）健康指導(dǎo)1.護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能掌握腸息肉惡變腺癌的疾病知識(shí)、治療方案及術(shù)后康復(fù)知識(shí)。2.護(hù)理措施：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)；內(nèi)容包括疾病病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、術(shù)前準(zhǔn)備（如腸道準(zhǔn)備、飲食控制等）、術(shù)后注意事項(xiàng)（如活動(dòng)、飲食、傷口護(hù)理等）、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等；定期提問，了解患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。（六）并發(fā)癥預(yù)防1.護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無出血、感染、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。2.護(hù)理措施：密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、腹部癥狀及體征、傷口情況、引流液的顏色、性質(zhì)及量等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染；指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，待病情穩(wěn)定后逐漸下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連；保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，定期更換引流裝置；觀察患者有無便血、嘔血、腹痛加劇等出血征象，有無發(fā)熱、傷口紅腫熱痛等感染征象，有無腹脹、腹痛、停止排氣排便等腸粘連征象，有無發(fā)熱、腹痛、引流液異常等吻合口瘺征象。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察：入院后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每6小時(shí)測(cè)量1次T、P、R、BP并記錄?；颊呷朐簳r(shí)BP145/90mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片，監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在135-150/85-95mmHg之間。觀察患者便血情況，記錄便血次數(shù)、量及顏色，患者入院后前3天每日便血2-3次，量約50-100ml，呈鮮紅色，給予云南白藥膠囊0.5gpotid止血治療后，第4天起便血次數(shù)減少至每日1-2次，量約20-50ml。腹痛情況每日評(píng)估疼痛評(píng)分，入院時(shí)疼痛評(píng)分5-6分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mgpoq12h后，疼痛評(píng)分逐漸降至2-3分。2.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天指導(dǎo)患者進(jìn)食少渣半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等；術(shù)前2天改為流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等；術(shù)前1天晚餐后禁食，遵醫(yī)囑給予聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中，分2次服用，首次服用1000ml，間隔1小時(shí)后服用剩余1000ml，指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)排便，觀察排便情況，直至排出清水樣便。術(shù)前晚及術(shù)晨給予清潔灌腸，確保腸道清潔。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患者Hb95g/L，存在輕度貧血，白蛋白38g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況中等。給予高蛋白、高熱量、高維生素的少渣飲食，如清蒸魚、瘦肉粥、雞蛋羹等，每日加餐2次，如牛奶、水果泥（去皮）等。遵醫(yī)囑給予蔗糖鐵注射液100mgivdr-qod，補(bǔ)充鐵劑糾正貧血，共治療3次。術(shù)前復(fù)查血常規(guī)：Hb102g/L，RBC3.5×1012/L，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。4.心理護(hù)理：患者入院后情緒焦慮，夜間入睡困難。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，耐心傾聽其擔(dān)憂，向其詳細(xì)講解手術(shù)的必要性、手術(shù)方式（腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)）、手術(shù)優(yōu)點(diǎn)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少）及成功案例，減輕其對(duì)手術(shù)的恐懼。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。請(qǐng)同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者治療信心。經(jīng)過護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流，睡眠質(zhì)量改善，每晚可入睡6-7小時(shí)。5.術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、肺功能等，均未見明顯異常。術(shù)前1天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，清潔皮膚。術(shù)前晚給予地西泮片5mgpo，幫助患者睡眠。術(shù)晨測(cè)量生命體征，留置胃管、尿管，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（頭孢曲松鈉2.0givdr-）。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：患者于2025年3月15日在全麻下行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)歷時(shí)2.5小時(shí)，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后安返病房，帶回胃管、腹腔引流管、尿管各1根。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?，每30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)1次，24小時(shí)后改為每2小時(shí)1次。術(shù)后患者體溫波動(dòng)在36.5-37.8℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦?。┖篌w溫可降至正常。心率維持在80-95次/分，呼吸18-22次/分，BP125-140/80-90mmHg，SpO?95%-98%。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，術(shù)后6小時(shí)患者清醒，神志清楚。2.引流管護(hù)理：妥善固定各引流管，標(biāo)明引流管名稱及留置時(shí)間，防止扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。胃管引流液術(shù)后當(dāng)天為墨綠色胃液，量約200ml，術(shù)后第2天逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，量減少至100ml左右，術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除胃管。腹腔引流管術(shù)后當(dāng)天為淡紅色血性液體，量約150ml，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)為淡粉色，量約80ml，術(shù)后第3天量約50ml，術(shù)后第5天引流液量少于10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。尿管引流液術(shù)后當(dāng)天為淡黃色，量約800ml，術(shù)后第2天夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能，每2小時(shí)開放1次，術(shù)后第3天患者能自主排尿，遵醫(yī)囑拔除尿管，拔除后患者排尿正常，無尿潴留。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴手術(shù)切口疼痛，疼痛評(píng)分4-5分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mgivq12h止痛治療，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分，降至2-3分。指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽時(shí)用手按壓切口，減輕疼痛。術(shù)后第2天患者疼痛評(píng)分降至1-2分，遵醫(yī)囑停用止痛藥物。4.飲食護(hù)理：術(shù)后禁食水，待胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣后）開始進(jìn)食。術(shù)后第3天患者肛門排氣，遵醫(yī)囑給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、溫開水等，每次50-100ml，每日4-6次。觀察患者有無腹脹、腹痛等不適，患者無明顯不適，術(shù)后第4天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)后第6天改為軟食，如軟飯、蒸蛋等，術(shù)后第9天過渡到普通飲食，仍以高蛋白、高熱量、易消化為主，避免辛辣、油膩、生冷食物。5.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后早期活動(dòng)有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身1次。術(shù)后第1天協(xié)助患者床上坐起，活動(dòng)四肢；術(shù)后第2天協(xié)助患者床邊站立，扶床行走；術(shù)后第3天逐漸增加活動(dòng)量，在病房?jī)?nèi)行走；術(shù)后第5天可在病區(qū)內(nèi)行走，每次15-20分鐘，每日3-4次?；顒?dòng)過程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、腹痛等不適，如有異常立即停止活動(dòng)。6.傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后第1天更換切口敷料，切口無紅腫、滲液，愈合良好。術(shù)后第7天拆線，拆線后觀察切口有無裂開、感染等情況，患者切口愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生。7.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無出血、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。術(shù)后患者未出現(xiàn)便血、嘔血等出血征象；體溫波動(dòng)在正常范圍，血常規(guī)檢查WBC、N均正常，無感染征象；無腹痛、腹脹、發(fā)熱等吻合口瘺征象；無停止排氣排便、腹痛加劇等腸粘連征象。（三）出院前護(hù)理1.健康指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)查等方面。飲食方面：繼續(xù)給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，少量多餐，避免暴飲暴食，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢。活動(dòng)方面：逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，可進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)。用藥方面：患者術(shù)后無需長(zhǎng)期服藥，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、便血等不適，及時(shí)就醫(yī)。復(fù)查方面：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年各復(fù)查1次，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、腹部CT、電子結(jié)腸鏡等。2.心理支持：出院前與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況滿意，情緒樂觀。鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，回歸家庭和社會(huì)，如有心理困擾及時(shí)尋求家人及醫(yī)護(hù)人員的幫助。3.出院評(píng)估：患者生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，食欲正常，排便規(guī)律，無腹痛、腹脹等不適。手術(shù)切口愈合良好，已拆線?；颊呒凹覍僖颜莆粘鲈汉笙嚓P(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化疼痛管理：針對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的疼痛情況，采用NRS評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度，及時(shí)調(diào)整止痛藥物劑量和種類，同時(shí)結(jié)合非藥物止痛方法，如放松療法、按壓切口等，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.精細(xì)化腸道準(zhǔn)備：術(shù)前嚴(yán)格按照腸道準(zhǔn)備流程，指導(dǎo)患者飲食控制，給予聚乙二醇電解質(zhì)散口服及清潔灌腸，確保腸道清潔度，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了良好條件，減少了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.多維度心理護(hù)理：從患者入院到出院，始終關(guān)注其心理狀態(tài)，通過溝通交流、知識(shí)講解、家屬支持、同伴激勵(lì)等多種方式，緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，增強(qiáng)了患者治療的信心，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。4.早期康復(fù)干預(yù)：術(shù)后早期協(xié)助患者進(jìn)行翻身、坐起、行走等活動(dòng)，促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù)，預(yù)防了腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者