垂體危象激素替代的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，68歲，因“意識模糊伴發(fā)熱3小時”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊呒韧写贵w瘤病史8年，曾于2018年行垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用“氫化可的松10mgqd、左甲狀腺素鈉片50μgqd”替代治療，近1周因“上呼吸道感染”自行停用激素藥物。家屬代訴患者入院前3小時出現(xiàn)意識逐漸模糊，呼之能應但回答不切題，伴畏寒、發(fā)熱，自測體溫38.9℃，無抽搐、嘔吐及大小便失禁，急送我院急診。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫38.9℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度93%（鼻導管吸氧3L/min）。2.意識狀態(tài)：嗜睡狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分（GCS）12分（睜眼3分，語言4分，運動5分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸軟無抵抗。3.皮膚黏膜：皮膚干燥彈性差，四肢末端濕冷，無黃染、皮疹及出血點，口唇輕度發(fā)紺。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，末梢循環(huán)差，毛細血管充盈時間約3秒。6.消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音減弱，約2次/分。7.神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力4級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%，淋巴細胞百分比9.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。2.生化檢查：血糖2.3mmol/L，血鈉128mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血氯95mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐112μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，乳酸2.8mmol/L。3.激素水平檢測：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）5.2pg/ml（正常參考值7.2-63.3pg/ml），皮質(zhì)醇（8:00）2.1μg/dl（正常參考值6.2-19.4μg/dl），促甲狀腺激素（TSH）0.15mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）9.2pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），生長激素（GH）0.3ng/ml（正常參考值0.06-5ng/ml），促性腺激素（FSH、LH）均低于正常范圍。4.影像學檢查：頭顱CT示垂體瘤術(shù)后改變，未見明顯出血及占位性病變；胸部CT示雙肺下葉散在炎癥滲出影。5.心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，ST-T段未見明顯異常。（四）診斷與病情分級根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，入院診斷為：1.垂體危象（低血糖型、低鈉血癥型）；2.垂體瘤術(shù)后；3.繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；4.繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥；5.社區(qū)獲得性肺炎。病情分級為重度垂體危象，存在感染、電解質(zhì)紊亂、低血糖等誘因，隨時可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。二、護理計劃與目標（一）護理原則遵循“先救命后治病因、激素替代優(yōu)先、對癥支持為輔”的原則，快速糾正低血糖、電解質(zhì)紊亂，補充糖皮質(zhì)激素及甲狀腺激素，控制感染，密切監(jiān)測病情變化，預防并發(fā)癥發(fā)生。（二）護理目標1.急性期目標（入院24小時內(nèi)）：生命體征穩(wěn)定：體溫降至38℃以下，脈搏80-100次/分，呼吸18-22次/分，血壓維持在90/60mmHg以上，血氧飽和度≥95%。意識狀態(tài)改善：GCS評分提升至14分以上，意識清晰，能準確回答問題。代謝紊亂糾正：血糖維持在4.0-6.1mmol/L，血鈉135-145mmol/L，血鉀3.5-5.5mmol/L。激素水平初步恢復：皮質(zhì)醇水平較入院時明顯升高，為后續(xù)激素調(diào)整奠定基礎(chǔ)。2.穩(wěn)定期目標（入院2-7天）：激素替代方案逐漸優(yōu)化：根據(jù)患者激素水平及臨床癥狀，調(diào)整氫化可的松、左甲狀腺素鈉片劑量，實現(xiàn)個體化替代治療。感染得到有效控制：體溫恢復正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞百分比降至正常范圍，胸部CT炎癥滲出影吸收。并發(fā)癥預防：無壓瘡、肺部感染加重、電解質(zhì)紊亂復發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呒凹覍僬莆占膊∠嚓P(guān)知識：了解垂體危象的誘因、臨床表現(xiàn)、激素服藥的重要性及自我護理方法。3.出院前目標（入院7-10天）：病情穩(wěn)定：生命體征平穩(wěn)，意識清楚，各項實驗室指標正常，激素水平維持在目標范圍。治療方案固定：確定長期激素替代治療方案，患者能規(guī)律服藥。自我管理能力提升：患者及家屬能正確識別垂體危象的早期信號，掌握應急處理措施，按時復診。三、護理過程與干預措施（一）緊急搶救與病情監(jiān)測1.緊急搶救措施：患者入院后立即送入搶救室，給予多功能監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征、血氧飽和度。建立兩條靜脈通路，一條用于快速補充葡萄糖及激素，另一條用于抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂。立即給予50%葡萄糖注射液40ml靜脈推注，隨后以10%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注維持，1小時后復查血糖升至4.5mmol/L。同時給予氫化可的松琥珀酸鈉100mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中快速靜脈滴注，之后每6小時給予氫化可的松琥珀酸鈉50mg靜脈滴注，維持糖皮質(zhì)激素水平。針對低鈉血癥，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鈉注射液10ml靜脈滴注，根據(jù)血鈉監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補鈉速度。2.病情監(jiān)測重點：（1）生命體征監(jiān)測：每15-30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，待生命體征穩(wěn)定后改為每1-2小時監(jiān)測一次。密切觀察體溫變化，患者入院時高熱，給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷前額及腋窩），避免使用解熱鎮(zhèn)痛藥，以防加重腎上腺皮質(zhì)功能減退。2小時后患者體溫降至38.2℃，4小時后降至37.8℃，逐漸恢復正常。（2）意識狀態(tài)監(jiān)測：每30分鐘評估GCS評分一次，觀察患者意識清晰度、語言表達能力及肢體活動情況。入院后3小時，患者意識逐漸清醒，GCS評分升至14分，能準確回答家屬姓名及自身所處位置。（3）血糖監(jiān)測：每1小時監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整葡萄糖輸注速度，避免血糖波動過大。血糖穩(wěn)定在4.0-6.0mmol/L后，改為每2-4小時監(jiān)測一次。（4）電解質(zhì)監(jiān)測：入院后2小時、6小時、12小時、24小時各監(jiān)測一次血電解質(zhì)，重點關(guān)注血鈉、血鉀水平。患者入院時血鈉128mmol/L，經(jīng)補鈉治療后6小時升至132mmol/L，12小時升至135mmol/L，24小時維持在136mmol/L，恢復正常范圍。血鉀3.2mmol/L，給予口服氯化鉀緩釋片1gtid，6小時后復查血鉀升至3.6mmol/L，繼續(xù)維持口服補鉀。（5）激素水平監(jiān)測：入院后24小時、48小時、72小時復查皮質(zhì)醇、TSH、FT3、FT4水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整激素替代劑量。入院24小時皮質(zhì)醇升至8.5μg/dl，48小時升至12.3μg/dl，逐漸接近正常范圍。（6）出入量監(jiān)測：準確記錄24小時出入量，包括飲水量、靜脈輸液量、尿量、糞便量及嘔吐量（如有）?；颊呷朐汉蟪跗谀蛄考s30ml/h，隨著循環(huán)改善，尿量逐漸增加至50-60ml/h，24小時出入量基本平衡。（二）激素替代治療的護理1.糖皮質(zhì)激素替代護理：患者入院后初始給予氫化可的松琥珀酸鈉100mg快速靜滴，之后每6小時50mg靜滴，持續(xù)24小時。第2天根據(jù)皮質(zhì)醇水平調(diào)整為氫化可的松琥珀酸鈉50mg每8小時靜滴，第3天改為氫化可的松20mg口服tid（早8點10mg，下午4點5mg，晚上10點5mg），模擬生理分泌節(jié)律。護理過程中密切觀察患者有無糖皮質(zhì)激素不良反應，如煩躁、失眠、血糖升高、消化道不適等?；颊咴谑褂脷浠傻乃善陂g出現(xiàn)輕度煩躁，夜間睡眠欠佳，遵醫(yī)囑給予地西泮2.5mg睡前口服，癥狀改善。同時告知患者糖皮質(zhì)激素需長期服用，不可自行停藥或減量，以免誘發(fā)垂體危象。2.甲狀腺激素替代護理：因患者存在繼發(fā)性甲狀腺功能減退，在糖皮質(zhì)激素補充24小時后，開始給予左甲狀腺素鈉片25μgqd口服，避免單獨使用甲狀腺激素導致腎上腺危象。服藥時間固定在早餐前30分鐘，用適量溫水送服。每周復查甲狀腺功能，根據(jù)TSH、FT3、FT4水平調(diào)整劑量，第3周將劑量增至50μgqd，患者未出現(xiàn)心悸、手抖等甲狀腺功能亢進癥狀。（三）感染控制與呼吸道護理1.抗感染治療護理：根據(jù)患者胸部CT及血常規(guī)結(jié)果，考慮社區(qū)獲得性肺炎，遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時一次。嚴格按照醫(yī)囑時間給藥，保證藥物濃度維持在有效范圍。用藥前詢問患者過敏史，進行青霉素皮試（陰性），用藥過程中觀察有無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應。治療3天后患者體溫恢復正常，咳嗽、咳痰癥狀減輕，復查血常規(guī)白細胞計數(shù)降至9.2×10?/L，中性粒細胞百分比72.5%，繼續(xù)抗感染治療至7天，胸部CT復查示雙肺炎癥滲出影明顯吸收。2.呼吸道護理：患者入院時呼吸稍促，雙肺聞及濕啰音，給予鼻導管吸氧3L/min，維持血氧飽和度≥95%。鼓勵患者有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，促進痰液排出。對于痰液黏稠難以咳出者，給予氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日兩次。保持室內(nèi)空氣流通，溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%，減少呼吸道刺激。（四）對癥護理與并發(fā)癥預防1.低體溫護理（后續(xù)無此情況，改為高熱護理回顧）：患者入院時高熱，除物理降溫外，保持患者衣物干燥，避免受涼。密切觀察降溫效果，防止體溫驟降引發(fā)虛脫。降溫過程中注意保暖，尤其是四肢末梢，改善末梢循環(huán)。2.意識障礙護理：患者入院時處于嗜睡狀態(tài)，加強安全防護，床頭抬高30°，防止誤吸。使用床檔，避免墜床。保持呼吸道通暢，及時清除口腔分泌物，防止窒息。意識清醒后，向患者及家屬解釋意識障礙的原因，減輕其焦慮情緒。3.壓瘡預防：患者臥床期間，每2小時翻身一次，記錄翻身時間及體位。保持床鋪平整、干燥、清潔，避免潮濕刺激。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。評估患者皮膚狀況，重點關(guān)注骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突處，未出現(xiàn)皮膚紅腫、破損等壓瘡跡象。4.消化道護理：患者入院時腸鳴音減弱，給予清淡易消化飲食，少量多餐。避免辛辣、油膩、生冷食物，減輕胃腸道負擔。遵醫(yī)囑給予多潘立酮片10mg口服tid，促進胃腸蠕動。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀，患者未出現(xiàn)消化道不適，腸鳴音逐漸恢復至4-5次/分。（五）營養(yǎng)支持與飲食指導1.營養(yǎng)支持方案：患者入院初期因意識障礙及病情危重，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml鼻飼，每4小時一次，逐漸增加至1000ml/d。意識清醒后改為經(jīng)口進食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜及水果等，保證每日熱量攝入約1800-2000kcal。2.飲食指導：（1）限制鈉鹽攝入：患者低鈉血癥糾正后，每日鈉鹽攝入量控制在5-6g，避免高鹽飲食導致水鈉潴留。（2）補充碳水化合物：保證每日碳水化合物攝入，維持血糖穩(wěn)定，避免空腹時間過長。（3）避免刺激性食物：戒煙戒酒，避免咖啡、濃茶及辛辣食物，以防刺激胃腸道及影響激素代謝。（4）規(guī)律進食：每日三餐定時定量，避免暴飲暴食，養(yǎng)成良好的飲食習慣。（六）心理護理與健康宣教1.心理護理：患者病情危重，意識清醒后出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔心疾病預后及長期服藥的影響。護理人員主動與患者溝通交流，用通俗易懂的語言解釋疾病的發(fā)生發(fā)展過程、治療方案及預后情況，給予心理支持和安慰。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，耐心解答其疑問，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時與家屬溝通，爭取家屬的配合與支持，共同給予患者心理關(guān)懷。2.健康宣教：（1）疾病知識宣教：向患者及家屬講解垂體危象的常見誘因（如感染、停藥、應激等）、臨床表現(xiàn)（如意識障礙、低血糖、低體溫等），告知其出現(xiàn)異常情況時及時就醫(yī)。（2）藥物知識宣教：強調(diào)激素替代治療的重要性，告知患者氫化可的松、左甲狀腺素鈉片的用法、劑量、服藥時間及不良反應。指導患者不可自行停藥、減量或加量，如需調(diào)整劑量需遵醫(yī)囑。發(fā)放藥物服用ka，記錄藥物名稱、劑量及服藥時間，方便患者記憶。（3）自我護理宣教：指導患者注意保暖，避免受涼感冒；保持規(guī)律作息，避免過度勞累；合理飲食，均衡營養(yǎng)；定期復查激素水平（皮質(zhì)醇、甲狀腺功能等），一般出院后1周、1個月、3個月各復查一次，之后每3-6個月復查一次。（4）應急處理宣教：告知患者如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、意識模糊、心慌、出汗、乏力等癥狀時，立即臥床休息，飲用糖水或含糖飲料，及時撥打急救電hua或前往醫(yī)院就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.搶救及時果斷：患者入院后迅速建立靜脈通路，及時補充葡萄糖及糖皮質(zhì)激素，快速糾正低血糖和腎上腺皮質(zhì)功能減退，為病情穩(wěn)定奠定了基礎(chǔ)。在搶救過程中，護理人員分工明確，配合默契，各項操作熟練，縮短了搶救時間。2.病情監(jiān)測全面細致：密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、血糖、電解質(zhì)、激素水平等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整提供了準確依據(jù)。例如，通過每小時監(jiān)測血糖，及時調(diào)整葡萄糖輸注速度，避免了血糖波動過大。3.激素替代護理規(guī)范：嚴格按照激素替代治療原則，先補充糖皮質(zhì)激素，再補充甲狀腺激素，避免了單獨使用甲狀腺激素誘發(fā)腎上腺危象。同時，根據(jù)患者激素水平逐漸調(diào)整藥物劑量，實現(xiàn)了個體化護理。4.健康宣教針對性強：根據(jù)患者及家屬的認知水平，采用通俗易懂的語言進行健康宣教，重點強調(diào)激素服藥的重要性、垂體危象的誘因及應急處理措施，提高了患者及家屬的自我管理能力。（二）護理不足1.早期對患者低鈉血癥的糾正速度把控不夠精準：患者入院時血鈉128mmol/L，初期補鈉速度稍快，雖然6小時后血鈉升至132mmol/L，但存在誘發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥的風險。后續(xù)應嚴格按照補鈉原則，每24小時血鈉升高不超過8mmol/L，避免補鈉過快。2.對患者激素不良反應的觀察不夠細致：患者在使用氫化可的松期間出現(xiàn)輕度煩躁、失眠，初期未及時發(fā)現(xiàn)并干預，直至患者家屬告知后才采取措施。后續(xù)應加強對激素不良反應的觀察，尤其是精神癥狀、血糖、血壓等變化，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。3.健康宣教的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康宣教，但在激素替代治療的長期管理、飲食的具體量化等方面講解不夠深入。例如，未明確告知患者每日具體的蛋白質(zhì)、碳水化合物攝入量，患者及家屬對飲食調(diào)整的理解不夠透徹。（三）改進措施1.加強電解質(zhì)紊亂糾正的專業(yè)培訓：組織護理人員學習低鈉血癥