創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，因“車禍致全身多處疼痛、出血30分鐘”于2025年5月10日14:30由急救車送入我院急診科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。入院時意識模糊，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷。急救車轉(zhuǎn)運途中已建立右側(cè)上肢靜脈通路，輸注0.9%氯化鈉注射液500ml，血壓維持在85/50mmHg左右，心率125次/分。（二）受傷經(jīng)過患者于當日14:00駕駛小型轎車與貨車發(fā)生追尾碰撞，患者胸部撞擊方向盤，腹部受安全帶擠壓，雙側(cè)下肢被變形車廂ka住?，F(xiàn)場目擊者撥打120，消防人員破拆車輛后將患者救出。急救人員到達現(xiàn)場時，患者意識不清，雙側(cè)大腿有活動性出血，立即給予加壓包扎止血，建立靜脈通路后轉(zhuǎn)運至我院。（三）入院查體T36.0℃，P132次/分，R28次/分，BP78/45mmHg，SpO?90%（面罩吸氧5L/min）。意識模糊，GCS評分10分（睜眼3分，語言3分，運動4分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頭皮無裂傷，胸廓對稱，左側(cè)胸部壓痛明顯，可聞及雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛陽性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性。雙側(cè)大腿中段腫脹明顯，可見加壓包扎敷料，敷料滲透約5-×8-，觸診可及骨擦感，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，皮溫低于健側(cè)。脊柱四肢無其他畸形，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb82g/L，Hct25%，PLT110×10?/L。2.血生化：GLU11.2mmol/L，BUN9.5mmol/L，Cr135μmol/L，K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，Ca2?1.75mmol/L，lactate5.8mmol/L。3.凝血功能：PT16.5s，APTT45s，TT18s，F(xiàn)IB1.5g/L，D-二聚體2.5mg/L。4.動脈血氣分析（面罩吸氧5L/min）：pH7.25，PaO?70mmHg，PaCO?35mmHg，BE-8mmol/L，HCO??18mmol/L。5.影像學檢查：胸部CT示左側(cè)第4-6肋骨骨折，肺挫傷，左側(cè)胸腔少量積液；腹部CT示肝脾挫傷，腹腔積液（深度約5-）；雙側(cè)gu骨中段骨折；骨盆CT未見明顯骨折。（五）病情評估根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查，初步診斷為：1.創(chuàng)傷性休克（失血性休克為主）；2.雙側(cè)gu骨中段骨折；3.肝脾挫傷伴腹腔內(nèi)出血；4.左側(cè)第4-6肋骨骨折；5.肺挫傷；6.代謝性酸中毒；7.低鉀血癥；8.低鈣血癥?；颊吣壳疤幱谛菘舜鷥斊谙蚴Т鷥斊谶^渡階段，存在嚴重失血性休克，需立即進行液體復(fù)蘇糾正休克，同時做好術(shù)前準備，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過積極有效的液體復(fù)蘇及綜合護理干預(yù)，在6-8小時內(nèi)糾正患者休克狀態(tài)，維持重要臟器灌注，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，為手術(shù)治療爭取時間，促進患者病情穩(wěn)定及康復(fù)。（二）具體目標1.循環(huán)系統(tǒng)：6小時內(nèi)血壓維持在90-120/60-80mmHg，心率控制在80-110次/分，中心靜脈壓（CVP）維持在8-12-H?O，尿量≥0.5ml/（kg·h），乳酸水平降至2mmol/L以下。2.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率維持在12-20次/分，SpO?≥95%（吸氧濃度≤50%），動脈血氣分析pH維持在7.35-7.45，PaO?≥80mmHg，PaCO?維持在35-45mmHg。3.意識狀態(tài)：2小時內(nèi)意識由模糊轉(zhuǎn)為清醒，GCS評分≥13分。4.腎功能：24小時內(nèi)BUN、Cr恢復(fù)至正常范圍，尿量持續(xù)≥0.5ml/（kg·h）。5.電解質(zhì)及酸堿平衡：4小時內(nèi)糾正低鉀血癥（K?≥3.5mmol/L）、低鈣血癥（Ca2?≥2.0mmol/L），6小時內(nèi)代謝性酸中毒糾正（BE≥-3mmol/L，HCO??≥22mmol/L）。6.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救配合患者入急診科后，立即啟動創(chuàng)傷急救綠色通道，通知創(chuàng)傷團隊（外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士）到場。協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管，連接呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PEEP，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率16次/分，F(xiàn)iO?60%，PEEP5-H?O。同時建立三條靜脈通路，分別為右側(cè)頸內(nèi)靜脈（雙腔導(dǎo)管）、左側(cè)上肢外周靜脈、右側(cè)下肢外周靜脈，確保液體快速輸注。遵醫(yī)囑采集血標本（血常規(guī)、血生化、凝血功能、血型、交叉配血），送檢同時備血800ml。給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SpO?、體溫等生命體征，留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量，置入中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP。（二）液體復(fù)蘇護理1.復(fù)蘇原則：遵循“先晶體后膠體、先快后慢、按需調(diào)整”的原則，在損傷控制性復(fù)蘇理念指導(dǎo)下進行液體復(fù)蘇，避免過度液體復(fù)蘇導(dǎo)致腹腔高壓及再出血風險。2.液體選擇：首選0.9%氯化鈉注射液和平衡鹽溶液（林格氏液）作為晶體液，膠體液選用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。根據(jù)患者血紅蛋白水平及出血情況，適時輸注紅細胞懸液和血漿。3.輸注管理：（1）快速補液階段（入院0-1小時）：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液1000ml快速靜滴（15-20ml/min），隨后輸注平衡鹽溶液1000ml，輸注過程中密切觀察患者血壓、心率、CVP變化。1小時后患者血壓升至85/55mmHg，心率120次/分，CVP5-H?O，尿量20ml/h，提示液體復(fù)蘇效果欠佳，遵醫(yī)囑繼續(xù)輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml，同時申請紅細胞懸液400ml、新鮮冰凍血漿400ml。（2）調(diào)整階段（入院1-3小時）：紅細胞懸液及血漿輸注過程中，嚴格執(zhí)行輸血查對制度，控制輸血速度，觀察有無輸血反應(yīng)。3小時后患者血壓升至95/60mmHg，心率105次/分，CVP8-H?O，尿量35ml/h，乳酸水平降至4.2mmol/L，意識較前清醒，GCS評分12分。遵醫(yī)囑減慢液體輸注速度，將晶體液輸注速度調(diào)整為5-8ml/min，膠體液根據(jù)CVP情況間斷輸注。（3）穩(wěn)定階段（入院3-6小時）：繼續(xù)監(jiān)測生命體征及實驗室指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整液體種類及量。6小時后患者血壓維持在105/65mmHg，心率95次/分，CVP10-H?O，尿量50ml/h（體重60kg，約0.83ml/kg/h），乳酸水平降至2.5mmol/L，血常規(guī)示Hb95g/L，Hct28%，凝血功能PT14.5s，APTT40s，動脈血氣分析pH7.32，BE-5mmol/L，HCO??20mmol/L。液體復(fù)蘇效果良好，休克狀態(tài)得到糾正。4.病情觀察：每15-30分鐘監(jiān)測一次生命體征，記錄CVP、尿量及液體出入量，每小時復(fù)查一次血常規(guī)、血生化、乳酸及凝血功能，每2小時復(fù)查動脈血氣分析。密切觀察患者意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度、四肢末梢循環(huán)情況，評估液體復(fù)蘇效果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（三）循環(huán)系統(tǒng)護理1.心電監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、SpO?變化，設(shè)置報警閾值，發(fā)現(xiàn)心率過快或過慢、血壓波動、心律失常等情況及時報告醫(yī)生處理。患者入院后曾出現(xiàn)短暫室性早搏，遵醫(yī)囑給予利多ka因50mg靜推，之后未再出現(xiàn)心律失常。2.中心靜脈壓監(jiān)測：妥善固定中心靜脈導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢，避免打折、受壓。測量CVP時嚴格執(zhí)行無菌操作，確保零點與右心房平齊，準確記錄測量結(jié)果。根據(jù)CVP變化調(diào)整液體輸注速度，CVP＜5-H?O提示血容量不足，加快補液；CVP＞15-H?O提示心功能不全或血容量過多，減慢補液速度，必要時遵醫(yī)囑使用利尿劑。3.尿量監(jiān)測：留置導(dǎo)尿管保持通暢，每小時記錄尿量，觀察尿液顏色、性狀。若尿量＜0.5ml/（kg·h），提示腎灌注不足，及時報告醫(yī)生調(diào)整液體復(fù)蘇方案?；颊呷朐撼跗谀蛄枯^少，經(jīng)積極液體復(fù)蘇后尿量逐漸增加，達到目標值。4.血管活性藥物使用護理：患者在液體復(fù)蘇初期血壓提升不理想，遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素0.5μg/（kg·min）靜脈泵入，嚴格控制泵速，密切監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。當血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上后，逐漸減少藥物劑量，直至停用。（四）呼吸系統(tǒng)護理1.呼吸機管理：保持呼吸機管路通暢，妥善固定氣管插管，做好標記，記錄插管深度。每4小時檢查氣管插管氣囊壓力，維持在25-30-H?O，防止氣道黏膜損傷及誤吸。根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，逐漸降低FiO?及PEEP，避免氧中毒及肺損傷。2.氣道護理：每2小時進行一次翻身、拍背、吸痰，嚴格執(zhí)行無菌吸痰技術(shù)，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰前后給予純氧吸入。觀察痰液顏色、性狀及量，若痰液呈血性或量明顯增多，及時報告醫(yī)生。每日進行氣道濕化，使用加溫濕化器，保持氣道濕度在60%-70%，防止氣道干燥及痰液結(jié)痂。3.呼吸功能監(jiān)測：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、胸廓起伏情況，監(jiān)測SpO?及動脈血氣分析，評估呼吸功能?；颊呷朐汉蟮?天，SpO?穩(wěn)定在96%以上，動脈血氣分析結(jié)果正常，遵醫(yī)囑試脫機，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，2小時后患者呼吸平穩(wěn)，成功脫機，改為面罩吸氧3L/min。（五）神經(jīng)系統(tǒng)護理1.意識狀態(tài)監(jiān)測：每30分鐘評估患者意識狀態(tài)，記錄GCS評分，觀察患者瞳孔大小、形狀及對光反射變化?；颊呓?jīng)液體復(fù)蘇后意識逐漸清醒，GCS評分由10分升至14分，瞳孔對光反射靈敏。2.安全護理：患者意識模糊期間，給予床欄保護，防止墜床。約束帶適當約束躁動肢體，避免自行拔除管道。保持環(huán)境安靜，減少刺激，避免患者情緒激動。3.營養(yǎng)支持：患者意識清醒后，評估吞咽功能，無吞咽困難者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，從流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食。不能經(jīng)口進食者，遵醫(yī)囑留置胃管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注，注意觀察有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。（六）腎功能護理1.尿量監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測尿量，記錄24小時液體出入量，保持出入量平衡。定期復(fù)查腎功能（BUN、Cr），評估腎功能恢復(fù)情況?；颊呷朐汉蟮?天，BUN6.5mmol/L，Cr95μmol/L，恢復(fù)至正常范圍。2.電解質(zhì)監(jiān)測：每4小時復(fù)查電解質(zhì)，尤其是血鉀、血鈉水平，根據(jù)結(jié)果及時補充電解質(zhì)。患者入院時低鉀血癥，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液加入液體中靜滴，濃度不超過0.3%，速度緩慢，避免高鉀血癥發(fā)生。4小時后復(fù)查血鉀3.6mmol/L，糾正低鉀血癥。3.避免腎損傷因素：避免使用腎毒性藥物，嚴格控制輸液速度，防止血容量過多或不足對腎臟造成損害。保持尿液通暢，避免導(dǎo)尿管堵塞。（七）體溫管理1.體溫監(jiān)測：每小時監(jiān)測患者體溫，患者入院時體溫36.0℃，存在低體溫，給予保暖措施，使用加溫毯維持體溫在36.5-37.5℃。避免使用熱水袋直接接觸皮膚，防止燙傷。2.加溫輸液：輸注液體及血液制品時使用加溫器，將液體溫度加溫至37℃左右，避免冷液體輸入加重低體溫。3.環(huán)境溫度調(diào)節(jié)：保持病室溫度在24-26℃，濕度50%-60%，減少患者體溫散失。（八）疼痛護理1.疼痛評估：使用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度，患者因雙側(cè)gu骨骨折及胸部骨折，疼痛評分7-8分。2.鎮(zhèn)痛措施：遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物為芬太尼0.5mg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。密切觀察患者鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐等。調(diào)整鎮(zhèn)痛方案后，患者疼痛評分降至3-4分。3.體位護理：給予患者舒適體位，避免骨折部位受壓，在雙側(cè)gu骨骨折處墊軟枕，減輕疼痛。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止骨折移位加重疼痛。（九）心理護理1.心理評估：患者因突發(fā)車禍致嚴重創(chuàng)傷，處于休克狀態(tài)，清醒后出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，擔心病情及預(yù)后。2.溝通與支持：主動與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋病情及治療方案，告知患者目前治療x順利，增強患者信心。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理安慰。與家屬溝通，告知家屬患者病情，爭取家屬支持，讓家屬參與患者護理過程，給予患者情感支持。3.環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，減少不良刺激，為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。（十）術(shù)前準備與術(shù)后護理銜接1.術(shù)前準備：患者休克糾正后，遵醫(yī)囑完善術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等。做好皮膚準備，剃除雙側(cè)大腿手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，清潔皮膚。胃腸減壓，防止術(shù)中嘔吐誤吸。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉、阿托品。與手術(shù)室護士做好交接，詳細告知患者病情、護理措施及注意事項。2.術(shù)后護理銜接：患者于入院后12小時在全麻下行“雙側(cè)gu骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+肝脾挫傷修補術(shù)”，術(shù)畢返回ICU。做好術(shù)后病情監(jiān)測，包括生命體征、意識狀態(tài)、傷口出血情況、引流管護理等。延續(xù)術(shù)前的護理重點，繼續(xù)維持循環(huán)穩(wěn)定、呼吸功能支持、腎功能保護等，確保患者術(shù)后順利恢復(fù)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.快速響應(yīng)，多學科協(xié)作：患者入科后立即啟動創(chuàng)傷急救綠色通道，創(chuàng)傷團隊迅速到位，各成員分工明確，配合默契，在短時間內(nèi)完成氣管插管、建立靜脈通路、監(jiān)測生命體征等緊急搶救措施，為液體復(fù)蘇贏得了時間。2.精準液體復(fù)蘇：嚴格遵循損傷控制性復(fù)蘇理念，根據(jù)患者生命體征、CVP、尿量、乳酸等指標動態(tài)調(diào)整液體種類及輸注速度，避免過度液體復(fù)蘇，同時及時輸注紅細胞懸液及血漿，糾正貧血及凝血功能紊亂，液體復(fù)蘇效果良好。3.細致病情觀察：密切監(jiān)測患者意識、生命體征、實驗室指標及各系統(tǒng)功能變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生處理，如早期發(fā)現(xiàn)室性早搏并給予對癥治療，防止病情進一步加重。4.并發(fā)癥預(yù)防到位：加強氣道護理、體位護理、體溫管理等，患者住院期間未發(fā)生肺部感染、壓瘡、DIC等并發(fā)癥，促進了患者康復(fù)。（二）存在不足1.病情觀察的細