多發(fā)性肌炎肌酶升高個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，女性，48歲，農(nóng)民，因“進(jìn)行性四肢無(wú)力2月余，加重伴肌肉酸痛1周”于202X年X月X日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg之間，無(wú)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族中無(wú)類似疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，表現(xiàn)為爬樓梯時(shí)需借助扶手，行走100米后即感下肢酸脹乏力，未予重視及治療。1周前上述癥狀加重，雙上肢抬舉困難，無(wú)法獨(dú)立完成梳頭、穿衣動(dòng)作，同時(shí)伴雙側(cè)大腿、上臂肌肉酸痛，活動(dòng)后疼痛明顯加劇，休息30分鐘后可稍緩解，無(wú)發(fā)熱、皮疹、吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀。為明確診斷，患者遂至我院就診，門診查肌酸激酶（CK）2680U/L，以“肌酶升高原因待查”收入我科。（三）體格檢查入院時(shí)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，體重55kg，身高160cm，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。肌肉骨骼系統(tǒng)檢查：雙側(cè)三角肌、肱二頭肌、股四頭肌、腓腸肌壓痛（+），肌力分級(jí)：雙上肢肌力3級(jí)（可對(duì)抗重力做關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力），雙下肢肌力3+級(jí)（可對(duì)抗重力做關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，能對(duì)抗輕微阻力），肌張力正常，腱反射（肱二頭肌反射、膝反射、跟腱反射）對(duì)稱存在，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出，無(wú)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例36%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；生化全套：肌酸激酶（CK）2850U/L（參考值25-200U/L），乳酸脫氫酶（LDH）680U/L（參考值109-245U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（參考值0-24U/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）92U/L（參考值0-40U/L），血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血清白蛋白34g/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.8g/L；自身抗體：抗核抗體（ANA）陰性，抗Jo-1抗體陰性，抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陰性，類風(fēng)濕因子（RF）陰性。影像學(xué)與特殊檢查：肌電圖（202X年X月X日）：雙側(cè)三角肌、股四頭肌可見(jiàn)肌源性損害表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位（MUAP）時(shí)限縮短（平均6.2ms）、波幅降低（平均150μV），多相波比例增多（35%），無(wú)自發(fā)電位；肌肉活檢（右側(cè)股四頭肌，202X年X月X日）：光鏡下可見(jiàn)肌纖維變性、壞死，少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（以CD8+T細(xì)胞為主），肌漿網(wǎng)擴(kuò)張，符合多發(fā)性肌炎病理改變；胸部CT：雙肺未見(jiàn)明顯炎癥、纖維化改變，心影大小正常；心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理結(jié)果，最終診斷為：1.多發(fā)性肌炎；2.高血壓2級(jí)（中危）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）軀體活動(dòng)障礙與多發(fā)性肌炎導(dǎo)致肌肉炎癥、壞死，肌力下降（雙上肢3級(jí)，雙下肢3+級(jí)）有關(guān)?；颊吣壳盁o(wú)法獨(dú)立完成梳頭、穿衣等日?；顒?dòng)，行走距離受限，需依賴他人協(xié)助，活動(dòng)能力明顯下降，若長(zhǎng)期活動(dòng)受限可能導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)一步加重活動(dòng)障礙。（二）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與多發(fā)性肌炎潛在皮膚受累風(fēng)險(xiǎn)（疾病可伴隨皮疹）、活動(dòng)受限導(dǎo)致局部皮膚長(zhǎng)期受壓（如肩胛部、骶尾部、足跟）有關(guān)?；颊唠m目前無(wú)皮疹，但多發(fā)性肌炎患者約30%可出現(xiàn)皮膚損害（如眶周紅斑、Gottron征）；同時(shí)患者肌力下降，臥床及坐起時(shí)局部皮膚受壓時(shí)間延長(zhǎng)，若護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致皮膚紅腫、破損甚至壓瘡。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肌肉蛋白分解增加（CK顯著升高提示肌肉損傷）、活動(dòng)量減少導(dǎo)致食欲下降、疾病消耗增加有關(guān)。患者血清白蛋白34g/L（低于正常下限35g/L），入院時(shí)每日進(jìn)食量約為正常需求的70%，且肌肉損傷會(huì)導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)分解，若不及時(shí)干預(yù)，可能加重肌肉修復(fù)障礙，延緩肌力恢復(fù)，甚至引發(fā)低蛋白血癥。（四）焦慮與對(duì)疾病認(rèn)知不足（農(nóng)民身份，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)）、擔(dān)心病情預(yù)后（擔(dān)心肢體無(wú)力無(wú)法恢復(fù)影響農(nóng)耕及家庭生活）有關(guān)。通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，患者入院時(shí)SAS評(píng)分為58分（輕度焦慮），表現(xiàn)為頻繁詢問(wèn)“能不能治好”“以后還能不能干活”，夜間入睡時(shí)間延長(zhǎng)（平均需1-2小時(shí)入睡）。（五）知識(shí)缺乏與患者及家屬缺乏多發(fā)性肌炎的病因、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及藥物不良反應(yīng)觀察知識(shí)有關(guān)。入院時(shí)溝通發(fā)現(xiàn)，患者及家屬不知曉“肌酶升高”的意義，認(rèn)為“無(wú)力是勞累導(dǎo)致”，對(duì)長(zhǎng)期服用激素的必要性及不良反應(yīng)不了解，且不清楚如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，存在自行停藥、過(guò)度活動(dòng)或過(guò)度休息的風(fēng)險(xiǎn)。（六）潛在并發(fā)癥：呼吸肌受累、藥物不良反應(yīng)呼吸肌受累：多發(fā)性肌炎可累及呼吸?。ㄈ珉跫?、肋間?。瑢?dǎo)致呼吸困難、呼吸衰竭?；颊吣壳盁o(wú)呼吸異常，但需警惕疾病進(jìn)展引發(fā)呼吸肌肌力下降，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、胸悶氣促時(shí)，可能提示呼吸肌受累。藥物不良反應(yīng)：患者需長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素（潑尼松）及免疫抑制劑（甲氨蝶呤），可能出現(xiàn)高血糖、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍（激素相關(guān)），以及骨髓抑制、肝損傷（甲氨蝶呤相關(guān)）等不良反應(yīng)，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者能在協(xié)助下完成床上翻身、坐起，雙上肢可自主抬舉至胸前（距離約30cm），雙下肢可自主屈膝90°。中期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）：雙上肢肌力提升至3+級(jí)，可獨(dú)立完成梳頭、穿衣；雙下肢肌力提升至4級(jí)，可獨(dú)立床邊站立5-10分鐘，借助助行器行走20米。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力4+級(jí)，可獨(dú)立行走50米，能上下一層樓梯，日?；顒?dòng)（如洗漱、進(jìn)食）無(wú)需協(xié)助。（二）皮膚完整性保護(hù)目標(biāo)患者住院期間皮膚完整，無(wú)紅腫、破損、壓瘡，皮膚彈性良好，若出現(xiàn)皮疹，能及時(shí)干預(yù)并控制皮疹進(jìn)展，無(wú)皮疹破潰感染。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)糾正目標(biāo)短期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）：患者每日進(jìn)食量達(dá)到目標(biāo)量的90%以上，體重維持在55kg左右，血清白蛋白升至34.5g/L以上。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：體重增加0.5-1kg（達(dá)到55.5-56kg），血清白蛋白≥35g/L，CK水平較入院時(shí)下降50%以上（≤1425U/L），肌肉酸痛癥狀明顯緩解。（四）焦慮緩解目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，SAS評(píng)分降至52分以下，夜間入睡時(shí)間縮短至30-60分鐘。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：SAS評(píng)分≤50分（無(wú)焦慮），患者能以平和心態(tài)面對(duì)疾病，知曉康復(fù)是長(zhǎng)期過(guò)程，對(duì)治療及預(yù)后有信心。（五）知識(shí)掌握目標(biāo)出院前，患者及家屬能正確復(fù)述以下內(nèi)容：1.多發(fā)性肌炎的常見(jiàn)誘因（勞累、感染）及主要癥狀；2.所用藥物（潑尼松、甲氨蝶呤、硝苯地平）的用法用量及主要不良反應(yīng)；3.康復(fù)訓(xùn)練的具體方法、頻率及注意事項(xiàng)；4.需及時(shí)就醫(yī)的指征（如呼吸困難、肌力驟降），復(fù)述準(zhǔn)確率≥90%。（六）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)患者住院期間無(wú)呼吸肌受累表現(xiàn)（呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度≥95%）；無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)，血壓控制在＜140/90mmHg，空腹血糖＜7.0mmol/L，血常規(guī)、肝功能正常，無(wú)骨質(zhì)疏松相關(guān)癥狀（如骨痛）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理干預(yù)肌力評(píng)估與計(jì)劃制定：入院當(dāng)日聯(lián)合康復(fù)師進(jìn)行肌力、肌張力動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)肌力分級(jí)制定分階段康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，分為臥床期（1-3天）、恢復(fù)期（4-14天）、出院準(zhǔn)備期（15-21天），并每日記錄訓(xùn)練效果及患者耐受情況。臥床期護(hù)理（1-3天）：（1）體位護(hù)理：協(xié)助患者取舒適臥位，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉肌肉加重疼痛；使用軟枕支撐肢體，如膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕（厚度5cm）維持膝關(guān)節(jié)微屈位，防止關(guān)節(jié)過(guò)伸；雙足放置足托，避免足下垂。（2）被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)，包括肩關(guān)節(jié)外展（0°-90°）、內(nèi)收（0°-45°）、屈伸（0°-180°），肘關(guān)節(jié)屈伸（0°-135°），腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)（0°-180°），髖關(guān)節(jié)屈伸（0°-120°）、外展（0°-45°），膝關(guān)節(jié)屈伸（0°-135°），踝關(guān)節(jié)背伸（0°-20°）、跖屈（0°-45°）。每個(gè)動(dòng)作保持5-10秒，每次15-20分鐘，每日3次，訓(xùn)練后觀察患者肌肉酸痛情況，若VAS疼痛評(píng)分＞3分，給予局部冷敷（每次15分鐘）緩解。恢復(fù)期護(hù)理（4-14天）：（1）主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練：當(dāng)患者雙上肢肌力提升至3+級(jí)后，指導(dǎo)進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練：①握力球訓(xùn)練：選用5kg握力球，每次握捏10-15分鐘，每日3次，逐漸增加至10kg握力球；②上肢抬舉訓(xùn)練：從舉500g沙袋開(kāi)始，雙手交替抬舉至胸前（高度約30cm），每組10次，每日2次，逐漸增加沙袋重量至1kg；③直腿抬高訓(xùn)練：仰臥位，雙腿交替抬高（抬高角度30°-45°），每次保持5秒，每組10次，每日3組，訓(xùn)練后協(xié)助患者按摩大腿肌肉（5分鐘/側(cè)）。（2）站立與行走訓(xùn)練：患者雙下肢肌力達(dá)4級(jí)后，先協(xié)助床邊坐起（初始坐起時(shí)間5分鐘，逐漸延長(zhǎng)至15分鐘，每日3次），再指導(dǎo)床邊站立（提供扶手，初始站立5分鐘，每日2次，逐漸延長(zhǎng)至20分鐘）；待站立平穩(wěn)后，使用助行器行走，初始行走10米，每日2次，根據(jù)耐受情況逐漸增加至30-40米，行走時(shí)觀察患者有無(wú)步態(tài)不穩(wěn)、肌肉酸痛，若出現(xiàn)不適立即停止休息。出院準(zhǔn)備期護(hù)理（15-21天）：（1）日?；顒?dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者獨(dú)立完成洗漱、穿衣、進(jìn)食等日?；顒?dòng)，如穿衣時(shí)先穿無(wú)力側(cè)肢體，再穿有力側(cè)；梳頭時(shí)使用長(zhǎng)柄梳子，減少上肢抬舉幅度。（2）耐力訓(xùn)練：每日進(jìn)行1次行走訓(xùn)練，距離從40米增加至50米，速度控制在30米/分鐘，同時(shí)進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練（一層樓梯，扶手輔助），每次上下2次，每日1次，訓(xùn)練后監(jiān)測(cè)心率（控制在≤100次/分）。（二）皮膚完整性保護(hù)干預(yù)皮膚評(píng)估：每日早晚各1次評(píng)估皮膚情況，重點(diǎn)查看肩胛部、骶尾部、足跟等受壓部位，記錄皮膚顏色、溫度、有無(wú)紅腫、硬結(jié)，使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden量表）評(píng)分，患者入院時(shí)Braden評(píng)分為18分（低風(fēng)險(xiǎn)），每周復(fù)評(píng)1次。同時(shí)觀察有無(wú)皮疹，尤其是眶周、指節(jié)、頸前等部位，若出現(xiàn)皮疹記錄部位、形態(tài)、大小及有無(wú)瘙癢。皮膚清潔與保護(hù)：（1）清潔護(hù)理：指導(dǎo)患者用溫水（38-40℃）洗澡，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，洗澡時(shí)間控制在10分鐘內(nèi)，洗澡后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，涂抹溫和潤(rùn)膚露（如凡士林），保持皮膚濕潤(rùn)。（2）受壓部位護(hù)理：使用氣墊床（壓力調(diào)節(jié)至40mmHg），每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推動(dòng)作；受壓部位（如骶尾部）貼減壓貼（每3天更換1次），每日用溫水擦拭受壓部位后按摩（力度適中，每次3-5分鐘），促進(jìn)局部血液循環(huán)。（3）衣物與環(huán)境管理：患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦皮膚；病室溫度保持在22-24℃，濕度50%-60%，避免環(huán)境干燥導(dǎo)致皮膚瘙癢。皮疹護(hù)理（若出現(xiàn)）：住院第10天，患者雙側(cè)指節(jié)出現(xiàn)散在紅色丘疹（Gottron征），無(wú)瘙癢、滲液，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予生理鹽水濕敷（每次15分鐘，每日2次），指導(dǎo)患者避免搔抓皮疹，避免接觸洗滌劑、化學(xué)物品，做家務(wù)時(shí)戴棉質(zhì)手套，1周后皮疹逐漸消退。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)糾正干預(yù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與計(jì)劃制定：入院當(dāng)日采用主觀全面評(píng)定法（SGA）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)合血清白蛋白、體重等指標(biāo)，判斷為輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師計(jì)算每日所需熱量：按25-30kcal/（kg?d）計(jì)算，每日需1375-1650kcal；蛋白質(zhì)按1.2-1.5g/（kg?d）計(jì)算，每日需66-82.5g。制定飲食計(jì)劃：主食以軟米飯、面條、粥為主（每日250-300g），優(yōu)質(zhì)蛋白選擇雞蛋（1個(gè)/日）、牛奶（250ml/日）、雞胸肉（50g/日）、魚肉（75g/日）、豆腐（100g/日），蔬菜（300-500g/日，如菠菜、冬瓜），水果（200g/日，如蘋果、香蕉），多飲水（1500-2000ml/日）。飲食實(shí)施與調(diào)整：（1）食欲改善：患者入院初期因肌肉酸痛食欲差，每日進(jìn)食量?jī)H900kcal，遵醫(yī)囑給予多酶片（1片/次，每日3次，餐前服用），同時(shí)調(diào)整飲食口味，增加患者喜歡的玉米粥、蒸紅薯（每日各50g），減少油膩食物；進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位，避免進(jìn)食時(shí)不適。（2）進(jìn)食監(jiān)測(cè)：每日記錄患者進(jìn)食量，若進(jìn)食量低于目標(biāo)量的80%，及時(shí)與營(yíng)養(yǎng)師溝通調(diào)整飲食，如將肉類改為肉末粥、魚丸湯，提高進(jìn)食便利性。住院第10天，患者每日進(jìn)食量達(dá)1400kcal，接近目標(biāo)量。（3）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)體重1次，每2周復(fù)查血清白蛋白、CK。住院第14天，患者體重55.2kg，血清白蛋白35.1g/L，CK降至1560U/L，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。（四）焦慮緩解干預(yù)焦慮評(píng)估與溝通：入院當(dāng)日通過(guò)SAS量表評(píng)估患者焦慮程度（58分），與患者深入溝通，了解其焦慮源于“擔(dān)心無(wú)法恢復(fù)勞動(dòng)能力，影響家庭收入”。每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽(tīng)其顧慮，給予情感支持，如“你目前的肌力正在逐漸恢復(fù)，很多患者治療3個(gè)月后能正常生活，你要有信心”。疾病知識(shí)普及：用通俗易懂的語(yǔ)言講解多發(fā)性肌炎的治療方案，如“服用潑尼松是為了減輕肌肉炎癥，肌酶會(huì)慢慢下降，肌力也會(huì)逐漸恢復(fù)，等病情穩(wěn)定后會(huì)逐漸減量，不會(huì)一直吃大劑量”；展示肌電圖、肌肉活檢報(bào)告，解釋“目前肌肉損傷是可逆的，積極治療后恢復(fù)效果較好”。放松訓(xùn)練與心理支持：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，每次10分鐘，每日2次）、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開(kāi)始，依次放松各部位肌肉，每次15分鐘，每日1次）；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，告知家屬“患者需要情感支持，多和她聊家常，轉(zhuǎn)移對(duì)病情的注意力”。同時(shí)介紹同病房康復(fù)較好的患者與她交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。焦慮再評(píng)估：住院第7天，患者SAS評(píng)分降至51分；住院第14天，SAS評(píng)分47分，患者能主動(dòng)與護(hù)士討論康復(fù)計(jì)劃，夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘，焦慮情緒明顯緩解。（五）知識(shí)教育干預(yù)疾病知識(shí)教育：采用“口頭講解+圖文手冊(cè)”方式，向患者及家屬講解多發(fā)性肌炎的病因（與自身免疫相關(guān)，勞累、感染可誘發(fā)）、癥狀（肌肉無(wú)力、酸痛，嚴(yán)重時(shí)累及呼吸?。瑥?qiáng)調(diào)“及時(shí)治療可控制病情，避免延誤導(dǎo)致肌肉不可逆損傷”。藥物知識(shí)教育：詳細(xì)講解藥物用法及不良反應(yīng)：（1）潑尼松：初始劑量60mg，每日晨起頓服，每周減5mg，直至30mg后緩慢減量，不良反應(yīng)包括血糖升高、血壓升高、骨質(zhì)疏松，指導(dǎo)患者每日監(jiān)測(cè)血壓，每周測(cè)血糖，遵醫(yī)囑服用碳酸鈣D3片（600mg/日）、奧美拉唑（20mg/日，餐前），避免辛辣食物。（2）甲氨蝶呤：每周10mg，口服，每周1次，不良反應(yīng)包括白細(xì)胞減少、肝損傷，指導(dǎo)患者每周查血常規(guī)，每4周查肝功能，若出現(xiàn)乏力、發(fā)熱及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（3）硝苯地平緩釋片：20mg/次，每日2次，監(jiān)測(cè)血壓，若血壓＞140/90mmHg及時(shí)就醫(yī)?？祻?fù)與自我監(jiān)測(cè)教育：（1）康復(fù)訓(xùn)練：演示握力球、直腿抬高、行走訓(xùn)練的動(dòng)作要領(lǐng)，制作“康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)”，標(biāo)注“直腿抬高每組10次，每日3組；行走每日1次，每次50米”，指導(dǎo)患者及家屬記錄訓(xùn)練日志。（2）自我監(jiān)測(cè)：告知患者觀察肌力（能否完成穿衣、行走）、皮膚（有無(wú)皮疹）、全身癥狀（發(fā)熱、呼吸困難），出現(xiàn)以下情況及時(shí)就醫(yī)：①肌力驟降，無(wú)法行走；②呼吸困難、胸悶；③皮疹加重或破潰；④發(fā)熱＞38.5℃。知識(shí)掌握評(píng)估：出院前采用提問(wèn)方式評(píng)估，患者及家屬能正確復(fù)述藥物用法、不良反應(yīng)及就醫(yī)指征，準(zhǔn)確率達(dá)95%，僅對(duì)甲氨蝶呤復(fù)查時(shí)間記憶偏差，經(jīng)再次講解后掌握。（六）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)呼吸肌受累預(yù)防：（1）監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律，觀察有無(wú)胸悶、氣促，記錄血氧飽和度（維持在95%以上），住院期間患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度96%-98%。（2）呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)凹陷，每次10分鐘，每日2次）、有效咳嗽訓(xùn)練（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽排痰），增強(qiáng)呼吸肌力量。（3）呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日協(xié)助翻身拍背（從下往上，從外向內(nèi)，每次5分鐘，每日2次），促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。藥物不良反應(yīng)預(yù)防：（1）激素不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：每日測(cè)血壓（控制在130-140/80-90mmHg），每周測(cè)空腹血糖（入院期間血糖5.2-6.8mmol/L）；每月查骨密度，遵醫(yī)囑補(bǔ)鈣；觀察有無(wú)腹痛、黑便，患者未出現(xiàn)消化道不適。住院第15天，患者血壓升至145/90mmHg，遵醫(yī)囑將硝苯地平緩釋片增至30mg/次，每日2次，3天后血壓降至135/85mmHg。（2）甲氨蝶呤不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：每周查血常規(guī)，患者白細(xì)胞維持在4.0-6.5×10?/L；每4周查肝功能，ALT、AST正常，無(wú)骨髓抑制及肝損傷。感染預(yù)防：保持病室清潔，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），限制探視人員；指導(dǎo)患者勤洗手、漱口（生理鹽水每日2次），避免去人群密集場(chǎng)所；觀察有無(wú)發(fā)熱、咳嗽，患者住院期間無(wú)感染征象。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院21天，出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)：1.肌力：雙上肢4級(jí)，雙下肢4+級(jí)，可獨(dú)立行走50米，上下一層樓梯，日?；顒?dòng)無(wú)需協(xié)助；2.皮膚：完整無(wú)破損，皮疹消退；3.營(yíng)養(yǎng)：體重55.6kg，血清白蛋白35.8g/L，CK降至1280U/L；4.心理：SAS評(píng)分45分，無(wú)焦慮；5.知識(shí)：患者及家屬掌握疾病及護(hù)理知識(shí)，復(fù)述準(zhǔn)確率95%；6.并發(fā)癥：無(wú)呼吸肌受累及藥物不良反應(yīng)，血壓、血糖控制良好。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)個(gè)性化護(hù)理：根據(jù)患者肌力分級(jí)制定分階段康復(fù)計(jì)劃，結(jié)合飲食偏好調(diào)整飲食，針對(duì)性強(qiáng)，患者肌力、營(yíng)養(yǎng)狀況改善明顯。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師制定計(jì)劃，康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練動(dòng)作，